糖尿病的胰島素治療課件

糖尿病胰島素治療胰島細(xì)胞的種類細(xì)胞種類(主要類型)約占胰島細(xì)胞總數(shù)的%分泌物A細(xì)胞()20%胰高血糖素B細(xì)胞()75%胰島素、C肽及胰島素原D細(xì)胞()3-5%生長(zhǎng)抑素及小量胃泌素F細(xì)胞(PP)<2%胰多肽胰島素的結(jié)構(gòu)SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰島素的發(fā)現(xiàn)，生產(chǎn)，改進(jìn)胰島素分離研究小組1921年夏天多倫多大學(xué)J.J.RMacleod生理學(xué)教授FrederickGrantBanting

外科醫(yī)生CharlesH.Best醫(yī)學(xué)院學(xué)生早期的實(shí)驗(yàn)結(jié)扎狗的胰腺導(dǎo)管并切除胰腺將新鮮的胰腺切成小片，放到盛有Ringer氏液的冷卻過(guò)的研缽中將混合物冷凍幾小時(shí)后，混合物被溶化，組織被小心的用沙子和研缽捶浸軟液體通過(guò)紙張被過(guò)濾出來(lái)過(guò)濾物為原始的胰腺提取物，用于注射1923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)歷史上第一位

接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲LeonardThompson藥用胰島素種類

動(dòng)物胰島素

豬胰島素 牛胰島素

人胰島素

半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素

預(yù)混人胰島素胰島素類似物速效胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物長(zhǎng)效胰島素類似物胰島素的來(lái)源和純化動(dòng)物胰島素：豬、牛人胰島素：人工合成兩種合成方式： 大腸桿菌 酵母菌（yeast)

人和動(dòng)物的差別： 結(jié)構(gòu) 純度 親水性不同物種胰島素氨基酸組成上的差別B30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸纈氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSSS胰島素按作用時(shí)間分類超短效速效胰島素類似物：Aspart,Lispro短效胰島素可溶性胰島素:Actrapid中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH長(zhǎng)效胰島素鋅懸濁液:PZI長(zhǎng)效胰島素類似物:Detemir，Glargin目前短效胰島素治療的問(wèn)題皮下注射起效時(shí)間慢作用時(shí)間長(zhǎng)早期餐后高血糖和隨后的下一餐前的低血糖危險(xiǎn)升高餐前30分鐘注射胰島素依從性差臨床需要起效更快的胰島素制劑

-速效胰島素類似物速效胰島素類似物目前藥用的胰島素均為含鋅的六聚體，吸收和代謝比單體胰島素慢胰島素B鏈第28位是容易聚合的關(guān)鍵部位(B28是脯氨酸)，使用基因重組技術(shù),將該位置氨基酸進(jìn)行替換替換后使其表現(xiàn)出單體胰島素的特性---與鋅離子的親和力較低,吸收快,代謝快，作用時(shí)間短胰島素類似物InsulinAspart的特性獨(dú)特的人胰島素類似物使用基因技術(shù)重組而成B28位的脯氨酸(Pro)被天門冬氨酸(Asp)所替代，減少六聚體聚合反應(yīng)比常規(guī)胰島素吸收更為迅速可以安全有效地應(yīng)用于CSII速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)可獲得較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，更好的降低HbA1c的效果低血糖發(fā)生較少更靈活的生活方式在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效

門冬胰島素吸收迅速，控制餐后高血糖諾和銳30精蛋白門冬胰島素結(jié)晶提供基礎(chǔ)胰島素水平

更接近生理性胰島素分泌模式生理性胰島素分泌模式門冬胰島素精蛋白結(jié)晶門冬胰島素諾和銳30目前中效人胰島素的不足以結(jié)晶態(tài)存在，注射前需要混勻皮下也是晶體狀態(tài)，溶解吸收不穩(wěn)定有明顯的作用高峰，易于造成夜間低血糖理想的基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充應(yīng)該是可溶性制劑，吸收穩(wěn)定，藥代動(dòng)力學(xué)曲線平緩無(wú)峰——長(zhǎng)效胰島素類似物長(zhǎng)效胰島素類似物

Detemir可與血液循環(huán)中的白蛋白結(jié)合,循環(huán)于血液中,并可與細(xì)胞胰島素受體結(jié)合,同時(shí)脫離白蛋白。上述Detemir-白蛋白復(fù)合物延長(zhǎng)了胰島素半衰期。臨床多用于睡前注射，控制基礎(chǔ)血糖，而不易引起低血糖胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無(wú)效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等胰島素給藥方法皮下注射肌肉注射靜脈輸注胰島素泵輸注其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）替代治療其他辦法3次胰島素注射方案：R-R-R＋NPH三餐前注射。優(yōu)點(diǎn)：比２次接近生理需求。缺點(diǎn)：晚餐前NPH量大時(shí)，半夜容易發(fā)生低血糖，量不足時(shí)容易使FBG增高。4次胰島素注射：R-R-R-NPH三餐前和睡前注射。常用的強(qiáng)化治療方法之一。優(yōu)點(diǎn)：劑量容易調(diào)整，使各段血糖得到滿意控制缺點(diǎn)：全天需要４次注射胰島素，順應(yīng)性降低；胰島素極度缺乏時(shí)一次NPH不能滿足全天的基礎(chǔ)量，需要另一次NPH。替代治療其他辦法3次胰島素注射方案：R-R-R＋NPH三餐前注射。優(yōu)點(diǎn)：比２次接近生理需求。缺點(diǎn)：晚餐前NPH量大時(shí)，半夜容易發(fā)生低血糖，量不足時(shí)容易使FBG增高。4次胰島素注射：R-R-R-NPH三餐前和睡前注射。常用的強(qiáng)化治療方法之一。優(yōu)點(diǎn)：劑量容易調(diào)整，使各段血糖得到滿意控制缺點(diǎn)：全天需要４次注射胰島素，順應(yīng)性降低；胰島素極度缺乏時(shí)一次NPH不能滿足全天的基礎(chǔ)量，需要另一次NPH。預(yù)混型人胰島素(諾和靈30R或諾和靈50R每日注射兩次替代治療諾和靈30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*注意經(jīng)常更換注射部位胰島素治療的不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)水腫（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過(guò)敏胰島素耐藥胰島素治療致低血糖的原因1型糖尿病病程長(zhǎng)，缺乏

拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)強(qiáng)化治療2型糖尿病腎功能異常高齡/喪失自理能力未按時(shí)就餐,藥物和過(guò)量運(yùn)動(dòng)近期體重下降酗酒(抑制拮抗激素反應(yīng))肝腎功能異常藥物作用(受體阻滯劑,ACEI)胰島素治療期間體重增加的30%是由于非脂肪組織體重指數(shù)(LeanBodyMass)增加所造成的胰島素治療引起的體重增加不是持續(xù)的，在開始的體重增加

后，就會(huì)進(jìn)入一個(gè)體重恒定期

胰島素治療引起的體重增加有可能反映了在胰島素治療開始

之前，代謝失衡期間的體重丟失得到了恢復(fù)

非肥胖患者中，胰島素治療期間的體重增加水平與血糖控制

改善程度之間存在著顯著的相關(guān)關(guān)系胰島素治療與體重改變注射部位的反應(yīng)動(dòng)物胰島素注射后的反應(yīng)胰島素注射筆的優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單,安全和有效對(duì)于某些類型的患者特別方便: -繁忙及不規(guī)律的生活方式 -手抖 -視力欠佳者 -需要多次注射 -頻繁旅行者規(guī)格齊全的“筆芯”,提供了使用的靈活性可一次注射較大劑量的胰島素為患者提供了舒服的注射方式筆樣設(shè)計(jì)幫助患者克服對(duì)注射器的恐懼劑量準(zhǔn)確,血糖控制良好,低血糖發(fā)生減少給藥系統(tǒng)的進(jìn)展筆型注射系統(tǒng)取代傳統(tǒng)注射器一次性胰島素注射筆，不必更換筆芯，使用更加方便更加方便、價(jià)格便宜的胰島素泵系統(tǒng)吸入式胰島素更簡(jiǎn)單的胰島素注射系統(tǒng)預(yù)填充型胰島素注射筆，將胰島素和注射筆合二為一,無(wú)需更換筆芯，更加易學(xué)易用。更安全的胰島素注射