麻醉學(xué)第七章第四節(jié)局部麻醉演示文稿

麻醉學(xué)第七章第四節(jié)局部麻醉演示文稿石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科現(xiàn)在是1頁\一共有81頁\編輯于星期日石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科（優(yōu)選）麻醉學(xué)第七章第四節(jié)局部麻醉現(xiàn)在是2頁\一共有81頁\編輯于星期日一、局麻藥的藥理（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類：

1.化學(xué)結(jié)構(gòu)：芳香族環(huán)、氨基團、中間鏈。中間鏈將二者連接起來。中間鏈分為酯鏈或酰胺鏈。

現(xiàn)在是3頁\一共有81頁\編輯于星期日局麻藥化學(xué)結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是4頁\一共有81頁\編輯于星期日2.分類：根據(jù)中間鏈的不同分為兩類：酯類：普魯卡因、丁卡因酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等現(xiàn)在是5頁\一共有81頁\編輯于星期日現(xiàn)在是6頁\一共有81頁\編輯于星期日

（二)理化性質(zhì)和麻醉性能：離解常數(shù)、脂溶性、蛋白結(jié)合率

1.離解常數(shù)(pKα)：局麻藥的水溶液→未解離的堿基+陽離子。離解常數(shù)影響：

a.起效時間：pKα越大，離子部分愈多，不易透過神經(jīng)鞘和膜。起效較慢。普魯卡因和丁卡因在神經(jīng)阻滯時起效較利多卡因慢。

b.彌散性能：pKα愈大，彌散性能愈差。普魯卡因的彌散性能較差，利多卡因最好。現(xiàn)在是7頁\一共有81頁\編輯于星期日2.脂溶性:脂溶性與局麻藥的麻醉性能與有關(guān)。脂溶性越高性能越強。布比卡因和丁卡因脂溶性高，利多卡因中等，普魯卡因最弱?，F(xiàn)在是8頁\一共有81頁\編輯于星期日

3.蛋白結(jié)合：局麻藥的血漿蛋白結(jié)合率與作用時間有密切關(guān)系。蛋白結(jié)合率越高作用時間越長。布比卡因95%

丁卡因76%

利多卡因64%

普魯卡因5.8%

故布比卡因作用時間最長，其次為丁卡因、利多卡因、普魯卡因，普魯卡因作用時間最短?，F(xiàn)在是9頁\一共有81頁\編輯于星期日性能弱時間短性能時間居中性能強時間長據(jù)理化性質(zhì)麻醉性能分為普魯卡因利多卡因丁卡因布比卡因現(xiàn)在是10頁\一共有81頁\編輯于星期日(三）吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除：1.吸收：受以下因素影響：

(1)藥物劑量：血藥峰值（Cmax）與一次注藥的劑量成正比。為了避免Cmax過高而引起藥物中毒，對每一種局麻藥都規(guī)定了一次用藥的限量。

(2）作用部位：與該處血供是否豐富有直接關(guān)系?，F(xiàn)在是11頁\一共有81頁\編輯于星期日(3)局麻藥的性能：普魯卡因、丁卡因使注射區(qū)域血管擴張，加速藥物的吸收。布比卡因使血管收縮。(4)血管收縮藥：一般局麻藥都有血管擴張作用，局麻藥藥液中加入少量腎上腺素，使血管收縮，可延緩藥液吸收，延長作用時間，并減少毒性反應(yīng)?，F(xiàn)在是12頁\一共有81頁\編輯于星期日2.分布：局麻藥吸收入血后，首先分布至肺，并有一部分被肺組織攝取，這對大量藥物意外進入血液起緩沖作用。隨后很快分布至血流灌注好的器官如心、腦、腎，然后以較慢速度再分布入灌流差的肌肉、脂肪、皮膚。3.生物轉(zhuǎn)化和清除：酰胺類局麻藥在肝中為微粒體酶系水解，肝功不全病員用量酌減。酯類局麻藥主要被血漿假性膽堿酯酶水解，普魯卡因水解很快，丁卡因水解速度約為普魯卡因的1/5?，F(xiàn)在是13頁\一共有81頁\編輯于星期日常用的局部麻醉藥比較普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因麻醉效能弱強中等強過敏較多較多罕見罕見用途浸潤麻醉、區(qū)域阻滯表麻、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉表麻、浸潤、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉作用時間0.75-1h2-3h1-2h5-6h一次極限量1000mg40-80mg100-400mg150mg現(xiàn)在是14頁\一共有81頁\編輯于星期日（四）局麻藥的不良反應(yīng)：1.毒性反應(yīng)：局麻藥吸收入血液后，當濃度超過一定閾值，發(fā)生的中毒反應(yīng)。（單位時間內(nèi)進入血液循環(huán)的藥量，超過機體所能耐受的極限所出現(xiàn)的反應(yīng)）其程度和血藥濃度有直接關(guān)系，嚴重者可致死?，F(xiàn)在是15頁\一共有81頁\編輯于星期日（1）原因a.一次用量超過病人的耐量：b.藥物誤入血管內(nèi)：c.注射部位血管豐富，未酌情減量，或局麻藥未加腎上腺素：d.病人體質(zhì)衰弱等原因而耐受力低下：現(xiàn)在是16頁\一共有81頁\編輯于星期日（2）臨床表現(xiàn)a.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：輕度反應(yīng)時：嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、驚恐不安和定向障礙等癥狀。中重度反應(yīng)：神志消失，面部和四肢肢端肌震顫。發(fā)生抽搐和驚厥，可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡?，F(xiàn)在是17頁\一共有81頁\編輯于星期日b.心血管系統(tǒng)：早期：血壓上升、心率加快。是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的表現(xiàn)。晚期：心率減慢、血壓下降。心肌和周圍血管平滑肌的直接抑制作用，使心肌收縮力下降。當血藥濃度極高時，周圍血管廣泛擴張，房室傳導(dǎo)阻滯，心率緩慢而心跳停止。

因中樞神經(jīng)毒性而出現(xiàn)的驚厥也可造成缺氧和二氧化碳蓄積，加重對心血管系統(tǒng)的抑制。現(xiàn)在是18頁\一共有81頁\編輯于星期日（3）預(yù)防預(yù)防：

a.不超量用藥

b.注藥前回吸

c.根據(jù)病人狀況和部位決定藥量

d.加腎上腺素

e.麻醉前用藥：安定或巴比妥類藥現(xiàn)在是19頁\一共有81頁\編輯于星期日a.停止用藥：b.吸氧：c.輕度毒性反應(yīng)：安定5-10mgd.發(fā)生抽搐：硫噴妥鈉1-2mg/kge.抽搐不止：琥珀膽1mg/kg，氣管插管，人工呼吸f.低血壓：麻黃堿；心率慢：阿托品g.心跳停止：應(yīng)立即進行心肺腦復(fù)蘇

（4）治療

現(xiàn)在是20頁\一共有81頁\編輯于星期日2.局麻藥過敏反應(yīng)

兩類局麻藥中，以酯類局麻藥發(fā)生過敏的機會較多，酰胺類極罕見。（1）臨床表現(xiàn)：過敏反應(yīng)為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，使用少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹并伴有瘙癢、咽喉水腫、支氣管痙攣等，可危及生命。現(xiàn)在是21頁\一共有81頁\編輯于星期日（2）預(yù)防：用藥前一般采用皮內(nèi)敏感試驗，但有假陽性、假陰性，不可靠。過敏試驗現(xiàn)已不作為常規(guī)！最重要是嚴密觀察病人現(xiàn)在是22頁\一共有81頁\編輯于星期日

（3）治療：腎上腺素：

吸氧：腎上腺糖皮質(zhì)激素：抗組胺藥物：低血壓：麻黃堿支氣管痙攣：氨茶堿現(xiàn)在是23頁\一共有81頁\編輯于星期日

（五）常用局麻藥1、普魯卡因(procaine):

§麻醉效能弱、作用時間短、毒性低?！爝m合用于局部浸潤麻醉：常用濃度為0.5％，成人一次限量lg?！煺衬ご┩噶Σ?，不用作表面麻醉和椎管內(nèi)麻醉。現(xiàn)在是24頁\一共有81頁\編輯于星期日2、丁卡因(tetracaine)

§麻醉效能強、作用時間長、毒性大?！毂砻媛樽恚赫衬ご┩噶?。常用濃度為

1％-2％，滴眼的濃度為0.5％-1％。一次限量40mg?！焐窠?jīng)阻滯：現(xiàn)已少用。80mg。現(xiàn)在是25頁\一共有81頁\編輯于星期日

3、利多卡因(lidocaine)

§麻醉效能和作用時間中等?！炜捎糜诟鞣N局部麻醉方法?！斐扇艘淮蜗蘖浚?/p>

表面麻醉100mg。

局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯400mg?，F(xiàn)在是26頁\一共有81頁\編輯于星期日4、布比卡因(bupivacaine)

§麻醉效能強、作用時間長、毒性較大。§多用于神經(jīng)阻滯，較少用于局部浸潤?！煅獫{蛋白結(jié)合率高，透過胎盤的量少，較適用于產(chǎn)科麻醉?！斐Ｓ糜诜置滏?zhèn)痛：濃度為0.125％?！斐扇艘淮蜗蘖浚?50mg。

現(xiàn)在是27頁\一共有81頁\編輯于星期日5、羅哌卡因(ropivacanie)§新型強效和長效局麻藥，毒性較低?！焐窠?jīng)和心血管系統(tǒng)毒性低?！斓蜐舛葧r運動、感覺分離。§成人一次限量（150）-200mg?，F(xiàn)在是28頁\一共有81頁\編輯于星期日局部方法表面麻醉局部浸潤區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯二、局麻方法現(xiàn)在是29頁\一共有81頁\編輯于星期日

（一）表面麻醉定義：將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉作用。適應(yīng)癥：眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查。常用藥：1%-2%丁卡因、2%-4%的利多卡因。滴眼用0.5-1%丁卡因?，F(xiàn)在是30頁\一共有81頁\編輯于星期日表面麻醉的噴霧裝置現(xiàn)在是31頁\一共有81頁\編輯于星期日眼部表面麻醉現(xiàn)在是32頁\一共有81頁\編輯于星期日口腔粘膜用涂抹法現(xiàn)在是33頁\一共有81頁\編輯于星期日和利多卡因現(xiàn)在是34頁\一共有81頁\編輯于星期日

（二）局部浸潤麻醉定義：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而取得麻醉作用。基本方法：先在手術(shù)切口線一端進針，注藥形成桔皮樣隆起（皮丘），在第一個皮丘的邊緣再進針注藥，在切口線上形成皮丘帶。要點：減少疼痛(一點穿刺)、藥物張力、逐層浸潤逐層切開。常用藥物：0.5%普魯卡因，0.25-0.5%利多卡因。

現(xiàn)在是35頁\一共有81頁\編輯于星期日局部浸潤麻醉現(xiàn)在是36頁\一共有81頁\編輯于星期日(三）區(qū)域阻滯定義：在手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，阻滯進入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，產(chǎn)生麻醉作用。適用：腫塊切除，特別是乳房良性腫瘤的切除術(shù)以及頭皮手術(shù)。優(yōu)點：可避免穿刺腫瘤組織。常用藥物：同局部浸潤麻醉。

現(xiàn)在是37頁\一共有81頁\編輯于星期日

（四）神經(jīng)阻滯定義：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。常用的神經(jīng)阻滯：肋間神經(jīng)、眶下、坐骨、指（趾）神經(jīng)干阻滯。

頸叢、臂叢神經(jīng)阻滯。

現(xiàn)在是38頁\一共有81頁\編輯于星期日

1.頸叢神經(jīng)阻滯解剖：頸叢神經(jīng)由C1-4脊神經(jīng)組成。構(gòu)成深叢和淺叢。支配頸部的肌肉和皮膚。

C4支配頸部的皮膚區(qū)域和T2支配的區(qū)域相鄰。

C1-4脊神經(jīng)自椎間孔出來后，經(jīng)過椎動脈后面到達橫突尖端、過橫突尖端后分支形成一系列的環(huán)，構(gòu)成頸叢神經(jīng)?，F(xiàn)在是39頁\一共有81頁\編輯于星期日由C1-C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運動神經(jīng)為主，C2-C4神經(jīng)后根均為感覺神經(jīng)纖維淺支由胸鎖乳突肌后緣中點穿出后形成四個分支：枕小N耳大N頸橫N鎖骨上N頸深支多分布于頸前及頸側(cè)方的深層組織中頸叢解剖現(xiàn)在是40頁\一共有81頁\編輯于星期日頸叢的組成

現(xiàn)在是41頁\一共有81頁\編輯于星期日

(1)深叢阻滯法：在胸鎖乳突肌和頸外靜脈交叉點附近觸到C4橫突注射局部麻醉藥。

現(xiàn)在是42頁\一共有81頁\編輯于星期日現(xiàn)在是43頁\一共有81頁\編輯于星期日(2)淺叢阻滯法：沿胸鎖乳突肌中點后緣向頭側(cè)尾側(cè)注射局部麻醉藥。現(xiàn)在是44頁\一共有81頁\編輯于星期日現(xiàn)在是45頁\一共有81頁\編輯于星期日頸叢神經(jīng)阻滯法（定位）現(xiàn)在是46頁\一共有81頁\編輯于星期日頸叢阻滯的適應(yīng)癥：頸部外科手術(shù)：甲狀腺手術(shù)氣管切開頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸叢阻滯的并發(fā)癥：膈神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹霍納綜合征高位硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)在是47頁\一共有81頁\編輯于星期日

2.臂叢神經(jīng)阻滯解剖：C5-C8和T1脊神經(jīng)前支組成。這些神經(jīng)自椎間孔穿出后，經(jīng)過前、中斜角肌之間的肌間溝，在肌間溝中相互合并組成臂叢神經(jīng)，然后在鎖骨上方第一肋間橫過而經(jīng)入腋窩。在腋窩內(nèi)已形成主要終末神經(jīng)，即正中、橈、尺和肌皮神經(jīng)。現(xiàn)在是48頁\一共有81頁\編輯于星期日臂叢神經(jīng)分布（支配）區(qū)域現(xiàn)在是49頁\一共有81頁\編輯于星期日臂叢神經(jīng)現(xiàn)在是50頁\一共有81頁\編輯于星期日現(xiàn)在是51頁\一共有81頁\編輯于星期日肌溝法臂叢阻滯體表定位現(xiàn)在是52頁\一共有81頁\編輯于星期日臂叢神經(jīng)阻滯現(xiàn)在是53頁\一共有81頁\編輯于星期日臂叢神經(jīng)阻滯方法肌間溝阻滯法腋路阻滯法鎖骨上阻滯法現(xiàn)在是54頁\一共有81頁\編輯于星期日

體位：去枕仰臥頭偏側(cè)

定位：前斜角肌

中斜角肌

凹陷為肌間溝

(1)肌間溝阻滯法現(xiàn)在是55頁\一共有81頁\編輯于星期日現(xiàn)在是56頁\一共有81頁\編輯于星期日操作方法（常用）皮膚常規(guī)消毒3-4cm的22G穿刺針垂直刺入皮膚，略向腳側(cè)推進，成功后回抽。麻醉藥：成人—次注入局麻藥液20～25m1?，F(xiàn)在是57頁\一共有81頁\編輯于星期日成功的標志出現(xiàn)異感觸到橫突神經(jīng)刺激器尋找落空感或突破感

現(xiàn)在是58頁\一共有81頁\編輯于星期日(2)鎖骨上阻滯法（少用）現(xiàn)在是59頁\一共有81頁\編輯于星期日現(xiàn)在是60頁\一共有81頁\編輯于星期日

體表標志為鎖骨中點上方1～1.5

穿刺點。操作現(xiàn)在是61頁\一共有81頁\編輯于星期日

內(nèi)、后、下推進進針1～2cm后可刺中第一肋骨表面，尋找異感或用神經(jīng)刺激器方法尋找臂叢神經(jīng)，當出現(xiàn)異感后固定針頭?；爻楹笞⑷刖致樗?0ml。操作現(xiàn)在是62頁\一共有81頁\編輯于星期日

鎖骨上臂從神經(jīng)穿刺操作現(xiàn)在是63頁\一共有81頁\編輯于星期日

呈“舉手禮”狀取動脈搏動最高點為穿刺點（3）腋路臂叢阻滯（常用）現(xiàn)在是64頁\一共有81頁\編輯于星期日

腋路臂叢阻滯體表定位現(xiàn)在是65頁\一共有81頁\編輯于星期日現(xiàn)在是66頁\一共有81頁\編輯于星期日現(xiàn)在是67頁\一共有81頁\編輯于星期日腋路臂叢阻滯現(xiàn)在是68頁\一共有81頁\編輯于星期日

22G穿刺針落空感表明針尖已刺入腋部血管神經(jīng)鞘松開針頭，針可隨動脈搏動而擺動，即可認為針已進入腋鞘內(nèi)此