省HIV抗病毒治療方案選擇-2015年督導(dǎo)培訓(xùn)課件

主要內(nèi)容

我國抗病毒治療概況治療時機(jī)與初治方案的選擇治療失敗的判斷失敗后ART方案的選擇因毒副反應(yīng)ART方案的調(diào)整第一頁，共40頁。終結(jié)艾滋病流行—這承載的是希望也是承諾簡單的一句話代表的是人類30年的災(zāi)難，斗爭和損失在人類戰(zhàn)勝艾滋病之前，艾滋病的流行讓整個世界屈服于它終結(jié)艾滋病流行第二頁，共40頁。新發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS的傳播途徑構(gòu)成性傳播92.2%3第三頁，共40頁。2366個縣(區(qū))開展抗病毒治療，累計治療成人和兒童368,360人，正在治療295,358人成人累計363,085人，在治291,261人兒童累計5,275人，在治4,097人抗病毒治療4第四頁，共40頁。省名新增治療人數(shù)存活總數(shù)治療覆蓋%符合治療條件治療

CD4≤500(%)病載檢測比例治療持續(xù)12月比例服用預(yù)防OI藥物比例北京239264.283.599.295.719.8天津53960.778.44.888.614.0河北100364.879.991.585.429.4山西72163.880.466.590.420.9內(nèi)蒙33338.566.483.388.24.6遼寧191156.38298.989.470.1吉林69060.674.697.981.632.8黑龍江88656.974.570.890.826.3上海104254.276.946.594.30.9江蘇271466.583.498.589.328.6浙江361775.086.299.391.29.8安徽154379.592.498.888.637.3福建120563.879.288.386.16.1江西125270.380.174.484.027.0山東116758.978.398.488.965.4河南426483.590.791.390.550.1湖北213474.586.599.882.034.1湖南388867.280.893.678.822.4省名新增治療人數(shù)存活總數(shù)治療覆蓋%符合治療條件治療CD4≤500(%)病載檢測比例治療持續(xù)12月比例服用預(yù)防OI藥物比例廣東591752.170.287.083.728.8廣西946769.381.795.584.046.5海南25251.772.590.881.970.6重慶518459.675.985.484.322.3四川1106449.670.391.781.410.9貴州289949.471.783.376.021.3云南1233168.984.794.083.694.5西藏3624.851.710.770.053.3陜西120361.177.793.991.132.5甘肅43853.577.180.980.014.0青海15155.070.340.594.64.8寧夏16544.175.369.078.713.4新疆486652.979.890.374.146.0兵團(tuán)-52.059.2--全國8524763.280.491.284.140.3艾滋病新增抗病毒治療病人85,274例（2014）5第五頁，共40頁。國家免費ART指南的核心內(nèi)容治療時機(jī)：CD4≤500個/ul(CD4≤350優(yōu)先治療）一線方案選擇：執(zhí)行國家ART指南（三版）治療效果的評估：CD4、病毒載量失敗方案的更換：正確判斷治療失敗更換二線方案不良反應(yīng)監(jiān)測：定期檢測血尿常規(guī)、生化檢測復(fù)方新諾明預(yù)防服藥監(jiān)督服藥加強(qiáng)依從性教育6第六頁，共40頁?？共《局委煹臅r機(jī)第七頁，共40頁。國內(nèi)外指南抗病毒治療時機(jī)的比較第八頁，共40頁。新版WHO指南與中國

國家免費抗病毒藥物治療手冊(第3版)

的比較第九頁，共40頁。啟動抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)疾病狀態(tài)中國標(biāo)準(zhǔn)WHO新標(biāo)準(zhǔn)急性感染期任何CD4水平推薦治療未提及WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4水平治療

強(qiáng)烈推薦WHO任何分期CD4≤500個/ul治療(當(dāng)CD4≤350個/ul優(yōu)先治療）但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。（2014年4月國家衛(wèi)計委文件）強(qiáng)烈推薦WHO任何分期任何CD4水平以下情況之一,建議治療1、合并活動性結(jié)核；2、合并活動性HBV，需要抗HBV治療時；3、HIV相關(guān)腎臟疾病；

4、妊娠5、配偶或固定性伴中HIV陽性的一方但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。以下情況之一,強(qiáng)烈推薦治療1、合并活動性結(jié)核的HIV感染者2、合并HBV同時有嚴(yán)重慢性肝病證據(jù)的HIV感染者3、所有HIV感染的孕婦和提供母乳喂養(yǎng)的女性,三聯(lián)抗病毒藥物治療，治療時間至少應(yīng)覆蓋存在母嬰傳播風(fēng)險的階段。如符合治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)繼續(xù)終生抗病毒治療。4、性伴或配偶中HIV陽性一方第十頁，共40頁。初始ART治療方案的選擇第十一頁，共40頁。目前抗反轉(zhuǎn)錄病毒的作用靶點進(jìn)入抑制劑（2類）成熟病毒摘自/HIV.反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(2類)整合酶抑制劑蛋白酶抑制劑第十二頁，共40頁?，F(xiàn)有的ARV藥物核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）去羥肌苷（ddI）齊多夫定（AZT）司他夫定（d4T）拉米夫定（3TC）阿巴卡韋（ABC）恩曲他濱（FTC）替諾福韋（TDF）地拉韋定（DLV）奈韋拉平（NVP）依非韋侖（EFV）依曲韋林利匹韋林（RPV）蛋白酶抑制劑（PI）茚地那韋（IDV）沙奎那韋利托那韋（RTV）奈非那韋（NFV）洛匹那韋(LPV)阿扎那韋(ATV)安普那韋（APV）替拉那韋達(dá)蘆那韋（DRV)其他整合酶抑制劑拉替拉韋(RAL)融合抑制劑恩夫韋肽(T-20)人類趨化因子受體CCR5拮抗劑馬拉韋羅（MCV)全球共6類24種，紅色為中國現(xiàn)有的ARV藥物，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊2012版第十三頁，共40頁。ART方案組合遵循的原則初始方案選擇三聯(lián)用藥：2NRTIs+1NNRTI3TC+TDF+EFV3TC+TDF+NVP3TC+AZT+EFV3TC+AZT+NVP3TC+ABC+EFV3TC+ABC+NVP第十四頁，共40頁。下列哪些初始治療方案不正確

a)

3TC+TDF+NVP

b)3TC+NVP+EFVc)3TC+TDF+EFVd)TDF+NVP+EFVe)3TC+AZT+NVPf)AZT+D4T+NVPh)3TC+AZT+EFVi)AZT+TDF+EFVj)EFV+LPV/r(克力芝）k)TDF+AZT+3TC

除關(guān)注治療方案正確與否，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)正確的藥物劑量。如：AZT一天一次；EFV一天二次；NVP沒有導(dǎo)入期或?qū)肫诤笕悦咳找淮?。第十五頁，?0頁。初治成人患者一線治療方案

世界衛(wèi)生組織和中國標(biāo)準(zhǔn)WHO標(biāo)準(zhǔn)中國標(biāo)準(zhǔn)首選TDF+3TC(FTC)+EFV次選AZT+3TC+EFVAZT+3TC+NVPTDF+3TC(orFTC)+NVP停止使用d4T,因為有明確的代謝毒副反應(yīng)。TDF/AZT+3TC+EFV/

NVP已經(jīng)在使用d4T的患者，逐漸用TDF或AZT替換國家免費抗艾滋病毒藥物治療手冊（第三版).2012國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于修訂艾滋病患者免費抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的通知.2014年四月。WorldHealthOrganization(WHO)30thJune,2013.Availableat:第十六頁，共40頁。未接受過抗病毒治療患者的一線抗病毒治療方案2012TDF或AZT+3TC+EFV或NVP基線CD4+T淋巴細(xì)胞≥400/mm3的男性和≥250/mm3的女性避免使用NVPEFV由于有致畸的危險，在妊娠的13周以內(nèi)應(yīng)禁用基線存在腎功能異常的患者避免使用TDF抗HCV治療期間首選：TDF+3TC+EFV/(LPV/r)懷孕婦女首選：AZT+3TC+LPV/r第十七頁，共40頁。抗病毒治療失敗的判定及方案的更換第十八頁，共40頁。治療失敗的原因

19藥量不足藥物-食物和藥物-藥物相互作用吸收減少新陳代謝加強(qiáng)其他消化道疾病第十九頁，共40頁。

依從性高低與耐藥性的關(guān)系

0第二十頁，共40頁。服藥峰濃度0服藥服藥每次服藥后藥物濃度變化藥物濃度Time谷濃度藥物吸收第二十一頁，共40頁。服藥副作用增加0耐藥危險增加服藥服藥服藥MEC(MinimumEffectiveConcentration)最小有效濃度藥物濃度第二十二頁，共40頁。2-3years副作用增加MEC(MinimumEffectiveConcentration)0耐藥危險性增加服藥漏服藥服藥服藥服藥藥物濃度第二十三頁，共40頁。治療失敗24時間第二十四頁，共40頁。病毒學(xué)失敗第二十五頁，共40頁。WHO2013:監(jiān)控抗病毒藥物療效及確認(rèn)治療失敗WHO.TheuseofantiretroviraldrugsfortreatingandpreventingHIVinfection:recommendationsforapublichealthapproach.2013病毒載量是推薦作為診斷及確認(rèn)治療失敗的工具指南建議

第二十六頁，共40頁。

免疫學(xué)失敗無論病毒是否被完全抑制CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)下降到或低于治療前的基線水平或持續(xù)低于100個/mm3第二十七頁，共40頁?？共《局委熤辽?個月以后出現(xiàn)新發(fā)機(jī)會性感染、惡性腫瘤、曾患的機(jī)會性感染復(fù)發(fā)或出現(xiàn)任何WHO臨床分期Ⅳ期的疾病需與IRIS（免疫重建炎性綜合征）鑒別臨床失敗兩者的臨床表現(xiàn)一樣，唯一不同的是發(fā)生的時間，IRIS發(fā)生于抗病毒治療后的前幾個月第二十八頁，共40頁。臨床失敗只是冰山的一角病毒學(xué)失敗導(dǎo)致免疫學(xué)失敗從而導(dǎo)致臨床失敗MurriR,etal.JAIDS.2006;41:23-30.LosinaEetal,15thCROI2008,#823臨床失敗免疫學(xué)失敗病毒學(xué)失敗29第二十九頁，共40頁。Deeksetal.AIDS2002;16:201–706121824303642患者中免疫學(xué)失敗的比例

病毒學(xué)失敗后的時間從病毒學(xué)失敗到免疫學(xué)失敗的時間

免疫學(xué)失敗定義為CD4計數(shù)恢復(fù)到治療前水平病毒學(xué)失敗定義為HIVRNA>500copies/mL0.00.20.40.60.81.0第三十頁，共40頁。增加交叉耐藥何時更換方案–當(dāng)患者出現(xiàn)病毒學(xué)失敗時更換藥物可以減少對NRTIs交叉耐藥的發(fā)生MurriR,etal.JAIDS.2006;41:23-30.LosinaEetal,15thCROI2008,#823PillayD,etal.14thCROI,LosAngeles2007,#64231CD4計數(shù)病毒載量病毒學(xué)失敗免疫學(xué)失敗臨床失敗出現(xiàn)病毒血癥CD4下降<基線水平或者最高水平的50%新出現(xiàn)/復(fù)發(fā)臨床4期的癥狀耐藥檢測是為了明確換什么藥物，而不是何時換藥第三十一頁，共40頁。判斷治療失敗的二線藥物更換標(biāo)準(zhǔn)治療失敗換藥病例入選標(biāo)準(zhǔn)已接受一線治療的患者，必須具備以下條件才能考慮更換新的治療方案：（1）確定患者具備良好的服藥依從性，更換二線治療方案不是緊急措施，之前必須評估患者依從性；（2）患者連續(xù)接受過一線治療方案至少12個月以上；（3）根據(jù)各地檢測能力不同，制定相應(yīng)換藥時機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：1）有條件進(jìn)行耐藥檢測的地區(qū)，對于VL>1000拷貝/ml的患者，建議對患者進(jìn)行依從性評估和教育的同時，進(jìn)行耐藥檢測。耐藥檢測顯示出現(xiàn)耐藥突變時，根據(jù)耐藥結(jié)果選擇合適的二線治療藥物。2）無條件進(jìn)行耐藥檢測，可以進(jìn)行病毒載量檢測的地區(qū)，對VL>1000copies/ml的患者，建議在確認(rèn)依從性良好情況下，更換二線藥物。3）不能及時得到病毒載量檢測結(jié)果時，當(dāng)患者出現(xiàn)免疫學(xué)失敗，也可更換二線藥物第三十二頁，共40頁。治療失敗者更換藥物的原則新治療方案原則：根據(jù)患者所有的耐藥檢測數(shù)據(jù)和用藥史，新方案中至少有2個-最好3個活性藥物使用1個新類別的抗病毒藥物確保良好的依從性第三十三頁，共40頁。成人/青少年二線抗病毒治療推薦方案原治療方案可更換的二線方案AZT/d4T+3TC+NVP/EFVTDF/ABC+3TC+LPV/rTDF+3TC+NVP/EFVAZT/ABC+3TC+LPV/r此外，有條件的一線治療失敗患者可應(yīng)用3TC+LPV/r+RAL或其他可獲得的其他有效的抗病毒藥物（如T20，馬若維克等）第三十四頁，共40頁。更換二線方案后再失敗

如何處理？目前沒有可選擇的三線方案，只能繼續(xù)現(xiàn)有的方案第三十五頁，共40頁。因毒副反應(yīng)更換方案第三十六頁，共40頁。因藥物毒副反應(yīng)更換二線藥物表原使用藥物毒副反應(yīng)更換藥物d4T乳酸酸中毒TDF（ABC兒童）停藥AZT乳酸酸中毒TDF（ABC兒童）停藥ddI乳酸酸中毒TDF或3