下肢深靜脈血栓溶栓指南

下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期二

深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosiDVT)：是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的疾病，血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙。血栓脫落可引起肺栓塞（PE），DVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。DVT一直是臨床治療的難點，至今缺少系統(tǒng)、規(guī)范的治療方法。隨著血管腔內(nèi)微創(chuàng)技術的進步，近年來臨床上開展了許多基于微創(chuàng)技術之的新的綜合治療方法。主要有：導管介入直接溶栓、深靜脈機械性血栓清除術、球囊擴張和支架置入術及超聲血栓消融術等?，F(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期二病因：1、靜脈損傷2、血流緩慢3、高凝狀態(tài)（Virchow血流動力學理論）現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期二DVT危險因素

1、年齡6、醫(yī)源性因素

2、制動7、血管炎性疾病

3、創(chuàng)傷

8、慢性內(nèi)科疾病

4、惡性腫瘤9、原發(fā)性高凝狀態(tài)

5、外科手術10、既往有靜脈血栓病史

現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)和分型1、疼痛2、肢體腫脹3、淺靜脈擴張或曲張4、全身反應現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期二DVT分型（部位）

1、中央型2、周圍型3、混合型現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期二DVT臨床發(fā)病時間分期1、急性期：發(fā)病14天以內(nèi)2、亞急性期：發(fā)病15-28天3、慢性期：發(fā)病28天以后4、后遺癥期：指出現(xiàn)PTS癥狀現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期二按嚴重程度分型1、常見型DVT2、重癥DVT：①、股青腫：下肢深靜脈嚴重淤血②、股白腫：伴動脈持續(xù)痙攣現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期二檢查方法一、實驗室檢查：1、血漿D-二聚體測定：＞500μg／L（ELISA法）

2、凝血功能檢查：PT、INR、FIB、APTT、TT二、影像血檢查：1、超聲多普勒檢查2、下肢靜脈CTA3、下肢靜脈MRA4、放射性核素檢查5、下肢靜脈順行造影診斷標準：靜脈造影Phlebography

現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期二診斷標準及影像表現(xiàn)診斷標準：靜脈造影Phlebography1923年首次應用于人類，20世紀30年代得到普遍的應用并成為診斷靜脈疾病的金標準造影表現(xiàn)：1、閉塞或中斷2、充盈缺損3、再通4、側支循環(huán)形成現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期二DVT治療1、一般處理及內(nèi)科治療2、介入治療（考慮：安全性、時效性、綜合性、長期性）現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期二一、預防和內(nèi)科治療1、一般處理：臥床休息，抬高患肢30度，急性期過后起床活動時應穿彈力襪。2、抗凝治療:首先予以普通肝素或低分子肝素抗凝治療，一般用5-7天。肝素和華法林合用至少4-5天。當凝血酶原國際化比率INR2.0時停用肝素，繼續(xù)用華法林抗凝治療至少3個月，每日劑量根據(jù)INR調(diào)整，定期復查INR，維持在2-3之間。3、藥物溶栓：溶栓治療可減輕癥狀，但血栓很少能完全溶解，且出血風險大?，F(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期二二、介入治療一、經(jīng)導管溶栓治療1、適應癥：①急性期DVT；

②亞急性期DVT；③DVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。2、

禁忌證①3個月內(nèi)有腦出血和（或）手術史、1個月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和手術史；

②患肢伴有較嚴重感染；

③急性期髂－股靜脈或全下肢DVT，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術者；

④難治性高血壓（血壓＞180／110mmHg）；

⑤75歲以上患者慎重選擇?，F(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期二二、濾器置入術1、適應癥：①下肢急性DVT②抗凝治療仍有肺栓塞者③深靜脈血栓形成或肺栓塞抗凝治療失敗者④既往有PE病史或可能再發(fā)PE者⑤PE栓塞取栓術后⑥準備手術取栓，防止術中脫落⑦慢性肺動脈高壓伴高危因素者⑧股髂靜脈血栓大于5cm以上的漂移血栓者⑨嚴重心血管病或肺動脈床閉塞超過50%者現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期二三、機械性血栓清除術機械性血栓清除術包括使用大腔導管抽吸、及利用血栓消融裝置清除血栓。1適應證①急性期DVT；

②亞急性期髂股靜脈血栓。2禁忌證①慢性期DVT；

②后遺癥期DVT；現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期二三、PTA和支架置入術1、適應證①不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓（Cockett合征或May－Thurner綜合征）；②經(jīng)導管溶栓、血栓清除術后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；③股靜脈形態(tài)、血流正常時的股總靜脈重度狹窄；④慢性期短段股靜脈重度狹窄（推薦作單純性PTA）2、禁忌證①股靜脈長段狹窄、閉塞；②股靜脈機化再通不全；③髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者?，F(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期二一、經(jīng)導管溶栓治療1、溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為20萬～100萬u／d。保留導管通常不超過7d。2、

順行溶栓：①經(jīng)患側腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保留導管進行溶栓；②經(jīng)患側股靜脈穿刺插管至髂靜脈并保留導管進行溶栓。3、逆行溶栓：①經(jīng)健側股靜脈插管至患側髂股靜脈，保留導管進行溶栓。②經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側髂股靜脈，保留導管進行溶栓。4、經(jīng)動脈留管順行溶栓：①經(jīng)健側股動脈插管至患側髂股動脈內(nèi)，保留導管進行溶栓。②經(jīng)患側股動脈順行插管至同側股動脈遠端留管溶栓。5、推薦：對局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，行順行溶栓；對全下肢深靜脈急性栓形成，推薦行逆行溶栓或經(jīng)動脈留管順行溶栓?，F(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期二

操作方法(1)、穿刺部位。主要有患側腘靜脈、患側股靜脈、健側股靜脈、左或右側頸內(nèi)靜脈及足背靜脈以同側腘靜脈最為常用。單純髂靜脈栓也可經(jīng)同側股靜脈插管。因從頸內(nèi)靜脈或健側股靜脈途徑置管．常受到靜脈瓣膜的阻擋而影響導絲及導管的正常操作，且易致閉塞的股淺靜脈穿透及瓣膜損傷。靜脈穿刺置管成功后，將溶栓導管直接置入血栓閉塞的靜脈。腔內(nèi)，經(jīng)溶栓導管灌注溶栓藥物以使閉塞部位纖溶酶原被最大限度激活．從而達到直接溶栓的目的。(2)、溶栓導管。溶栓導管有兩種，一種是由端孔灌注的溶栓導管和溶栓導絲組成的5F同軸灌注系統(tǒng)；另一種是多側孔的溶栓導管。(3)、溶栓藥物。最常用的是鏈激酶、尿激酶和n—PA等，以尿激酶為最常用?，F(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期二現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期二現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期二二、機械性血栓清除術

1、經(jīng)導管抽吸：使用8～12F導管鞘和導引管，沿導絲插至血栓處，以50ml或30ml注射器反復抽吸。2、血栓消融器清除血栓：置入7～8F導管鞘，插入4～5F普通造影導管，注入對比劑了解血栓的位置和范圍后，用導絲配合導管穿過血栓。經(jīng)導管鞘將血栓消融器緩慢插入，在透視監(jiān)視下推進至近血栓處，啟動血栓消融器進行血栓清除?，F(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期二三、PTA及支架置入術

1、PTA：①對髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞，推薦從同側股靜脈穿刺入路。②對累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側腘靜脈穿刺入路。③髂靜脈成形術推薦使用直徑為10～12mm的球囊導管；股總靜脈和股靜脈成形術推薦使用直徑8～10mm的球囊導管。④推薦使用壓力泵充盈球囊，至球囊命名壓后維持1～3min。2支架植入術：①髂股靜脈支架置入術推薦在球囊血管成形術后進行。②髂總靜脈及髂外靜脈上段支架植入推薦使用直徑12～14mm的自膨式支架。③髂外靜脈下段及股總靜脈支架植入推薦使用10～12mm的自膨式支架?，F(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期二術后處理1、術后處理：1）在行介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術、PTA及支架置入術后，患肢宜水平位抬高30cm或20°，以利于患肢血液回流和腫脹的消退。2）

靜脈或動脈內(nèi)保留導管溶栓后2～3d，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導管本身帶有致熱源，也可能上述因素兼有。這種情況通常不需特殊處理，必要時可在嚴格消毒后更換導管。3）

注意檢查和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病，如某些惡性腫瘤、結締組織疾病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓癥等。4）

髂股靜脈支架置入后口服抗凝劑至少6個月，要求術后1、3、6、12個月時門診復診；6和12個月時造影或多普勒超聲復查支架通暢情況；以后每年復診1次。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，宜及時再次行支架內(nèi)介入治療?，F(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期二常見并發(fā)癥的防治1、出血和溶血2、

血管壁損傷

3、殘留血栓和血栓復發(fā)4、突發(fā)肺動脈栓塞（PE）5、PTA和支架置入術后血管阻塞和再狹窄現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期二DVT后期評估DVT的介入療效評價可在出院前和出院后6個月、1年、3年進行，根據(jù)體檢和造影復查結果可將療效分為4級。優(yōu)：患肢周徑、張力、活動度基本正常，與健側比較治療后周徑差≤1．0cm，造影示血流全部恢復或基本恢復，異常側支血管不顯示，對比劑無滯留，管壁光滑。良：患肢周徑、張力、活動度接近正常，周徑差1．0～1．5cm，造影示血流大部分恢復，有少量側支血管，對比劑無明顯滯留，管壁較光滑。中：患肢周徑、張力、活動度有較明顯改善，1．5cm＜周徑差1．5～2．0cm，造影示血流部分恢復，有較多側支血管，對比劑有輕度滯留，管壁欠光滑。差：患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，周徑差＞2．0cm，造影示血流無恢復，有大量側支血管，對比劑有明顯滯留，管壁不光滑?，F(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期二現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期二腔靜脈濾網(wǎng)植入術具體造影方法:①將導管開口處置于第三腰椎下緣或第四腰椎上緣水平,接高壓注射器,以總量20ml,10ml/秒速度注射造影劑,可清楚顯示腎靜脈匯入下腔靜脈端約0.5～1cm長度,再結合椎體,可明確定位腎靜脈下緣位置?，F(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期二

②也可將濾器導送器外鞘管開口端經(jīng)導絲直接送至第三腰椎下緣或第四腰椎上緣水平,而不必使用豬尾導管,然后接一5ml注射器(內(nèi)盡量多抽滿造影劑),盡全力﹑全速手推注射造影劑,在下腔靜脈之腎靜脈匯入處,可顯示一“竇樣”膨起,亦可初步判斷腎靜脈下緣位置。該方法省時﹑使用造影劑少﹑亦較經(jīng)濟,但有一定的判斷誤差,使用者須有解剖﹑影像經(jīng)驗?，F(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期二現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期二現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期二位置明確后,將腔靜脈濾器送至腎靜脈開口以下約1～1.5cm處并釋放。拔管后壓迫穿刺點約20分鐘左右,并用膠帶加壓包扎。

現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期二現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期二謝謝！現(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期二愛是什么？

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去。

“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風信子的山谷，去看那朵風信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能?！睈凼鞘裁?？

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去。

“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風信子的山谷，去看那朵風信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能?！爆F(xiàn)在是34頁\一共有36頁\編輯于星期二現(xiàn)在是35頁\一共有36頁\編輯于星期二

其實，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起?！?/p>

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會錯過一時，錯過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負最美的人生；不負