腦血管造影操作規(guī)范-最終幻燈版課件

腦血管造影操作規(guī)范2012年11月20日血管介入診斷的目的詳細了解血管病變的部位和程度，為開展腦血管病的對因治療做準備DSA的適應(yīng)癥懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病的病因懷疑腦靜脈病變腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血供的關(guān)系及某些腫瘤的定型實施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系急性腦血管病需行動脈溶栓者頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志.2011.12,44(863~869)三天四階段十步驟三天：術(shù)前術(shù)中術(shù)后四階段：術(shù)前評估，術(shù)臺準備，造影，術(shù)后觀察十步：上臺、刷手、鋪臺、穿刺、弓造影、右頸插管造影、右鎖骨下及椎插管造影、左頸插管造影、左鎖骨下及椎插管造影、拔鞘腦血管造影

操作前準備腦血管造影前的準備必查項目血常規(guī)、肝功能、腎功能、血凝全套、術(shù)前感染四項選查項目血脂四項、心肌酶譜、血糖、同型半胱氨酸頸部血管超聲、頭顱TCDMRA、CTA、CT灌注成像腦血管造影前的準備告知患者及家屬了解腦血管造影的必要性和風(fēng)險。腦血管造影相關(guān)的并發(fā)癥（卒中和死亡）在無癥狀患者中的發(fā)生率約為0.3%，在有癥狀患者中的發(fā)生幾率約為0.5%。簽署知情同意書中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志.2011.12,44(863~869)腦血管造影前的準備1、術(shù)前12h禁食，4h禁水，使胃充分排空。2、碘過敏試驗：取造影劑lml緩慢注入靜脈，觀察l5－20min，若出現(xiàn)結(jié)膜充血、蕁麻疹、惡心、嘔吐、呼吸困難等，說明陽性應(yīng)停止手術(shù)。陰性者方可進行。3、術(shù)前備皮：備皮范圍包括會陰部，大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝及下腹部，切勿損傷皮膚，以防感染。4、術(shù)前半小時：肌肉注射阿托品針0.5mg、魯米那針0.1g,囑病人排盡大小便，必要時留置導(dǎo)尿。腦血管造影前的準備護理工作交代患者家屬禁食水交代患者準備毛巾、鹽袋做好患者心理教育術(shù)前備皮術(shù)前半小時建立靜脈通道（左手留置針）、肌注魯米那上臺前核對患者信息主管醫(yī)生攜帶病歷及影像資料將患者送交手術(shù)護士手術(shù)護士在檢查床鋪中單，協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺，雙手置于體側(cè)，雙下肢微微分離，足跟相距約10cm護士連接心電監(jiān)護裝置，將血壓袖帶綁在患者右側(cè)上臂對肢體偏癱，可使用繃帶或約束帶固定患者。固定時繃帶時上方繃帶應(yīng)從患者前胸輕縛，繃帶位置不能低至臍下，下肢繃帶不可高于膝關(guān)節(jié)，以免影響手術(shù)消毒第一步患者入室上臺手術(shù)醫(yī)生在護士協(xié)助下，按手衛(wèi)生程序，先在非觸式洗手池旁刷手，然后進入手術(shù)室，按照手消毒程序使用碘伏或手消劑消毒。注意事項：刷手程序應(yīng)采用外科刷手程序碘伏消毒范圍包括雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3整個手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部第二步手術(shù)醫(yī)生刷手手術(shù)醫(yī)生在護士協(xié)助下，按手衛(wèi)生程序，先在非觸式洗手池旁刷手，然后進入手術(shù)室，按照手消毒程序使用碘伏或手消劑消毒。注意事項：刷手程序應(yīng)采用外科刷手程序碘伏消毒范圍包括雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3整個手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部第二步手術(shù)醫(yī)生刷手穿刺部位消毒方法：0.05%碘伏消毒2遍。范圍：上界平臍，下界為大腿上1∕3處，外界為雙側(cè)腋中線延線，內(nèi)界為雙側(cè)股內(nèi)側(cè)中線。順序：以穿刺點為中心，由中心向周圍作環(huán)形消毒。注意事項：消毒時使用卵圓鉗夾取紗塊，蘸取碘伏后進行，應(yīng)將碘伏沿一個方向涂抹，不可來回重復(fù)涂抹同一區(qū)域第三步：穿刺部位消毒及手術(shù)臺準備鋪巾第1塊垂直鋪在小腹上，蓋住陰部。第2塊斜鋪在右股上，與第1塊呈45°，無菌單上界在右穿刺點上。第3塊斜鋪在左股上，與第1塊呈45°，無菌單上界在左穿刺點上。第4塊為無菌大單，鋪在小無菌單上，只露出患者頭部。第5塊無菌單鋪在造影床尾部。注意事項：從無菌操作臺上取無菌單時手不能觸及無菌操作臺，鋪單時手不能觸及患者身體及造影床。鋪第4、5塊無菌單應(yīng)在穿好手術(shù)衣并戴好無菌手套后進行，并完全覆蓋造影床第三步：穿刺部位消毒及手術(shù)臺準備操作臺器械準備A、由手術(shù)護士將一次性無菌注射器（1支5ml、2支10ml、1支20ml）打于手術(shù)器械臺（注意無菌操作）；B、由手術(shù)護士將一次性動脈穿刺鞘組、豬尾造影導(dǎo)管、椎動脈造影導(dǎo)管、造影導(dǎo)絲沿包裝打孔端向兩邊拉開，由醫(yī)生拿出器械放置于器械臺。導(dǎo)管不能彎折，需順長放于臺面，導(dǎo)絲及動脈鞘組放于方盤內(nèi)。C、手術(shù)護士將配好的肝素鹽水（生理鹽水500ml+肝素鈉注射用62500單位）倒到2個消毒碗及方盤中。消毒碗中的肝素鹽水要保持清潔。D、醫(yī)生講動脈鞘中擴張器拔出，用10ml針管從消毒碗中抽取肝素鹽水，由動脈鞘自帶三通接頭處注入動脈鞘內(nèi)，排除動脈鞘內(nèi)所有空氣后鎖好三通接頭使肝素鹽水保持在動脈鞘內(nèi)，將擴張器裝入動脈鞘鎖緊。E、將穿刺針金屬針芯抽出，用肝素鹽水沖洗塑料套管。F、用浸濕肝素鹽水的紗布塊擦拭導(dǎo)管表面，并用注射器抽取肝素鹽水自導(dǎo)管尾端注入，沖洗導(dǎo)管。G、抽取局麻藥物：護士打開利多卡因，由醫(yī)師使用5ml注射器抽取1%利多卡因5～10ml。技師將高壓注射器抽取造影劑。第三步：穿刺部位消毒及手術(shù)臺準備腹股溝麻醉確定穿刺點：在腹股溝韌帶處觸及股動脈搏動最強處后，穿刺點一般定于搏動最強點偏下方1.5~2.0cm處。麻醉方法：左手壓迫固定股動脈，用1%利多卡因逐層浸潤麻醉皮下組織、股動脈的兩側(cè)及上方。注意事項：盡量避免穿刺股動脈或股靜脈；每次注入麻醉藥前須回抽注射器，如無血液抽出，方可注入麻醉藥。第四步：麻醉及穿刺穿刺以手術(shù)刀片輕觸穿刺點皮膚，待患者無明顯疼痛感時，在穿刺點皮膚作一小切口（深度至皮下）。以止血鉗鈍性分離皮下組織。固定股動脈

用左手示指及中指放在皮膚切口上方股動脈兩側(cè)，手指方向?qū)ψ悖诙钢g將股動脈固定。用右手拇指及中指握住套管針，掌側(cè)向上，針與皮膚呈30°~45°,食指放在針尾，輕輕向前推進皮膚切口及皮下組織。當(dāng)針尖接近動脈時，常能感到血管的搏動，此時將針快速送入，通過動脈，針芯即可移去。將針慢慢后退直至其尖端位于動脈管腔內(nèi)為止。當(dāng)血從針尾有力地搏動性噴出時，說明針尖已在動脈腔內(nèi)，導(dǎo)絲即可插入。第四步：麻醉及穿刺置入動脈鞘組導(dǎo)絲到位，用左手緊壓股動脈防止出血，右手將穿刺針?biāo)芰咸坠茚樧詫?dǎo)絲上移去。用肝素鹽水打濕紗布塊，將導(dǎo)絲上的血凝塊擦拭干凈。將鎖好的動脈鞘及擴張器通過導(dǎo)絲插入動脈內(nèi)。在送入擴張器時，加以有力的旋轉(zhuǎn)動作以利其順利通過皮下組織及筋膜進入血管，然后移去擴張器及導(dǎo)絲。用肝素生理鹽水沖洗動脈鞘。穿刺成功，植入動脈鞘后，給予半肝素化。體重在60~80kg的患者給予肝素鈉2000u靜脈推注，同時經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注肝素生理鹽水。造影中如發(fā)生血管痙攣，可給予持續(xù)靜脈點滴尼莫地平，或經(jīng)動脈推注罌粟堿或硝酸甘油。造影中應(yīng)全程監(jiān)測心電圖和生命體征。注意事項：進行插管前，應(yīng)先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，并以肝素紗布擦拭導(dǎo)管表面。導(dǎo)絲應(yīng)先放入導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管頭進入動脈鞘后，應(yīng)先將導(dǎo)絲推入導(dǎo)管，在透視下，以導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管上行進入主動脈弓。在操作過程中，導(dǎo)絲頭始終顯示在透視視野內(nèi)，避免上行中進入分支血管。1.主動脈弓2.無名動脈3.左側(cè)鎖骨下動脈4.右鎖骨下動脈5.右頸總動脈6.左頸總動脈7.右頸外動脈8.左頸外動脈9.右頸內(nèi)動脈10.左頸內(nèi)動脈11.右椎動脈12.左椎動脈13.右側(cè)內(nèi)乳動脈14.左側(cè)內(nèi)乳動脈15.右側(cè)甲狀頸干16.左側(cè)甲狀頸干17.左側(cè)肋頸干導(dǎo)管的位置Ⅰ型弓三條大血管處于主動脈弓外弧的同一水平上Ⅱ型弓主動脈弓無名動脈自主動脈弓外弧線與內(nèi)弧線之間發(fā)出Ⅲ型弓主動脈弓無名動脈自主動脈弓內(nèi)弧線以下水平面發(fā)出注意事項：在進行弓上各血管造影時，Ⅰ型弓常規(guī)選擇椎動脈導(dǎo)管；Ⅱ可使用獵人頭造影導(dǎo)管或椎動脈導(dǎo)管；Ⅲ型弓需使用西蒙氏造影導(dǎo)管。如遇Ⅱ、Ⅲ型弓，弓上血管造影由上級醫(yī)師直接進行操作。注意事項：變異弓進行部分血管造影時可能要使用獵人頭造影導(dǎo)管或西蒙氏導(dǎo)管進行。如遇變異弓，弓上血管造影由上級醫(yī)師直接進行操作。A：正常解剖；B左側(cè)頸總動脈與右側(cè)頭臂干共干；C：左側(cè)椎動脈直接發(fā)自主動脈弓；D：右側(cè)鎖骨下動脈直接發(fā)自主動脈弓；E：左側(cè)頸總動脈與右側(cè)鎖骨下動脈共干第六步右側(cè)頸動脈造影頸內(nèi)動脈頸段造影插管及投照方法：將0.035’造影導(dǎo)絲放入5F椎動脈造影導(dǎo)管（導(dǎo)絲露出導(dǎo)管口至少3cm），引導(dǎo)導(dǎo)管過弓抵達升主動脈無名動脈開口近心端；導(dǎo)絲撤入導(dǎo)管后翻轉(zhuǎn)椎動脈導(dǎo)管頭端向上，回撤導(dǎo)管頭，彈入無名動脈；以造影導(dǎo)絲探查右頸總動脈并進入頸總動脈遠端，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入右頸總動脈，導(dǎo)管口至下頜角近心端約2cm處；撤出導(dǎo)絲，使用10ml注射器回抽無血栓且回血通暢后，以5ml肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管；將導(dǎo)管尾接入高壓注射器；透視下對位（取側(cè)位投照，將第三頸椎椎體位于屏幕視野正中，導(dǎo)管口進入視野約2cm），造影（流速5ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：右頸總動脈（包括分叉處）、右頸內(nèi)動脈C1段、右頸外動脈有無狹窄、閉塞、潰瘍斑塊或嚴重迂曲，有無發(fā)育異常。頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段造影插管投照方法：仍將導(dǎo)管放置于頸總動脈近頸內(nèi)外動脈分叉處，（如需特殊需要可在0.035’造影導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管超選進入頸內(nèi)動脈造影）。透視下對位行正位造影（正位相時選湯氏位20~30°，頭顱位于屏幕視野正中（流速5ml/s，流量8ml；如超選則流速4ml/s，流量6ml）；透視下行側(cè)位造影，側(cè)位相時屏幕視野下界平顱底、屏幕視野前界平額骨最前部，包含整個頭部投影（流速5ml/s，流量8ml；如超選則流速4ml/s，流量6ml）。觀察內(nèi)容：右頸內(nèi)動脈C2～C7段、右大腦中動脈、右大腦前動脈有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲；有無發(fā)育異常；有無代償椎基底動脈系統(tǒng)供血。注意事項：如發(fā)現(xiàn)懷疑顱內(nèi)動脈狹窄時，可加用特殊投照位和／或放大照相核實；如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實。一位手術(shù)醫(yī)師嘗試2次無法進入無名動脈時，換另一位醫(yī)師嘗試，嘗試兩次仍無法進入的，請上級醫(yī)師嘗試。如遇Ⅱ、Ⅲ型弓，由上級醫(yī)生進行操作。每次操作3分鐘以上時，必須撤出導(dǎo)絲，連接空針管回抽無血栓后，以5ml肝素鹽水沖洗后方可進行下次操作。第七步右側(cè)鎖骨下及椎動脈造影鎖骨下動脈開口及椎動脈頸段造影插管及投照體位（標(biāo)準正位）

將超滑泥鰍導(dǎo)絲送入選擇性腦導(dǎo)管，沿動脈鞘將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送至主動脈弓（導(dǎo)管頭達到升主動脈遠端）；之后將導(dǎo)管頭向上翻轉(zhuǎn)，回拉進入無名動脈開口；使用0.035’造影導(dǎo)絲探測鎖骨下動脈開口，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲選入右鎖骨下動脈并放置導(dǎo)絲頭至鎖骨下動脈遠端。沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入右鎖骨下動脈近端椎動脈開口處。撤出導(dǎo)絲，使用10ml針管回抽，無血栓并血液回流通暢后，使用5ml肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管。將導(dǎo)管尾端接入高壓注射器。透視下對位（正位相導(dǎo)管頭距屏幕視野下界1cm、脊柱位于屏幕中線），取正側(cè)位造影（流速5ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：右椎動脈開口、V1段、V2段有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲；有無發(fā)育異常；造影劑充盈血管時間長短，前向血流情況，觀察有無鎖骨下動脈盜血。觀察鎖骨下動脈有無狹窄。注意事項：椎動脈起自鎖骨下動脈的后上壁時，欲將其開口充分展開，應(yīng)加照斜位，必要時向頭側(cè)加角度；如主動脈弓造影提示右鎖骨下動脈近端狹窄，可將導(dǎo)管選至無名動脈加斜位造影證實；如主動脈弓造影提示左椎動脈開口嚴重狹窄或閉塞，慎將導(dǎo)管頭選入右椎動脈內(nèi)造影；如椎動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位造影證實；如有鎖骨下動脈狹窄或閉塞時，應(yīng)適當(dāng)延長靜脈期的造影時間，以觀察椎動脈盜血情況（雙側(cè)椎動脈造影都應(yīng)如此）。椎動脈可疑狹窄，考慮存在偏心斑塊時，應(yīng)投照側(cè)位或斜位證實；一位手術(shù)嘗試2次無法進入鎖骨下動脈時，換另一位醫(yī)師嘗試，嘗試兩次仍無法進入的，請上級醫(yī)師嘗試。如遇Ⅱ、Ⅲ型弓，由上級醫(yī)生進行操作。每次操作3分鐘以上時，必須撤出導(dǎo)絲，連接空針管回抽無血栓后，以10ml肝素鹽水沖洗后方可進行下次操作。椎動脈顱內(nèi)段造影投照體位：正側(cè)位，正位應(yīng)向頭側(cè)給角度（湯氏位約20°~30°角）。方法：透視下對正位造影，正位相時選湯氏位，頭顱位于屏幕視野正中，上線位于冠狀縫上緣，造影（流速5ml/s，流量8ml）透視下對側(cè)位，側(cè)位相屏幕視野包含全部頭部影像、屏幕視野后界平枕骨最后部。造影（流速5ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：右椎動脈V3段、V4段、基底動脈、雙側(cè)大腦后動脈有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲；有無發(fā)育異常；有無代償頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血。注意事項：如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實。椎動脈顱內(nèi)段造影如無必要，一般不進行超選造影。如有必要，鎖骨下動脈造影排除椎動脈開口狹窄后可行超選造影。第八步左側(cè)頸動脈造影頸段造影投照體位：標(biāo)準側(cè)位。插管及投照方法：將導(dǎo)管頭撤至主動脈弓，卸下導(dǎo)管尾，肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，（注射器接于導(dǎo)管尾部），在0.035’造影導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管頭選入左頸總動脈開口，導(dǎo)管口放置于平下頜角下方約2cm處。撤出導(dǎo)絲，使用10ml空針管回抽無血栓，且回血通暢后，使用5ml肝素鹽水沖洗導(dǎo)管后，將導(dǎo)管尾接入高壓注射器。透視下對位（選側(cè)位相，第三頸椎椎體位于屏幕視野正中，導(dǎo)管頭露出視野約2cm），造影（流速5ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：左頸總動脈（包括分叉處）、左頸內(nèi)動脈C1段、左頸外動脈有無狹窄、閉塞、潰瘍斑塊或嚴重迂曲，有無發(fā)育異常。注意事項：慎將導(dǎo)管選進左頸內(nèi)動脈造影；如左頸總動脈生理變異或不好選入，可選用不同的選擇性腦導(dǎo)管；如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加正位及斜位造影證實。一位手術(shù)嘗試2次無法進入鎖骨下動脈時，換另一位醫(yī)師嘗試，嘗試兩次仍無法進入的，請上級醫(yī)師嘗試。如遇Ⅱ、Ⅲ型弓，由上級醫(yī)生進行操作。每次操作3分鐘以上時，必須撤出導(dǎo)絲，連接空針管回抽無血栓后，以10ml肝素鹽水沖洗后方可進行下次操作。注意事項：慎將導(dǎo)管選進左頸內(nèi)動脈造影；導(dǎo)絲不可進入頸內(nèi)動脈過高，防止刺破血管導(dǎo)致顱內(nèi)出血意外；如左頸總動脈生理變異或不好選入，可選用不同的選擇性造影導(dǎo)管；如下端血管迂曲明顯，導(dǎo)絲可進入頸外動脈增加支撐力，不可進入頸內(nèi)動脈，以防止導(dǎo)管及導(dǎo)絲突然上彈進入顱內(nèi)段，刺破血管發(fā)生意外；如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加正位及斜位造影證實。一位手術(shù)嘗試2次無法進入鎖骨下動脈時，換另一位醫(yī)師嘗試，嘗試兩次仍無法進入的，請上級醫(yī)師嘗試。如遇Ⅱ、Ⅲ型弓，由上級醫(yī)生進行操作。每次操作3分鐘以上時，必須撤出導(dǎo)絲，連接空針管回抽無血栓后，以10ml肝素鹽水沖洗后方可進行下次操作。顱內(nèi)段造影投照體位：標(biāo)準正側(cè)位。為充分顯示病變，可能需加多角度投照體位。插管及投照方法：仍將導(dǎo)管口放置于頸總動脈，如有特殊需要可將導(dǎo)管超選進入頸內(nèi)動脈造影；透視下對正位，正位相時頭顱位于屏幕視野正中，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超選則流速4ml/s，流量6ml）；透視下對側(cè)位，側(cè)位相時屏幕視野下界平顱底、屏幕視野前界平額骨最前部，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超選則流速4ml/s，流量6ml）；觀察內(nèi)容：左頸內(nèi)動脈C2～C7段、左大腦中動脈、左大腦前動脈有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲；有無發(fā)育異常；有無代償椎基底動脈系統(tǒng)供血。注意事項：如發(fā)現(xiàn)懷疑顱內(nèi)動脈狹窄時，可加用特殊投照位和∕或放大照相核實；如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實。注意事項：Ⅲ型弓或變異弓采用西蒙氏導(dǎo)管造影時采用后拉法行造影操作，方法如下圖所示。第九步左側(cè)鎖骨下及椎動脈造影鎖骨下動脈及椎動脈頸段造影投照體位：標(biāo)準正位。顯示椎動脈開口必要時需加照雙斜位。插管及投照方法：將導(dǎo)管頭撤至主動脈弓，卸下導(dǎo)管尾，肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，（注射器接于導(dǎo)管尾部）；將導(dǎo)管頭轉(zhuǎn)向上，回撤選入左鎖骨下動脈開口；送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲選入左鎖骨下動脈遠端；沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入左鎖骨下動脈近端椎動脈開口處；撤出導(dǎo)絲，使用10ml注射器回抽無血栓且回血流暢后，用5ml肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管將導(dǎo)管尾接入高壓注射器。透視下對位（正位相時導(dǎo)管頭距屏幕視野下界1cm、脊柱位于屏幕中線，側(cè)位相時脊柱位于屏幕中線），取正側(cè)位造影（流速5ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：左椎動脈開口、V1段、V2段有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲；有無發(fā)育異常；造影劑充盈血管時間長短。觀察鎖骨下動脈起始段有無狹窄。觀察內(nèi)容：左椎動脈開口、V1段、V2段有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲；有無發(fā)育異常；造影劑充盈血管時間長短；觀察鎖骨下動脈起始段有無狹窄；注意事項：如主動脈弓造影提示左鎖骨下動脈近端狹窄，可加斜位造影證實；如主動脈弓造影提示左椎動脈開口嚴重狹窄或閉塞，慎將導(dǎo)管頭選入右椎動脈內(nèi)造影；如椎動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位造影證實。顱內(nèi)段造影投照體位：正位選湯氏位20~30°投照，側(cè)位選標(biāo)準側(cè)位。投照方法：導(dǎo)管頭仍放置在鎖骨下動脈近椎動脈開口處。如需要可將造影導(dǎo)管放置于椎動脈內(nèi)進行超選造影。透視下對正位，正位相時頭顱位于屏幕視野正中，上線平冠狀縫，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超選造影則流速4ml/s，流量6ml）透視下對正位，側(cè)位相時屏幕視野下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕視野右界平枕骨最后部，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超選造影則流速4ml/s，流量6ml）。觀察內(nèi)容：左鎖骨下動脈有無狹窄、閉塞、盜血；左椎動脈V3段、V4段、基底動脈、雙側(cè)大腦后動脈有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲；有無發(fā)育異常；有無代償頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血；注意事項：椎動脈開口未在鎖骨下動脈上方，增加投射角度以明確椎動脈開口有無狹窄；如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實。注意事項：將導(dǎo)管放置在左鎖骨下動脈內(nèi)，正位行鎖骨下動脈及椎動脈開口造影，之后直接移床顯示椎動脈顱內(nèi)段正側(cè)位影。如有必要方將導(dǎo)管超選至椎動脈內(nèi)行顱內(nèi)段正側(cè)位造影。第十步拔鞘及包扎拔鞘方法造影結(jié)束后，撤出造影導(dǎo)管。以手將三塊紗布卷成紗布卷，將紗布卷中點放置于動脈鞘置入點上端，左手以中食指輕壓紗布卷，右手將動脈鞘尾端所連三通管放在手心，以拇食中三指捏緊動脈鞘尾端，迅速拔出動脈鞘，同時左手中食指加壓，下壓紗布卷，壓迫穿刺點止血。雙手于穿刺點及穿刺點上方股動脈搏動處壓迫15分鐘止血。確認穿刺點無出血后，將紗布卷壓在穿刺點及其上方1.5cm范圍內(nèi)，上方以無菌敷料覆蓋，繃帶呈8字纏繞右下肢及腰部，加壓包扎。之后加1公斤鹽袋壓迫，返回病房。注意事項：撤造影導(dǎo)管時，用手固定動脈鞘，防止脫出；壓迫止血時，手不可快速完全松開觀察止血情況，須慢慢放松，保留一定壓力，觀察一段時間穿刺點無出血、周圍無明顯變大的皮下血腫后方可無菌敷料覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。如還有出血，則重新記時壓迫止血。護士工作配合醫(yī)生完成手術(shù)安全核查并記錄；護士需記錄患者入室上臺及手術(shù)開始時間；記錄患者上臺后生命體征；護士需記錄穿刺及置入動脈鞘時間；開始造影操作后，護士每隔5分鐘記錄患者生命體征一次；造影期間密切觀察患者病情及生命體征變化情況，有異常雖是報告手術(shù)醫(yī)生，同時記錄于手術(shù)病情觀察表；執(zhí)行手術(shù)醫(yī)生口頭遺囑，配合醫(yī)生手術(shù)；記錄手術(shù)結(jié)束時間及拔鞘時間、患者返回病房時間；腦血管造影

術(shù)后處置術(shù)后處置鹽袋壓迫穿刺點6～8小時。平臥24小時。穿刺側(cè)下肢制動24小時。觀察足背動脈搏動情況（6小時內(nèi)每小時觸摸足背動脈搏動一次）。如有嚴重排尿困難者，可插入導(dǎo)尿管，并加用口服抗生素，預(yù)防尿路感染。腦血管造影

并發(fā)癥處理并發(fā)癥一皮下血腫及假性動脈瘤原因：①、壓迫止血方法不當(dāng)②、下肢制動不良③、肝素與抗凝藥物的使用④、凝血功能障礙。對策：術(shù)后于穿刺點上方股動脈搏動處壓迫止血15分鐘，無出血后用無菌敷料覆蓋穿刺點，彈力繃帶加壓包扎、沙袋壓迫6小時。局部超聲檢查顯示假性動脈瘤，應(yīng)先嘗試重新壓迫止血及加壓包扎，如無效，行超聲下注入凝血酶止血。平臥、術(shù)側(cè)肢體伸直制動24小時，術(shù)前術(shù)后向家屬解釋制動的重要性，以取得患者的理解和配合。術(shù)前常規(guī)檢查病人血型及出凝血時間，了解其凝血功能。護士密切觀察穿刺部位及下肢末梢血運情況，觀察足別動脈搏動有無減弱或消失，皮膚顏色是否蒼白及溫度是否下降等。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行相應(yīng)的處理。并發(fā)癥二造