常見精神病藥的不良反應(yīng)與注意事項課件

常見抗精神病藥的

不良反應(yīng)及注意事項

湖北省荊州市精神衛(wèi)生中心田維才任醫(yī)師概述

抗精神病藥：是治療精神病性癥狀的藥物，臨床上主要用于治療精神分裂癥或其它重性精神病，也稱為強安定劑、神經(jīng)阻滯劑。大體上歸為兩類

高劑量、低效價——特點：鎮(zhèn)靜作用強，對心、肝、腎等臟器的毒性作用較大，錐體外系反應(yīng)相對小，效價低，有效劑量高，一般多在100mg以上，以氯丙嗪、甲硫噠嗪、泰爾登為代表。低劑量、高效價——特點：鎮(zhèn)靜作用小，對心、肝、腎等臟器的毒性作用較小，錐體外系反應(yīng)相對強，效價高，有效劑量低，一般多在幾毫克到幾十毫克，以奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪、氟哌啶醇為代表。注意：效價不能與效能混為一談，效價高，總效能不一定更好；效價低，效能不一定差。各種抗精神病藥不論結(jié)構(gòu)如何，其藥理作用和臨床應(yīng)用方面都大同小異，它們之間主要是劑量大小、作用強弱和副反應(yīng)輕重之分。由于抗精神病藥對中樞神經(jīng)遞質(zhì)的特異性作用有差異，適應(yīng)癥狀（靶癥狀）不同，所以應(yīng)對具體病情合理選用藥物。

臨床應(yīng)用抗精神病藥的禁忌癥嚴(yán)重心血管病，如嚴(yán)重心力衰竭和重癥高血壓。急性黃疸，肝炎急性期。嚴(yán)重腎病、腎功能不全、急性腎炎。各種原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或昏迷。原因不明的急性感染、發(fā)熱。血液病、造血功能不良者?？咕癫∷庍^敏者。老年人、兒童、有腦器質(zhì)性變化者慎用。

治療前應(yīng)做好以下準(zhǔn)備1．明確診斷、辨別主要精神癥狀、合理用藥。2．參考既往史，如藥敏史、肝炎、癲癇和心血管病史。3．詳細軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以排除器質(zhì)性疾病，并可與治療中對照，應(yīng)檢查血象、肝、腎功能、心電圖，腦電圖。4．應(yīng)了解既往治療情況，用過什么藥，劑量多少，療效和緩解程度如何，有何不良反應(yīng)。不良反應(yīng)及相應(yīng)處理（2）原則上凡是在治療過程中出現(xiàn)的各種不適和軀體改變，均應(yīng)考慮是否與藥物有關(guān)，通過減藥或停藥對此有鑒別和治療意義。一般而言，抗精神病藥無成癮性，但可能產(chǎn)生軀體依賴。

不良反應(yīng)具體劃為幾個方面（1）：精神方面的不良反應(yīng)

（1）

過度鎮(zhèn)靜：無力、思睡，尤以氯丙嗪、氯氮平常見。（2）

藥源性精神副作用：如意識障礙、消極憂郁、幻覺、軀體性妄想、緘默、緊張樣狀態(tài)、興奮躁動等。

藥源性精神副作用：精神運動性興奮表現(xiàn)為焦慮不安、激動、兇狠、敵意、極度興奮和沖動、攻擊行為，常為一過性，多見于治療初期。不需特殊處理。

藥源性精神副作用：

藥源性抑郁狀態(tài)

發(fā)生率依次為利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪。

處理：及時減藥、停藥或加服抗抑郁藥，嚴(yán)密觀察以防意外。

藥源性精神副作用：緊張綜合征

癥狀：緘默、木僵、違拗、蠟樣屈曲，重者吞咽困難、生活不能自理，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，如腱反射亢進、膝踝痙攣、震顫等。處理：酌情減藥、停藥或加用抗帕金森藥。不良反應(yīng)具體劃為幾個方面（2）：神經(jīng)方面的不良反應(yīng)

（1）驚厥：任一種酚噻嗪衍生物都可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，以高劑量、低效價的氯丙嗪、氯氮平為多。處理方法：加藥宜慢，可加用抗癲癇藥如苯妥英鈉，必要時減藥、停藥或換藥，排除器質(zhì)性疾患。

神經(jīng)方面的不良反應(yīng)

（3）植物神經(jīng)系統(tǒng)：輕的不必處理，如癥狀持續(xù)發(fā)展并漸趨嚴(yán)重，則可能出現(xiàn)抗膽堿能中毒綜合征或抗膽堿能危象。此時應(yīng)停藥，可用毒扁豆堿1-2mg肌注。

惡性綜合征：臨床表現(xiàn)為顯著的帕金森氏綜合征，植物神經(jīng)功能紊亂，可伴高熱、意識障礙，可能與藥物錐體外系反應(yīng)和體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)，死亡率高達20%，多死于肺部感染。主要在于早期發(fā)現(xiàn)，及時停藥、補液、糾正酸堿平衡、降溫、預(yù)防感染。

不良反應(yīng)具體劃為幾個方面（3）：代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)的副作用

肥胖、心血管神經(jīng)性水腫、月經(jīng)周期改變、閉經(jīng)、乳溢、性欲改變。

處理：減藥或換藥，兒童不宜長期用抗精神病藥。不良反應(yīng)具體劃為幾個方面（4）：

肝臟的副作用

如出現(xiàn)無黃疸性肝功能障礙，可減藥、加服保肝藥或換藥；如出現(xiàn)黃疸，應(yīng)立即停藥，并積極保肝治療。

不良反應(yīng)具體劃為幾個方面（6）：

心血管系統(tǒng)副作用

體位性低血壓、心動過速、心電圖異常、T波改變。預(yù)防措施：盡可能定期檢查心電圖；避免急劇增藥和長期大劑量用藥；高齡或原有心血管病者用藥應(yīng)慎重，劑量應(yīng)小，加藥要慢，或采用對心臟影響較小的藥物；盡可能避免聯(lián)用；如有心律失常、傳導(dǎo)阻滯或病人主訴胸悶、心悸、眩暈等不適，則減藥、停藥或換藥并密切觀察、監(jiān)測。不良反應(yīng)具體劃為幾個方面（7）：

呼吸系統(tǒng)副作用

中毒劑量可引起呼吸抑制，或與其它中樞抑制劑同用時也可引起呼吸抑制。不良反應(yīng)具體劃為幾個方面（8）：

抗膽堿能或植物神經(jīng)副作用便秘、排尿困難。便秘用通便藥，排尿困難較難處理，常須停藥。抗膽堿能危象：急性尿潴留、麻痹性腸梗阻、青光眼加劇、藥源性中毒性精神障礙，抗精神病藥+三環(huán)類抗抑郁劑+抗帕金森藥三者合用時易引起。不良反應(yīng)具體劃為幾個方面（10）：猝死

預(yù)防猝死：合理選藥，劑量不宜過大，加藥不宜過快，盡量不聯(lián)用藥，密切的臨床觀察，心臟監(jiān)測，各項必要的檢查，及時發(fā)現(xiàn)處理，并應(yīng)注意飲食、營養(yǎng)、護理。常見抗精神病藥的不良反應(yīng)：

1．

氯丙嗪

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜，治療量約使半數(shù)病人無力、嗜睡、慢性腦電波、致痙作用、EPS、藥源性精神障礙。氯丙嗪（4）心血管系統(tǒng)：可引起直立性低血壓、ECG改變等。氯丙嗪（5）其他：如肝臟功能不良、黃疸、藥物性皮炎，長期用藥可導(dǎo)致皮膚、內(nèi)臟和視網(wǎng)膜色素沉著等，少數(shù)病人可發(fā)生粒細胞減少癥。并用安坦或鋰鹽可降低氯丙嗪的血藥濃度。氯丙嗪

（6）矛盾反應(yīng)：抗精神病藥的中樞和外周自主神經(jīng)系統(tǒng)作用，以及對器官的直接作用產(chǎn)生的不良反應(yīng)除主要表現(xiàn)外，偶可見到相反的不良反應(yīng)，如氯丙嗪能降低血壓、體溫、鎮(zhèn)靜催眠和減少腸蠕動引起便秘等，這是主要不良反應(yīng)，但偶可見血壓升高、體溫升高、失眠與腹瀉等。氯丙嗪

（7）過敏反應(yīng)：常見的有藥源性皮炎、皮疹、接觸性皮炎、剝脫性皮炎、哮喘、紫癜。氯丙嗪治療的注意事項有過敏史者、嚴(yán)重中樞抑制、尿毒癥、造血功能不良者禁用；有心、肝、腎或錐體外系疾病者慎用。肌注時宜深部注射，經(jīng)常更換注射部位；靜注時易致血栓性靜脈炎。用藥期間應(yīng)注意觀察體溫、血壓、脈搏，保持呼吸道通暢，維持心血管功能及電解質(zhì)平衡。本品注射劑PH值為3.5至5.0，不可與PH為5.8以上藥液配伍。不宜駕車、操作機器和高空作業(yè)。2．奮乃靜

不良反應(yīng)與氯丙嗪相似，可有EPS，嗜睡及自主神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較輕，對肝功能、血象影響也較小，少數(shù)有口干、便秘、尿頻、心動過速等癥狀，部分病人有乳房腫脹、月經(jīng)失調(diào)等內(nèi)分泌障礙癥狀。本藥能加強鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑作用，并用時應(yīng)減量。孕婦及肝功能減退者、有酚噻嗪類藥物過敏史者禁用。3．氟奮乃靜

EPS較多，自主神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)可見口干、出汗、視力模糊，對血液、肝、腎無明顯損害，偶有低血壓、粒細胞減少。易引起惡性綜合征。年老體弱及心、肝、腦器質(zhì)性疾病病人慎用！不宜與鋰劑合用，否則引起意識喪失，有時使血鋰迅速升高。4．三氟拉嗪

有明顯的EPS，以類震顫麻痹、靜坐不能、肌張力障礙最常見。此外，可能出現(xiàn)失眠、不安、口干、視物模糊、排尿困難、食欲減退、心動過速等癥狀。年老體弱、心肝功能不全者慎用。5．氟哌啶醇類似氯丙嗪，EPS較常見，急性肌張力障礙更易發(fā)生，表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)痙攣、靜坐不能或吞咽困難，長期使用可引起TD。少數(shù)病人有頭昏、乏力、口干、便秘、皮疹等反應(yīng)，偶見高熱反應(yīng)和心電圖改變。本藥有導(dǎo)致藥源性抑郁的可能，超大劑量可致角弓反張、痙攣和抽搐、昏迷等急性腦病癥狀和心肌損害。孕期、哺乳期婦女禁用，心、肝、腎、肺疾病、青光眼、尿潴留、癲癇、甲亢病人慎用。6．五氟利多以EPS多見，無力、頭昏、睡眠障礙、焦慮抑郁及胃腸道癥狀，個別有肝功能損害，尿潴留、白細胞減少及心電圖異常。肝、腎功能損害者禁用，老年病人兼有震顫麻痹時忌用，孕婦慎用。7．舒必利用藥早期出現(xiàn)睡眠障礙和口渴，偶有胃腸道反應(yīng)，大劑量可發(fā)生EPS、陽萎、高血壓、溢乳、男子乳房發(fā)育、月經(jīng)異常等，增量過快可有一過性心電圖改變、血壓上升或下降以及胸悶、脈頻等。高血壓病人、嗜鉻細胞瘤病人忌用，嚴(yán)重心血管疾病和肝損害者慎用。如出現(xiàn)皮膚過敏應(yīng)停藥，幼兒禁用。8．利培酮比經(jīng)典抗精神病藥EPS少而輕，有月經(jīng)障礙、嗜睡、疲乏、流涎、眩暈、心悸、眼球震顫。少數(shù)出現(xiàn)注意力集中困難和輕度記憶障礙。注意：與三環(huán)類抗抑郁藥合用，可導(dǎo)致體位性低血壓；與抗組胺藥合用，可出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜；與降壓藥伍用，可增強其降壓效應(yīng)；長期與卡馬西平合用，可增快利培酮的消除率；15歲以下兒童禁用。9．氯氮平

EPS少而輕，自主神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較多，如多汗、嗜睡、流涎、惡心、嘔吐、食欲不振、便秘、乏力，此外，可有腦電圖改變，心動過速等，抗膽堿能作用也可引起腸麻痹。與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)，常見的有過度鎮(zhèn)靜、體重增多、唾液過多、心律紊亂、體位性低血壓及發(fā)熱等。氯氮平引起癲癇大發(fā)作的風(fēng)險與劑量有關(guān)。少見的特異性反應(yīng)：粒細胞缺乏癥—可致命！指粒性白細胞數(shù)少于500/mm3。還能產(chǎn)生惡性癥狀群。氯氮平使用注意事項：

SSRIs、丙戊酸鹽會升高氯氮平的血漿水平，并用卡馬西平可降低白細胞數(shù)，增加發(fā)生粒細胞缺乏癥的危險，故應(yīng)避免二者合用，在氯氮平并用抗焦慮藥或其他精神病藥物時，少數(shù)有呼吸或心搏驟停。若病人原有白細胞數(shù)低于3500/mm3或已有骨髓細胞增殖障礙病史或有氯氮平引起的粒細胞缺乏癥或減少的既往史，不可用氯氮平治療。根據(jù)實驗室血象檢查結(jié)果，作出相應(yīng)的處理。如停藥觀察、骨髓穿刺、保護性隔離等。氯氮平使用注意事項：應(yīng)盡量住院治療，使用氯氮平前應(yīng)作白細胞分類計數(shù)，治療最