心血管疾病防治與共識(shí)課件

心血管疾病防治與共識(shí)一、心血管21世紀(jì)健康興國(guó)運(yùn)實(shí)行三大戰(zhàn)役：控?zé)?、高血壓指南貫徹落?shí)、成人膽固醇防治計(jì)劃心血管領(lǐng)跑健康中國(guó)：高危人群干預(yù)加全人群健康促進(jìn)（2級(jí)預(yù)防→1級(jí)預(yù)防→初級(jí)預(yù)防肥胖、糖尿病）健康理想→理想健康：建立一個(gè)健康的紅色井岡山根據(jù)地，實(shí)施4＋4策略，推行“知信行”4+4策略4個(gè)理想健康行為：不吸煙或者戒煙1年以上、堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)、保持健康飲食、體重指數(shù)小于25kg/㎡4個(gè)理想健康因素：不吸煙或者戒煙1年以上、不治療血壓＜120-80mmhg、不治療TC＜5.2mmol/L、不治療FBS＜6mmol/L4個(gè)理想健康狀態(tài)：體重、血壓、血脂、血糖同時(shí)降低腫瘤、糖尿病、慢性腎病、慢阻肺健康從“心”做起一帶五：通過(guò)預(yù)防心臟疾病可以降低癌癥、糖尿病、腎病、慢阻肺、眼底病變成長(zhǎng)成才→健康成長(zhǎng)二、心力衰竭急性心衰是各種原因引起的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重、大小循環(huán)淤血的綜合癥。主要病因是急性冠脈綜合癥、AMI。急性心衰的分類：SP＞160mmHg，多突然發(fā)病，肺淤血嚴(yán)重，但心排量正常。90-160mmHg緩慢起病，肺淤血不嚴(yán)重，心排量正常或者降低。＜90mmHg，心排量明顯降低，合并休克常突發(fā)起病。治療方案：血壓與容量管理，容量管理（利尿加擴(kuò)管劑），增加心輸出量（強(qiáng)心加主動(dòng)脈反搏），正性肌力藥物和PCI應(yīng)用慢性心衰兩個(gè)重要的發(fā)病機(jī)制:交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS共同導(dǎo)致心肌重構(gòu)、心肌損傷、心功能惡化。心衰的四個(gè)階段與防治：階段A（為前心衰階段）：主要包括心衰的高發(fā)人群，但無(wú)心臟結(jié)構(gòu)的改變或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀或者體征。此階段主要是危險(xiǎn)因素的防治，如高血壓、糖尿病、肥胖等，ACEI、ARB可運(yùn)用。階段C（為臨床心衰階段）：結(jié)構(gòu)改變加心衰癥狀或體征，相當(dāng)于心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。防治包括階段A、B的措施，并應(yīng)用利尿劑、ACEI、β阻滯劑。為改善癥狀可加用地高辛、醛固酮拮抗劑、ARB可選擇應(yīng)用。CRT、ICD。階段D（難治性終末期心衰階段）：優(yōu)化治療不能夠消除心臟結(jié)構(gòu)及癥狀體征。治療措施包括A、B、C各階段，還包括以下心臟移植、CRT、超濾，注意處理并發(fā)癥。心衰患者的評(píng)估臨床評(píng)估心臟病性質(zhì)及程度判斷：病史和體檢、彩超（心肌、心包、瓣膜、室壁厚度、LVEF、LVEV、LVED）、核素、胸片、心電圖、冠脈造影心功能不全程度判斷：NYHA分級(jí)、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)＜150m為重度，150-450m為中重度，大于450m為輕度治療評(píng)估：治療效果的評(píng)估：NYHA分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)。疾病進(jìn)展的評(píng)估：NYHA分級(jí)加重，需要增加藥物或者增加新藥，因心衰或其他原因需要住院，死亡。預(yù)后評(píng)定：LVEF下降、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥的程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療以及難治性容量超負(fù)荷是公認(rèn)的關(guān)鍵性預(yù)后參數(shù)。心衰藥物治療心衰藥物治療利尿劑：合理使用是心衰治療的關(guān)鍵因素，是基礎(chǔ)；利尿劑一般與ACEI和β阻滯劑合用，對(duì)利尿劑抵抗者靜脈給速尿以及應(yīng)用小劑量多巴胺，注意利尿劑不良反應(yīng)，尤其是腎功能損害。ACEI：全部慢性心衰均可應(yīng)用ACEI，包括階段B，階段A人群也可應(yīng)用，除非有禁忌癥或者不能耐受。ACEI慎用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、Cr大于3mg/dl、高鉀大于5.5mmol/L、SP小于90mmHg。

β受體阻滯劑：所有慢性收縮性心衰、NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHAⅠ級(jí)的患者（LVEF＜40%）,均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌癥或者不能耐受。Ⅳ級(jí)心功能需病情穩(wěn)定后用藥（四天靜脈未用藥、無(wú)液體潴留、體重恒定），利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用。小劑量開(kāi)始用藥，使清晨靜息心率在55-60次/min。支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、ⅡoAVB禁用。會(huì)發(fā)生低血壓、液體潴留。地高辛應(yīng)用三大藥物后仍有癥狀者加用最適合用于合并有快速室率的房顫不主張用于NYHAⅠ級(jí)AMI、竇房阻滯、ⅡoAVB慎用血管擴(kuò)張劑硝酸甘油主要用于心絞痛和呼吸困難，在心衰中缺乏證據(jù)CCB缺乏證據(jù)，但合并高血壓和心絞痛時(shí)可選用，具有負(fù)性肌力的CCB（非二氫吡啶類）可能有害抗凝和抗血小板心衰伴冠心病、腦卒中、糖尿病需加阿司匹林，心衰伴房顫應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華發(fā)林，不推薦抗凝和抗血小板聯(lián)合應(yīng)用，除非ACS舒張性心衰治療有典型心衰癥狀或體征LVEF大于45%，左心腔正常心超有左室舒張功能異常(早期E/A減小、晚期E/A顯著增大)治療積極控制血壓、血運(yùn)重建逆轉(zhuǎn)、左室肥厚（ACEI、ARB、β受體阻滯劑）、利尿劑慢性心衰急性加重的治療積極控制急性心衰惡化的原因非心源性：飲食、藥物、感染、酗酒、腎功能不全、利尿劑不當(dāng)、肺栓塞、高血壓、甲狀腺功能不全、貧血。心源性：房顫、心律失常、心肌缺血、心梗、新出現(xiàn)的瓣膜病、過(guò)度的前負(fù)荷降低氧療和通氣支持加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用：三天內(nèi)體重增加2公斤以上者適當(dāng)給靜脈藥SP大于100mmHg，有肺淤血者應(yīng)用速尿加硝酸甘油；80-100mmHg有肺淤血者，用血管擴(kuò)張劑加正性肌力藥物；SP小于85mmHg，無(wú)肺淤血也無(wú)頸靜脈怒張，應(yīng)快速補(bǔ)液；SP小于85mmHg，有肺淤血在監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)上，應(yīng)用正性肌力藥物、擴(kuò)容。三、冠心病穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛和NSTMI治療PTCI治療指南穩(wěn)定性心絞痛的治療藥物治療（改善預(yù)后的藥物）阿司匹林75-150mg/d波力為主要用于支架置入后，首次頓服300mg，后每天75mg

β受體阻滯劑調(diào)脂治療：是斑塊穩(wěn)定或抗炎ACEI

危險(xiǎn)因素處理教育戒煙運(yùn)動(dòng)控制血壓調(diào)脂治療糖尿病治療肥胖治療抗氧化治療UA和NSTEMI抗缺血治療硝酸酯類藥物

β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑ACEI

抗血小板與抗凝立即嚼服阿司匹林0.3g，或口服水溶性制劑，以后75-150mg/d波力為，對(duì)不能耐受阿司匹林者可選擇波力為，UA和NSTEMI可聯(lián)合應(yīng)用肝素他汀類藥物冠脈血管重建PCI慢性穩(wěn)定性冠心?。簭?qiáng)調(diào)藥物治療，有較大范圍心肌缺血證據(jù)者，可選擇PCI非ST段抬高ACS：極高?；颊撸ǚ弦韵?項(xiàng)或多項(xiàng)）：（1）嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)明顯間歇或＞30min，瀕臨MI表現(xiàn)。（2）心肌生物標(biāo)志物顯著升高和（或）心電圖示ST段顯著壓低（≥2mm）持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大。（3）有明顯的血液動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓、心衰、休克。（4）嚴(yán)重惡性心律失常中高?；颊撸ǚ弦韵?項(xiàng)或多項(xiàng)）：（1）心肌生物標(biāo)志物升高。（2）心電圖有ST段壓低（＜2mm）。（3）強(qiáng)化抗缺血治療，24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作胸痛。（4）有MI病史。（5）冠脈造影顯示冠脈狹窄。（6）PCI或CABG后。（7）LVEF小于40%。（8）糖尿病。（9）腎功能不全。對(duì)極高危患者，2小時(shí)內(nèi)緊急P(pán)CI，對(duì)中高危患者，72小時(shí)內(nèi)早期行PCI，對(duì)低?；颊卟煌扑]急性STEMI：直接PCI，盡可能縮短D-to-B時(shí)間，由其3h內(nèi)最好，及時(shí)（＜12h）、有效（TIMI血流3級(jí)）或持久（較低的再閉塞率）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：醫(yī)院無(wú)條件直接行PCI，而患者有溶栓禁忌癥或者雖無(wú)禁忌癥但時(shí)間大于3h，由其大范圍MI或者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。轉(zhuǎn)運(yùn)前給予抗血板、抗凝治療，在我國(guó)更應(yīng)提倡，不推薦全量溶栓補(bǔ)救PCI，溶栓后血管仍在閉塞狀態(tài)（溶栓劑輸入后45-60分鐘，胸痛和心電圖無(wú)改善）、合并心源性休克，年齡小于75歲，發(fā)病小于36歲，休克小于18h，發(fā)病小于12h的合并肺水腫和心衰易化PCI:指發(fā)病12h內(nèi)，擬行PCI前使用溶栓藥物，現(xiàn)不提倡PCI方法選擇BMS或DES選擇：BMS術(shù)后內(nèi)膜增生、支架再狹窄導(dǎo)致血管重建率高，BMS血栓多發(fā)生在急性期（＜24h）和亞急性期（1-30d）。DES可抑制內(nèi)膜增生，降低再次血管重建率，DES除急性、亞急性血栓外，還存在晚期甚至極晚期（＞1y）。所以BMS重點(diǎn)預(yù)防早期血栓，DES還要防止晚期血栓。提示DES雙重抗血小板治療，至少1年，外科擇期手術(shù)也應(yīng)推遲到雙重抗血小板治療結(jié)束后1年。PCI術(shù)的藥物治療（抗血小板）阿司匹林：術(shù)前已服阿司匹林的，在PCI前服100-300mg，以往未服者，術(shù)前最好24h，至少2h口服300mg，術(shù)后阿司匹林BMS至少每天300mg波力為：PCI術(shù)前6h或者更早口服300mg負(fù)荷量，AMI，PCI術(shù)前6h，600mg負(fù)荷量。置入DES者，75mg/d，最好12個(gè)月血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑PCI術(shù)的藥物治療（血管擴(kuò)張劑應(yīng)用）建議常規(guī)冠脈類注射硝酸甘油PCI術(shù)的藥物治療（抗凝劑應(yīng)用）低分子肝素鈣的應(yīng)用PCI術(shù)后的二級(jí)預(yù)防抗