頑固性高血壓的介入治療進展課件

頑固性高血壓的介入治療進展

Developmentof

InterventionalTherapyforResistantHypertension頑固性高血壓的介入治療進展

DevelopmentofI頑固性高血壓

ResistantHypertension定義:

經過生活方式的改變，同時足量服用3種作用機制不同的降壓藥物(其中一種為利尿劑)仍無法控制血壓至達標水平(<140/90mmHg),或至少需要聯(lián)用4種降壓藥物才能將血壓控制至達標水平者,稱為頑固性高血壓(ResistantHypertension)

--AHA.hypertension,2008,51(6):1403-1419

未控制的高血壓并不等同于頑固性高血壓,未控制的高血壓可由于藥物依從性差和(或)治療方法不足造成,需仔細鑒別

頑固性高血壓

ResistantHypertension定流行病學:

流行情況仍不十分明朗,發(fā)病率約5%～30%

頑固性高血壓約占所有高血壓患者的20-30%,中國目前高血壓患者至少有2億人,其中約5000萬人為頑固性高血壓

--2007年中國心血管病報告

高齡和肥胖是頑固性高血壓的兩個高風險因素,隨著老齡化的發(fā)展及生活水平的提高,該病的發(fā)病率逐年增加頑固性高血壓

ResistantHypertension流行病學:頑固性高血壓

ResistantHyperten介入治療頑固性高血壓的發(fā)展基礎:1.藥物治療頑固性高血壓療效的局限性2.對交感神經系統(tǒng)(sympatheticnervesystem)過度激活在導致和維持高血壓過程中的重要作用的不斷認識3.介入技術及器材的更新發(fā)展頑固性高血壓

ResistantHypertension介入治療頑固性高血壓的發(fā)展基礎:頑固性高血壓

Resista

頑固性高血壓的介入治療

InterventionalTherapyforResistantHypertension一、經皮腎動脈神經去除術(RenalDenervationRDN)頑固性高血壓的介入治療

InterventionalT經皮腎動脈神經去除術

(RenalDenervationRDN)RDN的背景：腎交感神經系統(tǒng)(renalsympatheticnerves)腎交感傳出/傳入神經在高血壓發(fā)生過程中的作用

--hypertension2002;11:197-200--hypertension2004;43:169-175經皮腎動脈神經去除術

(RenalDenervationRDN的背景：早在上世紀40年代降壓藥物發(fā)展之前,人們已經開始嘗試應用外科切除交感神經方法治療高血壓,長期隨訪結果雖然證實降壓效果,然而過高的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率限制了其進一步的應用經皮腎動脈神經去除術

(RenalDenervationRDN)RDN的背景：經皮腎動脈神經去除術

(RenalDener腎交感神經的解剖學分布:使導管消融治療成為可能起源于T10-L2脊神經伴隨腎動脈走行,70%位于腎動脈外膜下1.5mm內腎傳入與傳出神經唯一伴隨走行的部位經皮腎動脈神經去除術

(RenalDenervationRDN)腎交感神經的解剖學分布:使導管消融治療成為可能經皮腎動脈神經SymplicityHTN-1研究

5個中心,45例患者2009年Krum等應用改進的電極導管經皮股動脈路徑對入選的45例高血壓患者行雙側腎動脈螺旋形多點消融，透過腎動脈內膜，對多數(shù)處于外膜的腎交感神經束實施消融，首次報道了經皮腎動脈交感神經消融治療頑固性高血壓的技術--KrumH,etal.Catheter-basedrenalsympatheticdenervationforresistanthypertension:amulticentersafetyandproofofprinciplecohortstudy.Lancet,2009,373(9671):1275-1281經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-1研究5個中心,45例患者經經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedr經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedr病理學觀察結果:如圖所示，對照組由明顯的內膜、中膜和外膜三層組成。45℃組內皮不完整，平滑肌細胞腫脹，走形較紊亂50℃組內皮嚴重破壞，平滑肌腫脹更為明顯，排列紊亂，外彈性膜扭曲、壓縮、斷裂，界限模糊經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)A：對照組B：45℃組C：50℃組病理學觀察結果:如圖所示，對照組由明顯的內膜、中膜和外膜三層經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-1研究有效性入選45例患者,平均年齡58歲,診室血壓177/101mmHg,平均使用5種降壓藥,經雙側腎動脈消融后1,6,9,12個月血壓下降水平--KrumH,etal.Catheter-basedrenalsympatheticdenervationforresistanthypertension:amulticentersafetyandproofofprinciplecohortstudy.Lancet,2009,373(9671):1275-1281經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedr經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-1

擴展研究有效性相同條件入選153例患者經雙側腎動脈消融后1,3,6,12,18,24個月血壓下降水平--Sievertetal.EuropeanSocietyofCardiology.2010經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedrSymplicityHTN-1研究安全性平均手術時間38分鐘,平均每側腎動脈消融4個靶點1例患者在手術中出現(xiàn)腎動脈夾層,發(fā)生在射頻能量到達前,未發(fā)生進一步病變,未見其他血管并發(fā)癥81例患者6個月時接受了腎動脈CTA,MRA,未見到腎動脈異常,1例術前即存在腎動脈狹窄的患者其病變亦未見明顯進展12個月時觀察腎小球率過濾較術前未見明顯下降:-2.9mL/min/1.73m2(n.s.)未出現(xiàn)體位性低血壓未出現(xiàn)電解質紊亂經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)--Sievertetal.EuropeanSocietyofCardiology.2010SymplicityHTN-1研究安全性經導管腎神經射頻SymplicityHTN-2

研究

前瞻性、隨機、安慰對照的多中心臨床試驗,24個中心入選106例收縮壓>160mmHg的高血壓患者腎神經消融治療組（n=52），對照組（n=54）入選患者平均服用5種降壓藥物，平均收縮壓為178mmHg，平均舒張壓為98mmHg經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)--SymplicityHTN-2Investigators.Lancet.2010;376:1903-1909SymplicityHTN-2研究經導管腎神經射頻消SymplicityHTN-2

研究結果治療后1,3,6個月血壓降低水平經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)--SymplicityHTN-2Investigators.Lancet.2010;376:1903-1909SymplicityHTN-2研究結果經導管腎神經射頻SymplicityHTN-3

2011年目前規(guī)模最大的腎去神經治療頑固性高血壓試驗美國90個中心入選530例受試者對照組僅接受腎動脈造影檢查；治療組使用Symplicity系統(tǒng)去腎神經治療入選標準：年齡18-80歲,平均收縮壓≥160mmHg；經過標準降壓藥物治療，使用最大耐受劑量的3種及以上的降壓藥(其中1種為利尿劑)；觀察時間:3年一級終點:6個月的診室收縮壓的變化二級終點:6個月的24小時平均收縮壓的變化一級安全性終點:主要不良事件,包括1個月全因死亡率、終末期腎病（(eGFR<15mL/min/1.73m2或需要腎臟替代治療）、操作并發(fā)癥、因高血壓危象住院治療等的發(fā)生，以及6個月新發(fā)腎動脈狹窄（狹窄>70%）經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-32011年經導管腎神經射其他經導管腎去交感神經治療方法牛蛙導管（BullfrogMicro-infusionCatheter）其他經導管腎去交感神經治療方法牛蛙導管（BullfrogM其他經導管腎去交感神經治療方法牛蛙導管（BullfrogMicro-infusionCatheter）通過保護性球囊將一根直徑只有130μm的微型注射針送入腎動脈內，到達指定位置后，擴張球囊，將微型針經血管腔刺入外膜，注射藥物毀損外膜的腎交感神經其他經導管腎去交感神經治療方法牛蛙導管（BullfrogM

頑固性高血壓的介入治療

InterventionalTherapyforResistantHypertension二、壓力反射治療(BaroreflexActivationTherapy，BAT)頑固性高血壓的介入治療

InterventionalT壓力反射治療BaroreflexActivationTherapy頑固性高血壓的介入治療進展課件壓力反射治療BaroreflexActivationTherapyRheos高血壓治療系統(tǒng)由一個與起搏器類似的脈沖發(fā)生器、兩根電極導線和一個體外程控裝置組成將脈沖發(fā)生器埋藏于鎖骨下方皮下組織，使兩根電極頂端環(huán)繞頸動脈竇，電極片縫合固定在頸動脈竇外膜Rheos高血壓治療系統(tǒng)RheosPivotal試驗美國50個高血壓診療中心開展的隨機雙盲平行試驗對象：265例高血壓患者（收縮壓≥160mmHg），平均應用3種降壓藥物研究方法：研究中全體患者植入治療裝置后，分為立即刺激治療的A組和延緩刺激治療的B組，植入術后6月評價Rheos系統(tǒng)的有效性和安全性，隨后所有患者均接受Rheos治療，并進入長期隨訪試驗結果：隨訪第6月，患者的血壓達標率（收縮壓≤140mmHg），A組vsB組：42%vs24%（P=0.005）壓力反射治療BaroreflexActivationTherapy--BisognanoJD.JournalofCardiacFailure2008;14:s48RheosPivotal試驗壓力反射治療BaroreflexActivationTherapyBAT治療對心臟結構的影響--BisognanoJD.JournalofCardiacFailure2008;14:s48BAT治療對心臟結構的影響介入治療技術為藥物效果不理想的頑固性高血壓治療提供了新的視野和思路,Symplicity系列研究及RheosPivotal試驗的結果總體上鼓舞人心降壓治療的最終目的是降低高血壓帶來的心血管疾病的高發(fā)病率及死亡率,而目前的試驗尚沒有關于心血管事件硬重點的研究結果,以及介入技術長期療效的觀察結果,對此尚須尋求更多的循證醫(yī)學證據(jù)高血壓的病理生理學機制復雜,要警惕“抑制一種因素對所有患者都有效的過分單純觀念”

頑固性高血壓的介入治療展望介入治療技術為藥物效果不理想的頑固性高血壓治療提供了新的視野謝謝Thanks謝謝頑固性高血壓的介入治療進展

Developmentof

InterventionalTherapyforResistantHypertension頑固性高血壓的介入治療進展

DevelopmentofI頑固性高血壓

ResistantHypertension定義:

經過生活方式的改變，同時足量服用3種作用機制不同的降壓藥物(其中一種為利尿劑)仍無法控制血壓至達標水平(<140/90mmHg),或至少需要聯(lián)用4種降壓藥物才能將血壓控制至達標水平者,稱為頑固性高血壓(ResistantHypertension)

--AHA.hypertension,2008,51(6):1403-1419

未控制的高血壓并不等同于頑固性高血壓,未控制的高血壓可由于藥物依從性差和(或)治療方法不足造成,需仔細鑒別

頑固性高血壓

ResistantHypertension定流行病學:

流行情況仍不十分明朗,發(fā)病率約5%～30%

頑固性高血壓約占所有高血壓患者的20-30%,中國目前高血壓患者至少有2億人,其中約5000萬人為頑固性高血壓

--2007年中國心血管病報告

高齡和肥胖是頑固性高血壓的兩個高風險因素,隨著老齡化的發(fā)展及生活水平的提高,該病的發(fā)病率逐年增加頑固性高血壓

ResistantHypertension流行病學:頑固性高血壓

ResistantHyperten介入治療頑固性高血壓的發(fā)展基礎:1.藥物治療頑固性高血壓療效的局限性2.對交感神經系統(tǒng)(sympatheticnervesystem)過度激活在導致和維持高血壓過程中的重要作用的不斷認識3.介入技術及器材的更新發(fā)展頑固性高血壓

ResistantHypertension介入治療頑固性高血壓的發(fā)展基礎:頑固性高血壓

Resista

頑固性高血壓的介入治療

InterventionalTherapyforResistantHypertension一、經皮腎動脈神經去除術(RenalDenervationRDN)頑固性高血壓的介入治療

InterventionalT經皮腎動脈神經去除術

(RenalDenervationRDN)RDN的背景：腎交感神經系統(tǒng)(renalsympatheticnerves)腎交感傳出/傳入神經在高血壓發(fā)生過程中的作用

--hypertension2002;11:197-200--hypertension2004;43:169-175經皮腎動脈神經去除術

(RenalDenervationRDN的背景：早在上世紀40年代降壓藥物發(fā)展之前,人們已經開始嘗試應用外科切除交感神經方法治療高血壓,長期隨訪結果雖然證實降壓效果,然而過高的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率限制了其進一步的應用經皮腎動脈神經去除術

(RenalDenervationRDN)RDN的背景：經皮腎動脈神經去除術

(RenalDener腎交感神經的解剖學分布:使導管消融治療成為可能起源于T10-L2脊神經伴隨腎動脈走行,70%位于腎動脈外膜下1.5mm內腎傳入與傳出神經唯一伴隨走行的部位經皮腎動脈神經去除術

(RenalDenervationRDN)腎交感神經的解剖學分布:使導管消融治療成為可能經皮腎動脈神經SymplicityHTN-1研究

5個中心,45例患者2009年Krum等應用改進的電極導管經皮股動脈路徑對入選的45例高血壓患者行雙側腎動脈螺旋形多點消融，透過腎動脈內膜，對多數(shù)處于外膜的腎交感神經束實施消融，首次報道了經皮腎動脈交感神經消融治療頑固性高血壓的技術--KrumH,etal.Catheter-basedrenalsympatheticdenervationforresistanthypertension:amulticentersafetyandproofofprinciplecohortstudy.Lancet,2009,373(9671):1275-1281經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-1研究5個中心,45例患者經經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedr經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedr病理學觀察結果:如圖所示，對照組由明顯的內膜、中膜和外膜三層組成。45℃組內皮不完整，平滑肌細胞腫脹，走形較紊亂50℃組內皮嚴重破壞，平滑肌腫脹更為明顯，排列紊亂，外彈性膜扭曲、壓縮、斷裂，界限模糊經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)A：對照組B：45℃組C：50℃組病理學觀察結果:如圖所示，對照組由明顯的內膜、中膜和外膜三層經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-1研究有效性入選45例患者,平均年齡58歲,診室血壓177/101mmHg,平均使用5種降壓藥,經雙側腎動脈消融后1,6,9,12個月血壓下降水平--KrumH,etal.Catheter-basedrenalsympatheticdenervationforresistanthypertension:amulticentersafetyandproofofprinciplecohortstudy.Lancet,2009,373(9671):1275-1281經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedr經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-1

擴展研究有效性相同條件入選153例患者經雙側腎動脈消融后1,3,6,12,18,24個月血壓下降水平--Sievertetal.EuropeanSocietyofCardiology.2010經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedrSymplicityHTN-1研究安全性平均手術時間38分鐘,平均每側腎動脈消融4個靶點1例患者在手術中出現(xiàn)腎動脈夾層,發(fā)生在射頻能量到達前,未發(fā)生進一步病變,未見其他血管并發(fā)癥81例患者6個月時接受了腎動脈CTA,MRA,未見到腎動脈異常,1例術前即存在腎動脈狹窄的患者其病變亦未見明顯進展12個月時觀察腎小球率過濾較術前未見明顯下降:-2.9mL/min/1.73m2(n.s.)未出現(xiàn)體位性低血壓未出現(xiàn)電解質紊亂經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)--Sievertetal.EuropeanSocietyofCardiology.2010SymplicityHTN-1研究安全性經導管腎神經射頻SymplicityHTN-2

研究

前瞻性、隨機、安慰對照的多中心臨床試驗,24個中心入選106例收縮壓>160mmHg的高血壓患者腎神經消融治療組（n=52），對照組（n=54）入選患者平均服用5種降壓藥物，平均收縮壓為178mmHg，平均舒張壓為98mmHg經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)--SymplicityHTN-2Investigators.Lancet.2010;376:1903-1909SymplicityHTN-2研究經導管腎神經射頻消SymplicityHTN-2

研究結果治療后1,3,6個月血壓降低水平經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)--SymplicityHTN-2Investigators.Lancet.2010;376:1903-1909SymplicityHTN-2研究結果經導管腎神經射頻SymplicityHTN-3

2011年目前規(guī)模最大的腎去神經治療頑固性高血壓試驗美國90個中心入選530例受試者對照組僅接受腎動脈造影檢查；治療組使用Symplicity系統(tǒng)去腎神經治療入選標準：年齡18-80歲,平均收縮壓≥160mmHg；經過標準降壓藥物治療，使用最大耐受劑量的3種及以上的降壓藥(其中1種為利尿劑)；觀察時間:3年一級終點:6個月的診室收縮壓的變化二級終點:6個月的24小時平均收縮壓的變化一級安全性終點:主要不良事件,包括1個月全因死亡率、終末期腎?。?eGFR<15mL/min/1.73m2或需要腎臟替代治療）、操作并發(fā)癥、因高血壓危象住院治療等的發(fā)生，以及6個月新發(fā)腎動脈狹窄（狹窄>70%）經導管腎神經射頻消融術

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-32011年經導管腎神經射其他經導管腎去交感神經治療方法牛蛙導管（BullfrogMicro-infusionCatheter）其他經導管腎去交感神經治療方法牛蛙導管（BullfrogM其他經導管腎去交感神經治療方法牛蛙導管（BullfrogMicro-infusionCatheter）通過保護性球囊將一根直徑只有130μm的微型注射針送入腎動脈內，到達指定位置后，擴張球囊，將微型針經血管腔刺入外膜，注射藥物毀損外膜的腎交感神經其他經導管腎去交感神經治療方