真菌治療指南和藥敏介紹課件

抗真菌治療指南介紹和抗真菌體外藥敏試驗(yàn)

抗真菌治療指南介紹目錄

指南的起源、定義和制定方法循證醫(yī)學(xué)的定義循證醫(yī)學(xué)證據(jù)—IDSA(美國感染性疾病協(xié)會(huì)

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臨床指南推薦分級(jí)系統(tǒng)抗真菌治療主要權(quán)威指南介紹

IDSA曲霉病治療指南

IDSA念珠菌病指南

IDSA隱球菌病治療指南指南的定義Field和Lohr1990年的定義“指南是為輔助醫(yī)務(wù)工作者和患者就一種臨床問題作出恰當(dāng)決定而根據(jù)目前能夠得到的最好證據(jù)做出的系統(tǒng)性闡述。”

在指南的發(fā)展過程中,引入了“循證證據(jù)”這一概念即對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧,在對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行謹(jǐn)慎和正確的分析后,為臨床提供治療建議。

指南的意義遵從不斷更新的臨床指南,醫(yī)生在臨床實(shí)踐中可以做到:1)提高醫(yī)療水平;2)提供標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療照顧,減少臨床決策中的變異性;3)及時(shí)將最好的研究證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐;4)有助于發(fā)現(xiàn)目前臨床診治手段中的不足和需要改進(jìn)之處;5)減少醫(yī)療中的浪費(fèi);6)及時(shí)終止效果甚微或甚至有害的診治方法。指南的制定方法全過程指南制定方法:收集證據(jù)并對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)寫出技術(shù)報(bào)告或綜述,在此基礎(chǔ)上提出各種建議,即常見到的對(duì)證據(jù)和推薦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)定級(jí)的指南。

次生指南制定方法:主要參考既往制定過的循證指南,綜合考慮這些指南的證據(jù)基礎(chǔ)和最新發(fā)表的試驗(yàn)數(shù)據(jù),然后經(jīng)眾多的專家討論形成建議。指南的人群適用性指南可分為國際性指南、地區(qū)指南和國家指南。國際性指南的目的通常是作為國家或地區(qū)指南的模板,為準(zhǔn)備制定本國或本地區(qū)指南的醫(yī)療工作者提供信息,并可作為其資料來源之一。在沒有能力制定本國和本地區(qū)指南的國家和地區(qū),國際性的指南也可以作為指導(dǎo)該國或該地區(qū)醫(yī)療實(shí)踐的指導(dǎo)性文件。

各個(gè)國家和地區(qū)可根據(jù)本國國情,制定針對(duì)性和實(shí)用性更強(qiáng)的指南評(píng)價(jià)一個(gè)國家或地區(qū)指南時(shí)，也需要考慮該指南的制定是否代表該地區(qū)的實(shí)際情況，是否遵循指南制定的科學(xué)方法和原則，是否有科學(xué)性，實(shí)用性，代表性和公正性什么是循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine）：即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。就是以現(xiàn)有最好的臨床研究結(jié)果為依據(jù)，制定診斷和治療方案。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流IDSAguidelinesfortreatmentofcandidiasis循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基于經(jīng)驗(yàn)和直覺強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)知識(shí)依賴教科書和專家意見非系統(tǒng)的信息來源循證醫(yī)學(xué)根據(jù)科學(xué)研究依據(jù)隨機(jī)臨床試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)臨床證據(jù)系統(tǒng)分析文獻(xiàn)2008IDSA曲霉病指南

IDSA:InfectiousDiseasesSocietyofAmerica

美國感染疾病學(xué)會(huì)

IDSA新曲霉病指南公布IDSA（美國感染疾病學(xué)會(huì)）于2008年1月公布2008年版的曲霉病實(shí)用治療指南，總結(jié)微生物學(xué)、流行病學(xué)、診斷根據(jù)循證醫(yī)學(xué)對(duì)不同的曲霉病推薦治療藥物引入多種新抗真菌藥物推薦伏立康唑作為治療侵襲性肺曲霉病及其它多種侵襲性曲霉病的首選用藥

曲霉病的診斷(1)歐洲和美國的真菌病研究組織（EORTC-IFICC&NIAID/MSG）將侵襲性真菌病的診斷分為三級(jí)：確診、臨床診斷、擬診BenDePauw,etal.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:1813–21曲霉病的診斷(2)診斷方法細(xì)胞/病理學(xué)檢查/標(biāo)本培養(yǎng)：血培養(yǎng)陽性率低可經(jīng)支氣管肺泡灌洗術(shù)，經(jīng)皮細(xì)針穿刺肺活檢或可視胸腔鏡活檢；直接鏡檢和/或曲霉菌屬培養(yǎng)，見特征性角狀、有隔膜的分枝菌絲可以診斷-------但假陰性高，陰性結(jié)果不能排除曲霉病的診斷CT檢查：暈輪征和新月征可早期提示侵襲性肺曲霉?。ǖ渌址秆艿慕z狀真菌感染也可表現(xiàn)為“暈輪”）。GM（半乳甘露聚糖）：是有用的非培養(yǎng)性診斷標(biāo)志物?？梢圆檠?、腦脊液和支氣管肺泡灌洗液。連續(xù)性治療監(jiān)測(cè)尚處研究中。(1→3)β-D-葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)），可以監(jiān)測(cè)念珠菌和曲霉菌感染。對(duì)曲霉并非特異，注意排除假陽性。PCR：擴(kuò)增曲霉菌特異性真菌基因，有前景，但未標(biāo)準(zhǔn)化抗真菌藥敏試驗(yàn)，目前尚無針對(duì)絲狀真菌的抗真菌藥物藥敏折點(diǎn)。--結(jié)合血清GM抗原測(cè)定和早期CT檢查肺浸潤(rùn)有助于提高診斷并開始早期治療--結(jié)合非培養(yǎng)診斷方法(如：PCR和GM，GM和(1→3)β-D-葡聚糖檢測(cè))是提高整體診斷價(jià)值的很重要的方向伏立康唑在指南中的地位IDSA指南推薦伏立康唑作為治療侵襲性肺曲霉病的唯一的初始治療藥物，伏立康唑也是大部分侵襲性曲霉病的一線推薦治療：侵襲性竇曲霉病、氣管支氣管曲霉病、CNS曲霉病、慢性壞死性肺曲霉病、曲霉性骨髓炎和膿毒關(guān)節(jié)炎、皮膚曲霉病、曲霉性腹膜炎和曲霉性心內(nèi)膜炎、心包炎和心肌炎，經(jīng)驗(yàn)性和搶先性抗真菌治療、慢性空洞性肺曲霉病，伏立康唑也被推薦為以下疾病的替代治療：過敏性支氣管肺曲霉病、曲霉球（首選治療為不治療或外科切除）侵襲性肺曲霉病的治療治療的時(shí)機(jī)和初始藥物選擇治療的時(shí)機(jī)：在高度懷疑侵襲性曲霉的患者病，在進(jìn)行診斷評(píng)估的同時(shí)，應(yīng)盡早開始抗真菌治療（AI）；初始抗真菌治療藥物選擇：絕大多數(shù)侵襲性曲霉病的患者首選伏立康唑（6mg/kgq12hIV第一天，繼之4mg/kgq12hIV；口服200mgq12h）治療（AI）；口服治療的最大劑量可以根據(jù)4mg/kg的劑量換算成合適劑量的整片藥片(B-111)；嚴(yán)重病人推薦使用靜脈劑型(A-III)；L-AMB（兩性霉素B脂質(zhì)體）可作為部分病人的替代選擇(AI）；土曲霉引起的感染必須由伏立康唑作為初始治療而不能選用兩性霉素B(A-II)。已有伊曲康唑難治性煙曲霉的報(bào)道。其它曲霉菌種也可能對(duì)AMB耐藥。

補(bǔ)救性真菌藥物的選擇可以選擇的藥物包括兩性霉素B脂質(zhì)劑型(A-II)，泊沙康唑（B-II），伊曲康唑（B-II），卡泊芬凈（B-II），或米卡芬凈（B-II）；由于缺少有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，初始治療時(shí)不常規(guī)推薦聯(lián)合治療(B-II)。但是在補(bǔ)救性治療中，可以在現(xiàn)有治療基礎(chǔ)上加其他的抗真菌藥物，也可以選用初始治療方案中未用過的藥物聯(lián)合治療(B-III)；伏立康唑無效或不耐受，兩性霉素B可作為替代治療。

治療監(jiān)測(cè)和合并治療癥狀、體征、放射學(xué)（通常為定期CT）。肺部浸潤(rùn)在治療的最初7-10天可能擴(kuò)大，尤其是在粒細(xì)胞恢復(fù)的患者。合并中性粒細(xì)胞減少的侵襲性曲霉病的高?；颊?，合用粒細(xì)胞集落刺激因子或粒巨細(xì)胞集落刺激因子對(duì)于治療有益(B-III)。皮質(zhì)激素停用或減量對(duì)于有效治療侵襲性曲霉病非常關(guān)鍵(A-III)。成功治療的關(guān)鍵在于免疫抑制狀態(tài)的逆轉(zhuǎn)或中性粒細(xì)胞的恢復(fù)CNS曲霉病的治療曲霉菌播散至CNS是侵襲性曲霉病的一項(xiàng)災(zāi)難性并發(fā)癥，既往病死率超過90%。最常來自肺部病灶的血源性播散或副鼻竇感染的直接蔓延。對(duì)該病的早期識(shí)別和治療可阻止神經(jīng)功能損傷。診斷通常是推斷性的，根據(jù)其它部位的侵襲性曲霉病灶及相應(yīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，CSF的半乳甘露聚糖抗原檢查可提高診斷的可靠性。伏立康唑是全身性性治療CNS曲霉病的首選藥物(A-II)。伊曲康唑、泊沙康唑或兩性霉素B脂質(zhì)劑型可作為伏立康唑不能耐受或治療后復(fù)發(fā)患者的治療(B-III)。盡避免使用皮質(zhì)類固醇。不建議進(jìn)行鞘內(nèi)注射抗真菌藥物治療，推薦采用高劑量的全身性抗真菌治療以達(dá)到較高的藥物組織濃度。總結(jié)2008版IDSA曲霉病實(shí)用治療指南充分強(qiáng)調(diào)伏立康唑在曲霉病治療中的重要作用降低傳統(tǒng)兩性霉素B的地位，強(qiáng)調(diào)早期診斷早期治療的概念曲霉病的診斷和治療，仍有尚未解決的問題，仍需進(jìn)一步研究。IDSA2009

念珠菌病治療指南簡(jiǎn)介

IDSA:InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,美國感染疾病協(xié)會(huì)培訓(xùn)資料僅供輝瑞內(nèi)部使用注意事項(xiàng)

本指南中存在一些超出大扶康和威凡中國適應(yīng)癥的內(nèi)容，輝瑞公司不推薦大扶康和威凡在這些情況下使用培訓(xùn)資料僅供輝瑞內(nèi)部使用IDSA新念珠菌病指南公布IDSA（美國感染疾病學(xué)會(huì)）于2009年1月29日正式發(fā)表了2009年版念珠菌病實(shí)用治療指南*總結(jié)微生物學(xué)、流行病學(xué)、診斷根據(jù)循證醫(yī)學(xué)對(duì)不同的念珠菌病推薦治療藥物*出處Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis:2009updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2009Mar1;48(5):503-35培訓(xùn)資料僅供輝瑞內(nèi)部使用全文下載網(wǎng)址培訓(xùn)資料僅供輝瑞內(nèi)部使用常用抗真菌藥體外抗念珠菌活性念珠菌種類氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶兩性霉素B棘白菌素白色念珠菌SSSSSSS熱帶念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS

toR光滑念珠菌S-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRSStoIS克柔念珠菌RS-DDtoRSSItoRStoIS葡萄牙念珠菌SSSSSStoRSS：susceptible敏感；I：intermediatelysusceptible中度敏感R：resistant耐藥；S-DD：susceptibledose-dependent劑量依賴性敏感；本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用氟康唑

在2009年IDSA念珠菌病指南中的地位1.侵襲性念珠菌病預(yù)防治療的首選藥物2.非中性粒細(xì)胞減少念珠菌血癥的一線選擇*3.非中性粒細(xì)胞減少念珠菌病經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的一線選擇*4.慢性播散性念珠菌病病情穩(wěn)定者的一線選擇5.泌尿系統(tǒng)念珠菌病的首選藥物6.骨關(guān)節(jié)念珠菌感染、念珠菌性眼內(nèi)炎、心包炎、心肌炎、化膿性血栓性靜脈炎的一線選擇7.皮膚粘膜念珠菌病的一線選擇8.新生兒念珠菌病的一線選擇9.兩性霉素B或棘白菌素治療穩(wěn)定后的序貫用藥*:中重度患者或近期使用過唑類藥物者推薦使用棘白菌素本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用伏立康唑

在2009年IDSA念珠菌病指南中的地位1.疑似為念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的一線選擇2.非中性粒細(xì)胞減少患者(1)治療念珠菌血癥療效肯定(2)推薦用于克柔念珠菌病(3)推薦用于對(duì)氟康唑耐藥、而對(duì)伏立康唑敏感的光滑念珠菌病3.中性粒細(xì)胞減少患者(1)當(dāng)需要考慮覆蓋霉菌時(shí)，推薦使用伏立康唑(2)推薦用于治療克柔念珠菌病4.念珠菌性眼內(nèi)炎、口咽部或食道念珠菌病的二線選擇本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

預(yù)防性抗真菌治療

本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用

預(yù)防治療推薦實(shí)體器官移植易發(fā)生念珠菌病的肝臟移植(A-I)、胰腺移植(B-II)和小腸移植(B-III)高?；颊?，術(shù)后預(yù)防治療推薦(1)氟康唑

200-400mg(3-6mg/kg)Qd至少7-14天(2)兩性霉素B脂質(zhì)體1–2mg/kgQd至少7-14天入住ICU的患者在侵襲性念珠菌病發(fā)生率較高的成人ICU中，高?；颊咄扑]使用

氟康唑

400mg(6mg/kg)Qd進(jìn)行預(yù)防（B-I）化療引起的中性粒細(xì)胞減少(1)首選:氟康唑

400mg(6mg/kg)Qd(A-I)或泊沙康唑200mgTid(A-I)或卡泊芬凈50mgQd(B-II)(2)備選:口服伊曲康唑200mgBid(A-I)但和首選藥物相比，療效并無優(yōu)勢(shì)，而耐受性較差干細(xì)胞移植患者中性粒細(xì)胞減少階段氟康唑

400mg(6mg/kg)Qd(A-I)或泊沙康唑200mgTid(A-I)或米卡芬凈50mgQd(A-I)2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

念珠菌血癥一線治療二線治療念珠菌血癥(非中性粒細(xì)胞缺乏)(1)氟康唑(A-I)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)棘白菌素*(A-I)(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(A-I)3–5mg/kgQd(2)兩性霉素B(A-I)0.5–1mg/kgQd(3)伏立康唑(A-I)400mg(6mg/kg)X2+200mg(3mg/kg)Bid本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用*棘白菌素成人治療劑量:阿尼芬凈200mg+100mgQd;卡泊芬凈70mg+50mgQd;米卡芬凈100mgQd(1)對(duì)于近期使用過唑類藥物的中重度患者推薦選擇棘白菌素(2)棘白菌素初始治療的患者,如癥狀穩(wěn)定且對(duì)氟康唑敏感建議轉(zhuǎn)換為氟康唑治療(3)盡可能拔去所有靜脈內(nèi)導(dǎo)管(4)療程：至初次血培養(yǎng)陰性且相關(guān)癥狀體征消失后14天2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

念珠菌血癥一線治療二線治療念珠菌血癥(中性粒細(xì)胞缺乏)(1)棘白菌素(A-II)(2)兩性霉素B脂質(zhì)體(A-II)3–5mg/kgQd(1)氟康唑(B-III)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)伏立康唑(B-III)400mg(6mg/kg)X2+200mg(3mg/kg)Bid本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用*棘白菌素成人治療劑量:阿尼芬凈200mg+100mgQd;卡泊芬凈70mg+50mgQd;米卡芬凈100mgQd(1)對(duì)于多數(shù)患者推薦棘白菌素或兩性霉素B脂質(zhì)體(2)氟康唑推薦用于近期未使用過唑類藥物且病情較輕的患者(3)當(dāng)需要覆蓋霉菌時(shí),推薦使用伏立康唑(4)可考慮拔去靜脈內(nèi)導(dǎo)管(5)療程：至初次血培養(yǎng)陰性、相關(guān)癥狀體征消失且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后14天2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

念珠菌血癥：不同念珠菌引起的念珠菌血癥本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用光滑念珠菌(1)推薦首選棘白菌素(B-III)(2)若已使用氟康唑或伏立康唑治療獲得臨床改善，且真菌培養(yǎng)為陰性，繼續(xù)氟康唑或伏立康唑治療是合理的(B-III)近平滑念珠菌(1)推薦首選氟康唑(B-III)(2)若已使用棘白菌素治療獲得臨床改善，且真菌培養(yǎng)為陰性，繼續(xù)棘白菌素治療是合理的(B-III)中性粒細(xì)胞缺乏需要同時(shí)覆蓋霉菌伏立康唑(B-III)2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

疑似為念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療首選治療備選治療評(píng)論疑似為念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療(非中性粒細(xì)胞缺乏)(1)氟康唑(B-III)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)棘白菌素(B-III)(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(B-III)3–5mg/kgQd(2)兩性霉素B(B-III)0.5–1mg/kgQd(1)對(duì)于中重度患者和/或近期使用過唑類藥物者推薦選擇棘白菌素(2)患者選擇需基于臨床高危因素、血清學(xué)試驗(yàn)和培養(yǎng)結(jié)果(3)療程尚無定論，但當(dāng)培養(yǎng)和/或血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)應(yīng)停止治療疑似為念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療(中性粒細(xì)胞缺乏)(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(A-I)3–5mg/kgQd(2)卡泊芬凈(A-I)70mg+50mgQd(3)伏立康唑(B-I)400mg(6mg/kg)X2+200mg(3mg/kg)Q12h(1)氟康唑(B-I)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)伊曲康唑(B-I)200mg(3mg/kg)Bid(1)對(duì)于多數(shù)中性粒細(xì)胞缺乏患者,建議在持續(xù)發(fā)熱4天且抗生素治療無效時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療(2)血清學(xué)診斷試驗(yàn)和CT有助于診斷(3)若先前已使用唑類藥物進(jìn)行預(yù)防治療,則不推薦使用唑類藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

慢性播散性念珠菌病首選治療備選治療評(píng)論慢性播散性念珠菌病(1)病情穩(wěn)定患者:氟康唑400mg(6mg/kg)Qd(A-III)(2)病情嚴(yán)重患者:兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgQd(A-III)或兩性霉素B0.5-0.7mg/kgQd(A-III)待病情穩(wěn)定后換為氟康唑治療(B-III)棘白菌素*治療數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑(B-III)(1)兩性霉素B脂質(zhì)體或兩性霉素B治療數(shù)周后病情穩(wěn)定時(shí)推薦轉(zhuǎn)換為氟康唑治療(2)療程:持續(xù)至病變消失(通常需要幾個(gè)月)并且應(yīng)在免疫抑制階段(如化療、移植)維持治療本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用*棘白菌素成人治療劑量:阿尼芬凈200mg+100mgQd;卡泊芬凈70mg+50mgQd;米卡芬凈100mgQd2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

尿路念珠菌感染首選治療備選治療評(píng)論無癥狀膀胱炎通常不需治療,除非患者具有高危因素(如新生兒或中性粒細(xì)胞缺乏成人)或接受泌尿外科操作(A-III)(1)排除致病易感因素(2)具有高危因素患者,治療同播散性念珠菌病(3)接受泌尿外科操作患者,推薦在操作前后分別使用氟康唑200-400mg(3-6mg/kg)Qd或兩性霉素B0.3–0.5mg/kgQd治療7天有癥狀膀胱炎氟康唑(A-III)200mg(3mg/kg)X14天(1)兩性霉素B(B-III)0.3-0.5mg/kgQd1-7天(2)氟胞嘧啶(B-III)25mgQid7-10天(1)備選治療在氟康唑耐藥時(shí)使用(2)兩性霉素B膀胱沖洗僅推薦用于治療氟康唑耐藥的念珠菌膀胱炎（如克柔念珠菌或耐氟康唑光滑念珠菌）腎盂腎炎氟康唑(B-III)200-400mg(3-6mg/kg)X14天(1)兩性霉素B0.5-0.7mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid14天(B-III)(2)氟胞嘧啶14天(B-III)對(duì)患有念珠菌腎盂腎炎并懷疑播散性念珠菌病的患者，治療同念珠菌血癥尿路真菌球(1)首先考慮手術(shù)切除(B-III)(2)氟康唑(B-III)200-400mg(3-6mg/kg)Qd(3)兩性霉素B0.5-0.7mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)對(duì)患有念珠菌腎盂腎炎并懷疑播散性念珠菌病的患者，治療同念珠菌血癥本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

骨關(guān)節(jié)念珠菌感染首選治療備選治療評(píng)論骨髓炎(1)氟康唑400mg(6mg/kg)Qd治療6-12個(gè)月(B-III)(2)兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgQd治療數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑繼續(xù)治療6-12個(gè)月(B-III)棘白菌素*或兩性霉素B0.5-1mg/kgQd治療數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑繼續(xù)治療6-12個(gè)月(B-III)(1)療程通常會(huì)延長(zhǎng)(6-12個(gè)月)(2)常常需要行外科清創(chuàng)術(shù)化膿性關(guān)節(jié)炎

(1)氟康唑400mg(6mg/kg)Qd至少治療6周(B-III)(2)兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgQd治療數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑繼續(xù)治療至痊愈(B-III)棘白菌素*或兩性霉素B0.5-1mg/kgQd治療數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑繼續(xù)治療至痊愈(B-III)(1)療程通常需要6周以上(2)所有病例均推薦行外科清創(chuàng)術(shù)(3)對(duì)于人工關(guān)節(jié)感染，絕大多數(shù)病例需手術(shù)移除人工關(guān)節(jié)本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用*棘白菌素成人治療劑量:阿尼芬凈200mg+100mgQd;卡泊芬凈70mg+50mgQd;米卡芬凈100mgQd

2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

心血管系統(tǒng)念珠菌感染（1）首選治療備選治療評(píng)論心內(nèi)膜炎(1)兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)(2)兩性霉素B0.6-1mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)(3)棘白菌素#(B-III)對(duì)氟康唑敏感的念珠菌心內(nèi)膜炎,在首選治療病情穩(wěn)定且血培養(yǎng)陰性后,轉(zhuǎn)換為氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(1)推薦行瓣膜置換術(shù)(2)無法行瓣膜置換術(shù)者,推薦氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd持續(xù)抑制治療(3)人工瓣膜心內(nèi)膜感染,若無法置換,需終生使用抑制治療心包炎或心肌炎(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(B-III)3-5mg/kgQd(2)氟康唑(B-III)400-800mg(6-12mg/kg)Qd(3)棘白菌素#(B-III)病情穩(wěn)定后,轉(zhuǎn)換為氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(1)療程通常需要數(shù)個(gè)月(2)推薦行心包開窗或心包切除術(shù)本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用#棘白菌素治療心血管系統(tǒng)念珠菌感染需要高劑量:阿尼芬凈100-200mgQd;卡泊芬凈50-150mgQd;米卡芬凈100-150mgQd2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

心血管系統(tǒng)念珠菌感染（2）首選治療備選治療評(píng)論化膿性血栓靜脈炎(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(B-III)3-5mg/kgQd(2)氟康唑(B-III)400-800mg(6-12mg/kg)Qd(3)棘白菌素#(B-III)病情穩(wěn)定后,轉(zhuǎn)換為氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(1)如果可行,推薦行外科切開引流或靜脈切除(2)療程:持續(xù)至念珠菌血癥清除后2周起搏器、植入式心臟除顫器、心室輔助裝置感染(1)兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)(2)兩性霉素B0.6-1mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(B-III)(3)棘白菌素#(B-III)對(duì)氟康唑敏感的念珠菌感染,在首選治療病情穩(wěn)定且血培養(yǎng)陰性后,轉(zhuǎn)換為氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(1)推薦移除起搏器和植入式心臟除顫器(2)療程:至上述裝置移除后4-6周(3)心室輔助裝置無法移除,推薦使用氟康唑進(jìn)行持續(xù)抑制治療本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用#棘白菌素治療心血管系統(tǒng)念珠菌感染需要高劑量:阿尼芬凈100-200mgQd;卡泊芬凈50-150mgQd;米卡芬凈100-150mgQd2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病首選治療備選治療評(píng)論中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)無法耐受兩性霉素B脂質(zhì)體的患者:氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(1)療程:持續(xù)至所有相關(guān)癥狀體征、腦脊液異常和影像學(xué)異常消失(2)推薦去除腦室內(nèi)導(dǎo)管本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

念珠菌性眼內(nèi)炎首選治療備選治療評(píng)論念珠菌性眼內(nèi)炎(1)兩性霉素B0.7-1mg/kgQd±氟胞嘧啶25mgQid(A-III)(2)氟康唑400-800mg(6-12mg/kg)Qd(B-III)(3)重度眼內(nèi)炎或玻璃體炎需外科手術(shù)治療(B-III)(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(B-III)3-5mg/kgQd(2)伏立康唑(B-III)6mg/kgX2+3～4mg/kgQ12h(3)棘白菌素*(B-III)(1)備選治療用于兩性霉素B+氟胞嘧啶不能耐受或治療失敗(2)療程:至少4-6周,持續(xù)至反復(fù)檢查證實(shí)感染消失后(3)若病因不清需行診斷性玻璃體抽吸本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用*棘白菌素成人治療劑量:阿尼芬凈200mg+100mgQd;卡泊芬凈70mg+50mgQd;米卡芬凈100mgQd

2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

呼吸道分泌物中分離出念珠菌首選治療備選治療評(píng)論呼吸道分泌物中分離出念珠菌不推薦治療(A-III)下呼吸道念珠菌感染罕見,確診需要組織病理學(xué)證據(jù)本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

新生兒念珠菌病首選治療備選治療評(píng)論新生兒念珠菌病(1)兩性霉素B1mg/kgQd治療3周(A-II)(2)氟康唑

12mg/kgQd治療3周(B-II)兩性霉素B脂質(zhì)體Qd(B-III)(1)懷疑侵襲性念珠菌病的患兒均需行腰椎穿刺和散瞳視網(wǎng)膜檢查(2)強(qiáng)烈推薦去除靜脈內(nèi)導(dǎo)管(3)療程至少3周(4)兩性霉素B脂質(zhì)體僅用于無腎臟受累患兒(5)棘白菌素需謹(jǐn)慎使用,其應(yīng)用僅限于氟康唑或兩性霉素B無效或不能耐受時(shí)本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

生殖道念珠菌病首選治療備選治療評(píng)論外陰陰道念珠菌病單純性外陰陰道念珠菌病:局部外用抗真菌藥或氟康唑150mg單劑口服(A-I)(1)復(fù)發(fā)的外陰陰道念珠菌病:局部外用抗真菌藥或氟康唑初始治療10-14后,維持治療用氟康唑150mg口服每周1次治療6個(gè)月(2)復(fù)雜性外陰陰道念珠菌病:抗真菌療程≥7天,可每日局部用藥,或氟康唑150mg每3日1次。非白念珠菌吡咯類療效不佳,可局部用硼酸明膠膠囊(600mg/d,共14天),或局部用氟胞嘧啶+兩性霉素B治療14天本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用2009IDSA指南念珠菌病的推薦治療

非生殖道皮膚粘膜念珠菌病首選治療備選治療評(píng)論口咽部念珠菌病(1)克霉唑10mg,每日5次(B-II)(2)制霉菌素每日4次(B-II)(3)氟康唑100-200mg/d(A-I)(1)伊曲康唑200mgQd(A-II)(2)泊沙康唑400mgQd(A-II)(3)伏立康唑200mgBid(B-II)(4)兩性霉素B口服混懸液(B-II)(5)兩性霉素B0.3mg/kgQd(B-II)(6)棘白菌素*(B-II)(1)氟康唑推薦用于中-重度患者(2)外用克霉唑或制霉菌素推薦用于輕度患者(3)單純性口咽部念珠菌病療程7-14天(4)復(fù)發(fā)性口咽部念珠菌病建議使用伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑或兩性霉素B口服混懸液治療食道念珠菌病(1)氟康唑(A-I)200-400mg(3-6mg/kg)Qd(2)棘白菌素*(B-II)(3)兩性霉素B0.3-0.7mg/kgQd(1)伊曲康唑口服液200mgQd(A-III)(2)泊沙康唑400mgQd(A-III)(3)伏立康唑200mgBid(A-III)(1)首選口服氟康唑(2)若患者不能耐受口服劑型,可選擇氟康唑注射液、棘白菌素或兩性霉素B(3)療程14-21天(4)復(fù)發(fā)性食道念珠菌病可選用備選治療中列舉的治療方式、兩性霉素B或棘白菌素本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用*棘白菌素成人治療劑量:阿尼芬凈200mg+100mgQd;卡泊芬凈70mg+50mgQd;米卡芬凈100mgQd

總結(jié)2009版IDSA念珠菌病治療指南充分強(qiáng)調(diào)氟康唑是念珠菌病治療的基礎(chǔ)用藥提高了棘白菌素的地位，尤其對(duì)重癥患者降低傳統(tǒng)兩性霉素B的地位本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用IDSA2010

隱球菌病治療指南本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用注意事項(xiàng)

本指南中存在一些超出大扶康中國適應(yīng)癥的內(nèi)容，輝瑞公司不推薦大扶康在這些情況下使用培訓(xùn)資料僅供輝瑞內(nèi)部使用隱球菌病的治療一般分為3個(gè)階段誘導(dǎo)治療鞏固治療維持治療培訓(xùn)資料僅供輝瑞內(nèi)部使用HIV感染者隱球菌腦膜炎治療推薦培訓(xùn)資料僅供輝瑞內(nèi)部使用治療方案療程證據(jù)分級(jí)誘導(dǎo)治療

AmBd每日0.7-1.0mg/kg聯(lián)合氟胞嘧啶每日100mg/kg2周A-I伴有或易發(fā)生腎功能不全的患者：L-AmB

每日3-4mg/kg（或ABLC每日5mg/kg）聯(lián)合氟胞嘧啶每日100mg/kg2周B-II氟胞嘧啶不耐受患者：AmBd每日0.7-1.0mg/kg；或L-AmB每日3-4mg/kg；或ABLC每日5mg/kg4-6周B-II誘導(dǎo)治療備選方案AmBd

聯(lián)合氟康唑…B-I氟康唑聯(lián)合氟胞嘧啶…B-II氟康唑…B-II伊曲康唑…C-II鞏固治療：氟康唑每日400mg8周A-I維持治療：氟康唑每日200mg≥1年A-I維持治療備選方案伊曲康唑每日400mg≥1年C-I兩性霉素B每周1mg/kg≥1年C-I實(shí)體器官移植受者隱球菌腦膜炎治療推薦

培訓(xùn)資料僅供輝瑞內(nèi)部使用治療方案療程證據(jù)分級(jí)誘導(dǎo)治療L-AmB每日3-4mg/kg或ABLC每日5mg/kg聯(lián)合氟胞嘧啶每日100mg/kg2周B-III誘導(dǎo)治療備選方案L-AmB每日6mg/kg或ABLC每日5mg/kgAmBd每日0.7mg/kg4-6周4-6周B-IIIB-III鞏固治療：氟康唑每日400-800mg8周B-III維持治療：氟康唑每日200-400mg6-12個(gè)月B-IIIAmB兩性霉素B；AmBd兩性霉素B脫氧膽酸鹽；L-AmB脂質(zhì)體兩性霉素B；ABLC兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物

非HIV感染且非移植患者隱球菌腦膜炎治療推薦

培訓(xùn)資料僅供輝瑞內(nèi)部使用AmB兩性霉素B；AmBd兩性霉素B脫氧膽酸鹽；L-AmB脂質(zhì)體兩性霉素B；ABLC兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物

治療方案療程證據(jù)分級(jí)誘導(dǎo)治療AmBd每日0.7-1.0mg/kg聯(lián)合氟胞嘧啶每日100mg/kgAmBd每日0.7-1.0mg/kgL-AmB每日3-4mg/kg(或ABLC每日5mg/kg)聯(lián)合氟胞嘧啶AmBd每日0.7mg/kg聯(lián)合氟胞嘧啶每日100mg/kg≥4周≥6周≥4周2周B-IIB-IIB-IIIB-II鞏固治療：氟康唑每日400-800mg8周B-III維持治療：氟康唑每日200-400mg6-12個(gè)月B-III非腦膜炎型隱球菌病治療推薦

培訓(xùn)資料僅供輝瑞內(nèi)部使用患者群體初始抗真菌治療策略療程證據(jù)分級(jí)免疫抑制患者或免疫功能正常患者，伴有輕-中度肺隱球菌病氟康唑每日400mg6-12個(gè)月B-III免疫抑制患者或免疫功能正常患者，伴有重度肺隱球菌病同CNS感染12個(gè)月B-III非腦膜炎、非肺隱球菌病型隱球菌病(1)隱球菌血癥(2)已排除CNS感染、無菌血癥、無免疫抑制危險(xiǎn)因素的單部位感染同CNS感染氟康唑每日400mg12個(gè)月6-12個(gè)月B-IIIB-III氟康唑

在2010年IDSA隱球菌病指南中的地位1.隱球菌病鞏固治療和維持治療的首選用藥2.輕中度非腦膜炎型隱球菌病誘導(dǎo)治療的一線用藥3.HIV患者隱球菌腦膜炎誘導(dǎo)治療的二線用藥本資料僅供輝瑞內(nèi)部使用抗真菌藥物體外敏感性試驗(yàn)抗真菌藥物體外敏感性試驗(yàn)主要定義抗真菌藥體外藥敏試驗(yàn)常用方法藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀藥敏試驗(yàn)的臨床意義藥敏試驗(yàn)定義

抗真菌藥物體外敏感性試驗(yàn)（藥敏試驗(yàn)）是測(cè)定病原真菌對(duì)抗真菌藥物的敏感性或者測(cè)定抗真菌藥物對(duì)病原真菌的抑制活性的體外試驗(yàn)方法。體外活性測(cè)定指標(biāo)最低抑菌濃度（MIC,minimalinhibitoryconcentration

）-是抑制某種細(xì)菌或真菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。常用MIC90和MIC50來描述。-MIC90是指某種藥物能夠抑制90%被測(cè)菌株生長(zhǎng)的MIC。-MIC50是指某種藥物能夠抑制50%被測(cè)菌株生長(zhǎng)的MIC。最低殺真菌濃度（MFC,minimumfugicideconcentration

）-殺死一定百分比（經(jīng)典殺滅率為90%、98%、99%）真菌的最低藥物濃度。1684210.50.250.125.0625.0313C1C2MIC&MFCMICMFC抗真菌藥物體外敏感性試驗(yàn)主要定義抗真菌藥體外藥敏試驗(yàn)常用方法藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀藥敏試驗(yàn)的臨床意義藥敏試驗(yàn)測(cè)定方法液基稀釋法—CLSIM27-A2，M38-A瓊脂稀釋法紙片擴(kuò)散法—CLSIM44-AE－test法液基稀釋法-可以提供更多的有關(guān)菌體對(duì)各種不同抗生素的定量信息，特別是可以給出相關(guān)抗生素的具體的抑菌濃度。-使用肉湯稀釋法進(jìn)行不同藥物的抗菌活性的檢測(cè)時(shí)，需將待測(cè)菌加到一系列試管中，其中含有定量濃度的經(jīng)倍比稀釋的藥物，如稀釋前的藥物濃度為64ug/ml,其后每次取出前一管體積一半的液體加入等體積的培養(yǎng)基再次進(jìn)行稀釋，即倍比稀釋使藥物含量變?yōu)?2ug/ml,如此反復(fù)。1684210.50.250.125.0625.0313C1C264321684210.50.250.125C1C2倍比稀釋（Two-folddilution）新型隱球菌72小時(shí)其余菌株48小時(shí)讀取MIC結(jié)果+標(biāo)準(zhǔn)化藥敏方法需考慮—培養(yǎng)基菌接種量培養(yǎng)條件/方法藥物質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化的藥敏方法

NCCLS（美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)），現(xiàn)已改名臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所（CLSI）制定的標(biāo)準(zhǔn)是普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)M2