血小板輸血的臨床應(yīng)用課件

血小板輸血的臨床應(yīng)用

內(nèi)容提要：

（一）血小板制品的種類

（二）血小板的保存與運(yùn)輸

（三）血小板輸注的適應(yīng)癥

（四）血小板輸注的劑量和方法

（五）血小板輸注的療效觀察50年代開始有少量血小板輸注的報(bào)道。

60年代末由于應(yīng)用無(wú)菌密封的塑料聯(lián)袋系統(tǒng)使分離血小板變得簡(jiǎn)便易行，血小板輸注逐漸增多起來(lái)。

70年代中期，血小板輸注在全世界廣泛風(fēng)行。瀘醫(yī)附院臨床血小板使用情況自2005年以來(lái)，臨床血小板的輸注呈逐年上升趨勢(shì)，而且用量逐年大幅增加，2007年比2006年增加70.5%，2006年比2005年上升77.7%。血小板輸注量及增幅見(jiàn)圖。148344942636050002500200520062007血小板使用量(u)年度血小板輸血一般是應(yīng)用于血液疾病及化、放療腫瘤病人的血小板減少，但是近年用于手術(shù)或手術(shù)后出血的病人呈上升趨勢(shì)，具體情況見(jiàn)表1?？苿e2005年2006年2007年人次數(shù)量人次數(shù)量人次數(shù)量大內(nèi)科62630858501931940(%)(42.4)(42.4)(44.3)(32.2)(53.6)(43.2)大外科2223030460691452(%)(15)(15.5)(15.6)(17.5)(19.1)(32.3)ICU121402941035390(%)(8.2)(9.4)(15.1)(15.6)(9.7)(8.7)婦產(chǎn)科31402041016180(%)(2.0)(9.4)(10.4)(15.6)(4.4)(4.0)腫瘤科131301515826290(%)(8.9)(8.7)(7.8)(6.0)(7.2)(6.5)傳染科1111015160562(%)(7.5)(7.4)(7.8)(6.1)(1.4)(1.4)兒科52387811130(%)(3.4)(1.6)(4.2)(3.0)(3.1)(2.9)其它科88010110550(%)(5.5)(5.4)(5.2)(4.2)(1.4)(1.1)小計(jì)146人1483(u)192人2636(u)360人4494(u)表1血小板輸注量（u）及科室分布的逐年情況

注：（%）為該科室所占當(dāng)年的比例(一)血小板制品的種類

1、濃縮血小板（手工法）

2、單采血小板（機(jī)采）

3、洗滌血小板

4、少白細(xì)胞的濃縮血小板

5、新鮮冰凍血小板

（二）血小板的保存與運(yùn)輸

1、溫度：保存血小板的溫度是22±2℃。

2、PH值：血小板保存的PH值是

6.5-7.2。

3、儲(chǔ)血容器：有利于氣體交換。4、振蕩：

5、濃縮血小板濃度：一般以1400×109/L為宜。

（三）血小板輸注的適應(yīng)癥

1、預(yù)防性血小板輸注≥70%。

2、治療性血小板輸注≤30%。

1、預(yù)防性血小板輸注

預(yù)防性血小板輸注應(yīng)用于有潛在性出血危險(xiǎn)的病人，通過(guò)輸注血小板使之提高到某一水平，防止出血，雖然血小板計(jì)數(shù)與出血兩者之間尚未有一個(gè)精確的臨界值，但對(duì)于血小板計(jì)數(shù)大于20×109/L，臨床上無(wú)任何出血表現(xiàn)，又無(wú)發(fā)熱和感染，不必預(yù)防性輸注血小板。有人對(duì)預(yù)防性輸注血小板確定了一個(gè)臨界值，即對(duì)病情穩(wěn)定的病人，預(yù)防性血小板輸注定為5×109/L；而對(duì)有輕度出血或發(fā)熱的病人，則臨界值定于10×109/L；對(duì)有凝血功能障礙或需進(jìn)行手術(shù)的病人，臨界值定于20×109/L。目前多數(shù)人認(rèn)為，對(duì)于血小板生成障礙引起慢性血小板減少疾?。ㄈ缏栽偕系K性貧血），預(yù)防性血小板輸注要從嚴(yán)掌握指征。雖然血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L，但無(wú)明顯出血者不輸；血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L，雖無(wú)出血，但有發(fā)熱和感染，或存在潛在出血部位（如眼底出血）要輸；血小板計(jì)數(shù)低于5×109/L，極易發(fā)生顱內(nèi)出血，必須緊急預(yù)防性輸注血小板。

血小板減少病人作腰穿、硬膜外麻醉、經(jīng)皮膚導(dǎo)管植入、經(jīng)支氣管活檢，剖腹手術(shù)或類似手術(shù)，血小板要提升到至少50×109/L。但骨髓穿刺例外，因骨髓穿刺后能夠壓迫止血，所以血小板數(shù)再低都能耐受手術(shù)，不必預(yù)防性血小板輸注。預(yù)防性血小板輸注雖可顯著降低出血的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，發(fā)揮其有益作用，但同時(shí)也可能帶來(lái)一些不良反應(yīng)，主要是同種免疫和輸血傳播疾病，因此，預(yù)防性血小板輸注須權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握輸血指征。2、治療性血小板輸注

（1）血小板生成減少

（2）血小板功能異常

（3）血小板稀釋性減少

（4）體外循環(huán)

（5）感染和DIC

（1）血小板生成減少

這是血小板輸注的主要適應(yīng)癥。這種情況常見(jiàn)于惡性血液?。ㄈ绨籽?、淋巴瘤）、再生障礙性貧血、惡性腫瘤大劑量化療和放療后骨髓抑制和衰竭、造血干細(xì)胞移植等

。血小板輸注的原則是：

①血小板數(shù)在50×109/L以上時(shí)常無(wú)出血，不必輸血小板；

②血小板計(jì)數(shù)在20-50×109/L時(shí)，自發(fā)性出血也少見(jiàn)，但在外傷或手術(shù)時(shí)往往有明顯出血，此時(shí)要及時(shí)輸血小板；

③血小板數(shù)低于20×109/L時(shí)，常有自發(fā)性出血，如出血嚴(yán)重應(yīng)盡快輸注血小板；

④血小板計(jì)數(shù)雖然低于20×109/L，但在慢性骨髓衰竭的病人（如慢性再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥等）不一定有出血，無(wú)嚴(yán)重出血可不必輸注血小板，只有在合并感染或發(fā)熱時(shí)才適當(dāng)輸注血小板。

血小板功能異常導(dǎo)致的出血表現(xiàn)為，血小板計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)，但出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊退縮不良、血小板粘附、聚集功能降低。此類病人輸注血小板有效。

（3）血小板稀釋性減少

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輸血容量達(dá)1、2、3個(gè)血容量時(shí)，自體血剩余量分別為37%、15%、和5%。輸血量達(dá)血容量的1.5-2倍時(shí)，血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L并有臨床微血管出血癥狀，應(yīng)輸注濃縮血小板。

我要輸血小板?。?）體外循環(huán)

體外循環(huán)如果輸血量大，血小板被稀釋而且血液通過(guò)體外循環(huán)機(jī)時(shí)血小板功能受損。如病人血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L，且有傷口滲血不止應(yīng)及時(shí)輸注血小板。

（5）感染和DIC

在嚴(yán)重感染病人，特別是革蘭氏陰性細(xì)菌感染者，即使不伴有DIC，血小板降低仍是常見(jiàn)的并發(fā)癥。血小板降低至極低水平并引起出血，則需要輸注濃縮血小板，且起始劑量應(yīng)大。

對(duì)DIC病人，首先應(yīng)作病因處理，若是血小板降低引起出血，則在解決病因的前提下，輸注血小板效果良好。DIC病理過(guò)程停止與否均可輸注血小板，但DIC病理過(guò)程未停止時(shí)，應(yīng)在抗凝基礎(chǔ)上輸注血小板。輸注血小板后要經(jīng)常測(cè)定血小板計(jì)數(shù)，以確保預(yù)期效果。

（6）特發(fā)性血小板減少紫癜（ITP）

不輕易輸注血小板。有下列情況可輸：

①血小板數(shù)20×109/L以下，伴有無(wú)法控制的出血危及生命者；②用脾切除治療本病的術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者。

（四）血小板輸注的禁忌癥

1、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）

2、輸血后紫癜(PTP)

（五）血小板輸注的劑量和方法

機(jī)采血小板成人要輸一袋或一個(gè)治療量（2.5×1011/袋）。兒童輸注機(jī)采血小板，可分成2-4袋，分次輸注。有感染、脾大或DIC時(shí)，血小板輸注劑量要適當(dāng)加大，2-3d輸注一次，直到出血停止。

血小板輸注方法：

血小板輸注時(shí)要用孔徑170μm標(biāo)準(zhǔn)輸血器以病人可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達(dá)到止血水平。血小板輸血要盡可能ABO血型Rh血型同型輸注，緊急情況下可ABO血型不相容或不同型的血小板輸注，照樣有止血效果。

（六）血小板輸注的療效觀察

治療性血小板輸注與預(yù)防性血小板輸注評(píng)價(jià)方法有所不同，但均需要進(jìn)行臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)方面的比較。目前國(guó)際上通常采用血小板輸注的校正計(jì)數(shù)增加值(Correctedcountincrement,CCI)作為患者輸注血小板后療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

輸注后不同時(shí)間血小板計(jì)數(shù)有顯著變化，故至少應(yīng)檢測(cè)輸注后1h和24h血小板計(jì)數(shù)情況。一般輸注1h后CCI＞7.5×109/L，24h＞4.5×109/L為輸注有效，否則無(wú)效。

（七）血小板輸注無(wú)效

1、血小板輸注無(wú)效的定義

血小板輸注無(wú)效是指受血者在給予合適劑量的血小板輸注后,輸入的血小板在體內(nèi)存活期很短,血小板輸注的相關(guān)校正計(jì)數(shù)增長(zhǎng)值(CCI)很差的病理狀態(tài)。

據(jù)報(bào)道，在多次輸血的慢性血小板減少患者中，30%-70%出現(xiàn)血小板輸注無(wú)效。血小板輸注無(wú)效發(fā)生率與疾病的類型也有關(guān)，例如白血病患者無(wú)效性發(fā)生率要低于再生障礙性貧血的患者。

2、血小板輸注無(wú)效的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)

（1）病史和臨床表現(xiàn)

病人有多次輸血史{包括輸全血和各種成分血，（HLA抗原）}和/或存在某些非免疫性血小板消耗的臨床情況，如感染、發(fā)熱、DIC、脾腫大?；颊咻斎氤Ｒ?guī)治療劑量的濃縮血小板后，臨床出血癥狀與體征無(wú)改善。

（2）校正血小板增高指數(shù)（CCI）

如果患者在連續(xù)二次輸注隨機(jī)血小板后，沒(méi)有達(dá)到合適的CCI值，即輸注1hCCI＜7.5×109/L或24hCCI＜4.5×109/L，該患者可以被認(rèn)為處于血小板輸注無(wú)效性狀態(tài)。

3、血小板輸注無(wú)效產(chǎn)生的原因

（1）血小板的質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致的血小板輸注無(wú)效性

（2）非免疫學(xué)的原因?qū)е卵“遢斪o(wú)效性

（3）免疫學(xué)的原因?qū)е卵“遢斪o(wú)效性

同種免疫抗體導(dǎo)致的血小板輸注無(wú)效應(yīng)當(dāng)引起特別重視

同種異型免疫反應(yīng)的預(yù)防

預(yù)防血小板輸