下肢深靜脈血栓形成的診治詳解演示文稿

下肢深靜脈血栓形成的診治詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期二（優(yōu)選）下肢深靜脈血栓形成的診治現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的病因及危險(xiǎn)因素DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療及預(yù)防現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期二病因（1）血流滯緩（2）血管壁損傷或異物置入（3）血液高凝狀態(tài)現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期二血流滯緩Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或重病臥床，長時(shí)間行走或長時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT?，F(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期二血管壁損傷生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成?，F(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期二血液高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致—見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的分型根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型：周圍型、中央型、混合型現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的分型周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓局限于小腿深靜脈叢，血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕。經(jīng)治療多數(shù)可消融或機(jī)化，也可自溶。少數(shù)未治療或治療不當(dāng)，可向大腿擴(kuò)展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動(dòng)脈栓塞，臨床上常被忽視。臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征陽性)及腓腸肌壓疼(Neuhof征陽性)?，F(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的分型中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。血栓局限于髂股靜脈，左側(cè)多見。表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，威脅病人生命?，F(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的分型混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時(shí)間不一致。可以由周圍型擴(kuò)展而來，也可以由中央型向下擴(kuò)展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別?，F(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的分型根據(jù)血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型：全股型局段型現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的分型全股型：病變累及整個(gè)下肢深靜脈主干，根據(jù)再通情況不同可分為如下幾型：

Ⅰ型：深靜脈主干完全閉塞

Ⅱ型：深靜脈主干部分再通

Ⅲ型：深靜脈主干完全再通現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期二下肢深靜脈主干完全閉塞現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期二經(jīng)腘靜脈插管造影見左髂股靜脈腔內(nèi)充滿血栓，側(cè)支建立，溶栓后充盈缺損大部消失現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的分型局段型：病變只局限于部分靜脈主干，如髂靜脈、髂-股靜脈、股靜脈、股-腘靜脈、腘靜脈、腓腸肌靜脈叢等?，F(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的臨床表現(xiàn)DVT病人相當(dāng)一部分并無癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)?，F(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的臨床表現(xiàn)疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。現(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的臨床表現(xiàn)腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。嚴(yán)重者，患肢皮膚顏色呈青紫，稱“股青腫”。當(dāng)合并感染時(shí)，刺激動(dòng)脈持續(xù)痙攣，可見全肢體的腫脹、皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴(kuò)張，稱為“疼痛性股白腫”?，F(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的臨床表現(xiàn)腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值。左、右側(cè)膝關(guān)節(jié)上、下15cm?，F(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的臨床表現(xiàn)淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張?，F(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期二右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的臨床表現(xiàn)全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0℃，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的診斷

根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對(duì)臨床可疑病例則需進(jìn)一步通過一些特殊檢查來明確診斷。常用的檢查手段有以下三種：多普勒超聲檢查

Ⅰ125纖維蛋白原攝入檢查靜脈造影現(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的診斷

多普勒超聲多普勒超聲：能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓，是一種簡便有效無創(chuàng)的檢查方法，對(duì)血栓的檢測(cè)有較高的敏感性和特異性，可在一定程度上代替靜脈造影檢查?，F(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的診斷

Ⅰ125纖維蛋白原攝入Ⅰ125纖維蛋白原攝入檢查：包含放射性核素Ⅰ125的人體纖維蛋白原被血栓組織攝入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通過對(duì)其進(jìn)行掃描從而形成放射顯影，以此判斷有無血栓形成。現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的診斷

靜脈造影靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，可使靜脈直接顯影，準(zhǔn)確的判斷有無血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型：閉塞或中斷充盈缺損再通現(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期二現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期二急性肢體缺血綜合征現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期二現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療溶栓治療介入放射治療手術(shù)現(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

溶栓治療溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，穿彈力襪或打彈力繃帶?，F(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

溶栓治療抗凝：通過抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對(duì)已經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用藥物為低分子肝素和雙香豆素類。一般先用低分子肝素，后改用雙香豆素類。雙香豆素類多選用華法林，成人劑量第1日5mg，第2日3.75mg，維持劑量為2.5mg，以凝血酶原時(shí)間保持在18-22s之間，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)應(yīng)控制在2.0～3.0為準(zhǔn)。抗凝療法維持1-2年，高凝者終生服用?，F(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

溶栓治療溶栓：通過激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通常20萬單位溶解于0.9%氯化鈉60ml中靜脈泵入，1次/12h，療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過1個(gè)月后療效明顯下降。現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

溶栓治療祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外還可口服氯吡格雷、腸溶阿司匹林等?，F(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

介入放射治療通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療

1991年Okarent報(bào)道第1例左髂股靜脈血栓行靜脈內(nèi)插管溶栓取得成功。

1994年Semba報(bào)道27條肢體經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管溶栓，有效率達(dá)92%。

1997年Bjarnason報(bào)道77例87條患肢經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈插管溶栓，取得了79%的技術(shù)成功率。

Semba指出，導(dǎo)管內(nèi)溶栓配合血管內(nèi)支架是目前治療急慢性髂股靜脈血栓性疾病的新趨勢(shì)?，F(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

介入放射治療入路：根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位、長度及病程長短的不同介入治療可選擇以下入路：同側(cè)腘靜脈對(duì)側(cè)股靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈對(duì)局限性股靜脈中上段畸形血栓經(jīng)腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓。對(duì)全下肢深靜脈血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓?，F(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

介入放射治療經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶或鏈激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過微量緩慢注入40-60萬單位/日，持續(xù)7-10天?？鼓齽?yīng)用低分子量肝素，4100單位泵入，1日2次，持續(xù)7-10天?，F(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

介入放射治療下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入?，F(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

介入放射治療下腔靜脈濾網(wǎng)置入的入路及注意事項(xiàng)：濾網(wǎng)置入前應(yīng)考慮合適的置入途徑，置入部位，率濾網(wǎng)類型及規(guī)格。單側(cè)下肢深靜脈選擇健側(cè)股靜脈入路雙側(cè)股靜脈均受累，選擇右側(cè)頸靜脈入路。下腔靜脈濾網(wǎng)置入前可先行下腔靜脈造影。濾網(wǎng)應(yīng)放置在腎靜脈開口以下，下腔靜脈有血栓時(shí)，濾網(wǎng)應(yīng)放置在血栓的上方?，F(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期二經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收現(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期二LP—VTF現(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期二GTFSNF現(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期二現(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

手術(shù)療法適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。注意事項(xiàng)：手術(shù)應(yīng)控制在10日內(nèi)，可用fogarty導(dǎo)管經(jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓，然后自足部開始向股總靜脈切開處按摩以排盡血栓，恢復(fù)血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術(shù)中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況?，F(xiàn)在是46頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的預(yù)防對(duì)長期臥床或有高凝狀態(tài)的患者小劑量服用抗凝劑。大手術(shù)病人術(shù)后皮下注射低分子量肝素。機(jī)械物理方法：(1)間歇性腿部充氣壓迫法(2)階梯壓差性彈力襪各種手術(shù)是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的主要原因，術(shù)后鼓勵(lì)患者抬高下肢和早期下床活動(dòng)，是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的可靠措施。手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底止血，術(shù)后常規(guī)使用止血藥物以預(yù)防術(shù)后出血的錯(cuò)誤觀念，可能促使血栓形成?，F(xiàn)在是47頁\一共有52頁\編輯于星期二一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除病人的恐懼與焦慮情緒。2.體位及行為護(hù)理：（1）體位：急性發(fā)病后10-14天內(nèi)絕對(duì)臥床休息，包括在床上大小便。抬高患肢高于心臟水平20-30厘米,膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟墊，并注意患肢的保暖。（2）急性期間不得劇烈活動(dòng)或按摩患肢，以免造成血栓脫落,如果脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈可引起肺栓塞，大塊肺栓塞可以致死。現(xiàn)在是48頁\一共有52頁\編輯于星期二一）術(shù)前護(hù)理3.病情觀察：（1）肺動(dòng)脈栓塞：肺動(dòng)脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%-40%，約11%在出現(xiàn)癥狀的1小時(shí)內(nèi)死亡。病人如果出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難及咳血等癥狀，立即給予平臥，避免作咳嗽及翻身活動(dòng)。報(bào)告醫(yī)生，并給以心電監(jiān)護(hù)，高濃度氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合治療。（2）測(cè)量肢體周徑：每日定時(shí)定位測(cè)量腫脹肢體周徑，觀察療效；并嚴(yán)密觀察肢體有無股青腫、股白腫出現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并行術(shù)前準(zhǔn)備。現(xiàn)在是49頁\一共有52頁\編輯于星期二護(hù)理4