重癥監(jiān)護室應用詳解演示文稿

重癥監(jiān)護室應用詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期日（優(yōu)選）重癥監(jiān)護室應用現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICUCRRT特點CRRT是連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式其特點：1、血流動力學穩(wěn)定2、溶質(zhì)清除率高3、清除炎性介質(zhì)4、提供充分的營養(yǎng)支持現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICUCRRT不足與血液透析（IHD）相比：1、需要連續(xù)抗凝；2、間斷性治療會降低療效；3、濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；4、采用乳酸鹽替換液對肝功能衰竭患者不利；5、能清除分子量小或蛋白結合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應用指南；6、費用較高；7、可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等

現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期日CRRT原理

1.彌散2.對流3.吸附岳陽醫(yī)院ICU現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICU彌散溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICU對流溶質(zhì)隨水流移動,“溶劑拖移”，與超濾連在一起現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期日血液透析hemodialysis（HD）

血液透析是利用彌散作用，將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動，達到動態(tài)平衡，使血液中的代謝產(chǎn)物通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)彌散到血液中，從而清除體內(nèi)的有害物質(zhì)（主要是中小分子物質(zhì)），補充體內(nèi)所需物質(zhì)的治療過程?，F(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期日現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期日血液濾過hemofiltration（HF）

血液濾過是模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對流方式清除水與溶質(zhì)，血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中大分子物質(zhì)通過膜被去除，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排除體內(nèi)廢物和過多水分的作用。現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期日BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期日血液透析濾過Hemodiafiltration（HDF）

為彌散清除（血液透析）和對流清除（血液濾過）二者的結合。濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注?，F(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期日Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICU連續(xù)性血液濾過連續(xù)性血液透析

連續(xù)性血液透析濾過緩慢連續(xù)性超濾

CA(V)VHCA(V)VHDCA(V)HDFA(V)SCUF清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)和液體清除液體對流主要彌散+少量對流彌散+對流對流CRRT常用模式及原理、目的分子量大小代表物質(zhì)清除機制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸彌散、對流中分子溶質(zhì)（MW500～5000）VitB12、萬古霉素對流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質(zhì)對流、吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白

對流現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICU吸附通過正負電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)?，F(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期日血液灌洗

血液直接接觸由半透膜包著的吸附物，使得有毒物質(zhì)被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素釋出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、離子及非離子交換樹脂等。它較血液透析更有效的清除脂溶性有毒物質(zhì)?，F(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期日血漿置換血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分后，棄血漿，再將細胞與等量的置換液一起返回患者體內(nèi)。現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICUCRRT血管通路的建立重癥患者CRRT的血液透析療程短得多，因此靜脈通路一般選擇中心靜脈置管而不是動靜脈瘺，可選股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈首選股靜脈置管，1、壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低2、導管相關性感染的發(fā)生率低3、穿刺方便、技術要求低4、可為ICU患者血流動力學監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICUCRRT置換液及透析液的配置原則1、無致熱原2、電解質(zhì)濃度應保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標作個體化調(diào)節(jié)3、HCO3-可自由通過濾器而丟失，故需補充。緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或枸櫞酸鹽4、置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICU置換液配制首選用碳酸氫鹽配方注意點：1、HCO3-易分解，隨時用隨時配2、鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結晶，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICU置換液配方A液：生理鹽水3000ml滅菌注射用水750ml5%葡萄糖250ml5%氯化鈣150ml或10%葡萄糖酸鈣30ml25%硫酸鎂3.2ml10%氯化鉀10mlB液：5%碳酸氫鈉250ml，靜脈注入現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICU前置換優(yōu)點：減少濾器凝血，濾器壽命較長缺點：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%置換液濾過液現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICU后置換優(yōu)點：無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點：易發(fā)生凝血，堵塞濾器現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICUCRRT抗凝全身抗凝無出血風險的重癥患者行CRRT時局部抗凝對高出血風險的患者，如存在活動性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時，應首先考慮無抗凝劑方法無相關技術和條件時現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICU抗凝劑——肝素全身抗凝方案：一般首次負荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h；或負荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注需每4～6h監(jiān)測APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICU抗凝劑——肝素局部抗凝肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白監(jiān)測APTT：體外：濾器后需>=60S體內(nèi)：動脈端肝素泵前：<=45S肝素/魚精蛋白調(diào)整速度±20%現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICU其他抗凝劑低分子量肝素：常用于全身抗凝。缺點：半衰期長，魚精蛋白不能充分中和，監(jiān)測手段較復雜枸櫞酸鈉：常用于局部抗凝時，需無鈣、無堿、低鈉置換液，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子,鈣濃度保持在0.25～0.4mmol/L。高出血風險患者CRRT可采用枸櫞酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度?，F(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICUCRRT參數(shù)設置面板現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICU參數(shù)設置血流速度：50-450ml/min，常用180ml/min置換液流量：0-10000ml/h，常用2000ml/h透析液流量：0-8000ml/h，常用2000ml/h脫水量或超濾量：根據(jù)患者水負荷調(diào)整，水負荷過重可加大脫水量；反之，脫水患者可減少脫水量，同時加大靜脈補液量。現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期日岳陽醫(yī)院ICU輸入壓：典型動脈壓力是-50至-150（-250至50）；濾器壓：100至250（-50至500）回輸壓：50至150（-50至350）現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期日跨膜壓（TMP）=（濾器壓+回輸壓）/2—廢液壓；跨膜壓--中空纖維膜兩側壓力差TMP應為0-300mmHg，400以上停止治療或更換配套濾器下降壓（△P）=濾器壓—回輸壓；△P應為0-150mmHg，200以上應考慮停止治療或更換配套△P已達到250mmHg并不能有效降低時，請不要把配套內(nèi)血液回輸病人，以免把凝血塊輸進病人體內(nèi)引起可能的血栓塞現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期日CRRT常見報警1.壓力報警 動脈壓靜脈壓其他壓力報警 TMP△P現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期日CRRT常見報警空氣報警血液中有微量氣泡血液中有氣泡重量報警 置換液袋已空等錯誤的重量變化現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期日動脈壓≤-350mmHg

原因 處理動脈管道夾住或扭結 手動解決問題，繼續(xù)動脈導管內(nèi)凝血 停機，沖洗配套導管在靜脈內(nèi)位置偏移 固定導管病人身體移動 恢復，尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈調(diào)整POD低血壓調(diào)整血流速、補充血容量動脈壓力呈極端負壓狀態(tài)現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期日靜脈壓≥350mmHg確認靜脈管道未夾住或扭結 靜脈導管內(nèi)凝血導管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動血液流速過快感受器失靈

靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期日TMP報警處理方法：減低置換液流速減低病人每小時脫水量增加血流速增加抗凝劑用量現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期日△P過高處理150~200mmHg 偏高200mmHg以上 考慮更換配套原因：管道夾住或扭結，傳感器失靈，漏氣處理方法：降低血流速（但仍>100ml/min）無有效降低,應在15min內(nèi)更換配套或停止治療現(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期日濾器阻塞判斷標準

濾器凝血TMP達到或超過450mmHg△P達到或超過+250mmHg現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期日空氣報警：AIRINBLOOD

原因：預沖不充分接口不緊密肝素泵單向閥