疼痛科護(hù)生實(shí)習(xí)掌握知識

疼痛的定義是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。第一頁，共47頁。疼痛包含兩重意思：痛覺和痛反應(yīng)。痛覺是一種意識現(xiàn)象，屬于個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)，會受到人的心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒和文化背景的影響?；颊弑憩F(xiàn)為痛苦、焦慮；痛反應(yīng)是機(jī)體對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、出汗、等等。第二頁，共47頁。疼痛的原因直接刺激炎癥缺血出血代謝性原因生理功能障礙免疫功能障礙第三頁，共47頁。疼痛的分類㈠根據(jù)起始部位及傳導(dǎo)途徑分皮膚痛：多因黏膜受損引起，為雙重疼痛軀體痛：骨膜最敏感，肌肉缺血為主因內(nèi)臟痛：發(fā)生緩慢而持久，定位常不明確牽涉痛：內(nèi)臟痛常伴牽涉痛假性痛：刺激在大腦皮質(zhì)形的后遺影響神經(jīng)痛：為神經(jīng)受損所致第四頁，共47頁。疼痛的分類㈡根據(jù)疼痛程度分1.微痛似痛非痛，常與其它感覺復(fù)合出現(xiàn)。如癢、酸麻、沉重、不適感等。2.輕痛疼痛局限，痛反應(yīng)出現(xiàn)。3.甚痛疼痛較著，疼反應(yīng)強(qiáng)烈。如心跳加快、血壓升高4.劇痛疼痛難忍，痛反應(yīng)強(qiáng)烈。第五頁，共47頁。疼痛的分類㈢根據(jù)疼痛性質(zhì)分1.鈍痛、酸痛、脹痛、悶痛2.銳痛、刺痛、切割痛、灼痛、絞痛第六頁，共47頁。疼痛的分類㈣根據(jù)疼痛形式分1.鉆頂樣痛2.暴裂樣痛3.跳動樣痛4.撕裂樣痛5.牽拉樣痛6.壓扎樣痛第七頁，共47頁。疼痛的分類（五）按疼痛的病程分1、急性疼痛：突然發(fā)生，起時(shí)明確，維時(shí)較短，鎮(zhèn)痛法可控。包括軟組織及關(guān)節(jié)急性損傷疼痛，手術(shù)后疼痛，產(chǎn)科疼痛，急性帶狀皰疹疼痛，痛風(fēng).2、慢性疼痛：維時(shí)3月以上具持續(xù)性，頑固性，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，臨床較難控制。包括軟組織及關(guān)節(jié)勞損性或退變疼痛，椎間盤源性疼痛，神經(jīng)源性疼痛；3、爆發(fā)性疼痛：是癌性患者經(jīng)常面臨的問題，只在有效鎮(zhèn)痛藥物治療期間，患者在持續(xù)痛的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，疼痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間短、不可預(yù)測、與原來的慢性疼痛無必然關(guān)系。第八頁，共47頁。疼痛的分類（六）按疼痛部位分1.淺表痛：位于體表皮膚或粘膜等2.深部痛：內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶、骨膜等第九頁，共47頁。疼痛的分類（七）按解剖學(xué)部位分頭痛、頜面痛、頸項(xiàng)痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、下肢痛等等第十頁，共47頁。評分法測量

數(shù)字評分法（NRS）文字描述評定法（VDS)視覺模擬評分法（VAS)面部表情測量圖（FES）描述性疼痛量表（VRS)第十一頁，共47頁。

0-10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表NRS012345678910極度疼痛沒有疼痛第十二頁，共47頁。視覺模擬評分表VAS無痛最痛第十三頁，共47頁。面部表情測量圖FES第十四頁，共47頁。世界衛(wèi)生組織疼痛分級VRS

0級1級(輕度疼痛)2級(中度疼痛)3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥四級（劇烈疼痛）干擾睡眠較重伴有其他癥狀五級(無法忍受)嚴(yán)重干擾睡眠伴有其他癥狀或被動體位第十五頁，共47頁。疼痛病人的護(hù)理評估主訴：部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、影響、支持身體運(yùn)動情況：靜止不動無目的的亂動保護(hù)動作規(guī)律性或按摩動作聲音：呻吟、喘息、尖叫、哭泣病人控制疼痛的模式第十六頁，共47頁。護(hù)理診斷不舒適焦慮或恐懼低效性呼吸狀態(tài)睡眠形態(tài)紊亂軀體移動障礙知識缺乏第十七頁，共47頁。護(hù)理觀察要點(diǎn)

1.疼痛的部位檢查疼痛的部位有無紅腫熱，有無外傷，有無包塊或淋巴結(jié)腫大，有無機(jī)體活動受限。2.疼痛性質(zhì)評估發(fā)作的特點(diǎn)，有無壓痛、反跳痛或牽涉痛。必要時(shí)監(jiān)測生命體征。第十八頁，共47頁。護(hù)理觀察要點(diǎn)3.疼痛的程度用視覺模擬評分（VAS）口述描繪評分（VRS）表情評估等方法評估。4.詢問誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。第十九頁，共47頁。護(hù)理觀察要點(diǎn)5.觀察疼痛有無伴隨癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。6.評估病人的精神心理狀態(tài)有無緊張、焦慮、睡眠障礙等。第二十頁，共47頁。疼痛護(hù)理措施一般疼痛的護(hù)理措施特殊疼痛的護(hù)理措施：手術(shù)后疼痛癌癥病人的疼痛第二十一頁，共47頁。一般疼痛的護(hù)理措施1、去除或減少使疼痛加重的因素1理解、同情病人對疼痛的反應(yīng)2講解有關(guān)疼痛的知識5改善病人生活單調(diào)狀態(tài)4為病人提供舒適休息的條件3解除病人對疼痛的恐懼心理第二十二頁，共47頁。一般疼痛的護(hù)理措施2、協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)?，無創(chuàng)傷性的解除疼痛措施皮膚刺激法理療松弛法1、指導(dǎo)骨骼肌放松技術(shù)2、利用枕頭和毛毯支撐疼痛部位3、擦背、按摩或溫水浴4、深呼吸1、電療2、光療3、磁療4、石蠟療法1、熱療2、冷療第二十三頁，共47頁。一般疼痛的護(hù)理措施3、使用鎮(zhèn)痛劑1選擇合適的用藥途徑：口服、肌注、靜注2注意呼吸情況4預(yù)防性給藥3了解藥物的作用及副作用4、疼痛解除后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)長期醫(yī)囑給藥疼痛加劇前服藥給藥半小時(shí)后評估引起疼痛的活動或操作前給藥第二十四頁，共47頁。特殊疼痛的護(hù)理措施手術(shù)后疼痛：1、鎮(zhèn)痛藥物：阿片類：嗎啡、杜冷丁、芬太尼等2、鎮(zhèn)痛方法：肌肉、硬脊膜外、自控鎮(zhèn)痛（PCA）第二十五頁，共47頁。自控鎮(zhèn)痛給藥（PCA）護(hù)理患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolanalgesia,PCA）是借助一些(電子的或機(jī)械的)裝置,患者可自行給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛。標(biāo)準(zhǔn)PCA是患者感覺疼痛時(shí)按壓啟動鍵，通過由計(jì)算機(jī)控制的微量泵向體內(nèi)注射設(shè)定劑量的藥物。PCA的特點(diǎn)是在醫(yī)生設(shè)置的范圍內(nèi)，患者自己按需調(diào)控注射止痛藥的時(shí)機(jī)和劑量，達(dá)到不同患者、不同時(shí)刻、不同疼痛強(qiáng)度下的鎮(zhèn)痛要求。特殊疼痛的護(hù)理措施第二十六頁，共47頁。自控鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛需要PCA儀：（1）注藥泵（2）自動控制裝置（3）輸入管道和防止返流的單向活瓣調(diào)整2個(gè)基本數(shù)據(jù)：（1）單次劑量（2）鎖定時(shí)間特殊疼痛的護(hù)理措施第二十七頁，共47頁。PCA不良反應(yīng)及其防治

1、鎮(zhèn)痛不全

引起鎮(zhèn)痛不全的原因主要有：①疼痛程度的估計(jì)不足從而影響鎮(zhèn)痛藥物的使用。②未能對患者進(jìn)行個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療，使用千篇一律的鎮(zhèn)痛配方。③對鎮(zhèn)痛治療的誤解，許多醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥劑量過大引起呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，認(rèn)為疼痛總比呼吸抑制安全。④鎮(zhèn)痛裝置故障，如硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)導(dǎo)管脫落、折疊、扭曲或堵塞，PCA泵故障等。特殊疼痛的護(hù)理措施第二十八頁，共47頁。特殊疼痛的護(hù)理措施PCA不良反應(yīng)及其防治2、惡心、嘔吐椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛如阻滯平面廣，血壓低，則易發(fā)生，這與低血壓引起嘔吐中樞缺氧有關(guān)。麻醉藥物是引起惡心嘔吐最主要的原因。如阿片類藥物，嗎啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼等，除直接作用于嘔吐中樞外，還促使垂體后葉釋放升壓素，誘發(fā)惡心嘔吐。阿片類藥減慢胃排空，增加胃竇及十二指腸緊張度，使機(jī)械感受器的傳入沖動增加，刺激嘔吐中樞引起嘔吐；第二十九頁，共47頁。特殊疼痛的護(hù)理措施PCA不良反應(yīng)及其防治3、呼吸抑制

呼吸抑制是阿片類藥物的最常見也是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)無論是椎管內(nèi)或靜脈給藥都可發(fā)生呼吸抑制，分為早發(fā)性（首次給藥后2h內(nèi)發(fā)生）和遲發(fā)性（給藥后4～24h內(nèi)發(fā)生）。嗎啡有顯著的呼吸抑制作用，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢。呼吸抑制程度與劑量相關(guān)，大劑量可導(dǎo)致呼吸停止，這是嗎啡急性中毒的主要致死原因。第三十頁，共47頁。特殊疼痛的護(hù)理措施PCA不良反應(yīng)及其防治處理措施：①停PCA泵；②給氧，必要時(shí)面罩加壓供氧；③納洛酮0.1mg靜脈注射，每2～3min重復(fù)一次，可達(dá)0.4mg，反復(fù)呼吸抑制可持續(xù)靜滴5～10μg.kg④必要時(shí)行控制呼吸，麻醉后殘留肌松效應(yīng)或患者合并有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病更為必要。呼吸抑制應(yīng)以預(yù)防為主，堅(jiān)持個(gè)體化用藥原則，避免阿片類藥物過量。加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸抑制并正確分析呼吸抑制發(fā)生的原因。保持呼吸道通暢，舌后墜的患者可以放置口咽通氣道，及時(shí)吸痰，清理口腔分泌物。常規(guī)吸氧，避免患者潛在的缺氧發(fā)生。第三十一頁，共47頁。特殊疼痛的護(hù)理措施PCA不良反應(yīng)及其防治4、感染

PCA是一種有創(chuàng)的治療措施，有發(fā)生穿刺點(diǎn)感染和硬膜外腔感染的可能。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴(yán)重感染。前者表現(xiàn)為局部組織紅腫或膿腫，常伴有全身發(fā)熱。后者包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。其確診依靠腰穿腦脊液化驗(yàn)結(jié)果和影像學(xué)檢查。第三十二頁，共47頁。特殊疼痛的護(hù)理措施PCA不良反應(yīng)及其防治感染防治加強(qiáng)穿刺部位的護(hù)理是防止椎管內(nèi)感染的有效途徑。每天更換針眼處敷料，保持穿刺部位無菌、干燥；妥善固定硬膜外導(dǎo)管，堅(jiān)持無菌原則。一旦懷疑有感染時(shí)，應(yīng)立刻停止硬膜外鎮(zhèn)痛，并采取對癥處理。第三十三頁，共47頁。特殊疼痛的護(hù)理措施PCA不良反應(yīng)及其防治5、尿潴留

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛時(shí)，當(dāng)S2-4發(fā)出支配膀胱的副交感神經(jīng)被阻滯后，抑制膀胱逼尿肌的收縮和膀胱內(nèi)括約肌的松弛，產(chǎn)生排尿困難；同時(shí)，阿片類藥物也可減弱平滑肌張力而出現(xiàn)尿潴留。第三十四頁，共47頁。特殊疼痛的護(hù)理措施PCA不良反應(yīng)及其防治尿潴留處理措施：用40～45℃溫水沖洗患者會陰部，或用熱毛巾熱敷骶尾部，可以刺激尿道周圍神經(jīng)促進(jìn)排尿；給患者下腹部膀胱膨隆處左右輕輕按摩，并自患者膀胱底部向下按壓，可促進(jìn)尿液排出。必要時(shí)留置尿管導(dǎo)尿。第三十五頁，共47頁。特殊疼痛的護(hù)理措施PCA不良反應(yīng)及其防治6、便秘鎮(zhèn)痛藥會減慢胃腸蠕動，造成患者便秘，可使用通便藥處理。第三十六頁，共47頁。特殊疼痛的護(hù)理措施PCA不良反應(yīng)及其防治7、皮膚瘙癢發(fā)生率較高，尤其當(dāng)阿片類鎮(zhèn)痛藥用量增大時(shí)，其發(fā)生率更高。輕度瘙癢無須特殊處理，重度者可用苯海拉明或異丙嗪。小劑量丙泊酚對皮膚瘙癢有效，其機(jī)制可能是：直接抑制阿片類藥物的易化作用，抑制μ受體的興奮，抑制興奮性氨基酸、5-羥色胺的釋放。第三十七頁，共47頁。特殊疼痛的護(hù)理措施PCA不良反應(yīng)及其防治8、過度鎮(zhèn)靜對于硬膜外腔使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的患者，還需定時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分，第1個(gè)4h應(yīng)1h監(jiān)測1次，然后2h監(jiān)測1次，連續(xù)8h，以后只要繼續(xù)硬膜外給藥，就4h監(jiān)測1次鎮(zhèn)靜程度。第三十八頁，共47頁。特殊疼痛的護(hù)理措施PCA不良反應(yīng)及其防治9、低血壓10軀體麻木及運(yùn)動障礙降低給藥濃度或暫停給藥第三十九頁，共47頁。癌癥病人的護(hù)理特殊疼痛的護(hù)理措施第二階梯第三階梯第一階梯疼痛輕：①非甾體類抗炎藥：包括水楊酸類藥物（阿司匹林）和非水楊酸類藥物（布洛芬）；②撲熱息痛。疼痛較重：弱阿片類以可待因?yàn)榇?，還有右旋丙氧酚和羥考酮；疼痛劇烈：強(qiáng)阿片類以嗎啡為代表，常用的有口服嗎啡普通片和控釋片，以及丁丙諾菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。WHO推薦三階梯療法：

（1）按藥效的強(qiáng)弱依階梯方式順序使用（2）以口服為主（3）按時(shí)服藥（4）用藥劑量個(gè)體化可加入輔助藥減少主要的用量和副作用弱安定藥：地西泮強(qiáng)安定藥：氯丙嗪抗抑郁藥：阿米替林第四十頁，共47頁。特殊疼痛的護(hù)理措施

阿片類藥物副作用便秘惡心、嘔吐用藥后的鎮(zhèn)靜狀態(tài)呼吸抑制尿潴留急性中毒

第四十一頁，共47頁。疼痛的神經(jīng)阻滯療法

神經(jīng)阻滯療法定義用局麻藥等阻滯腦神經(jīng)、脊神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)，或交感神經(jīng)節(jié)，通過神經(jīng)阻滯達(dá)到解除疼痛、改善血液循環(huán)、治療疼痛性疾病的目的，稱神經(jīng)阻滯療法。第四十二頁，共47頁。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)是由第6,7頸部神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的頸部節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成,有時(shí)還包括了第2胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié),其節(jié)后纖維廣泛分布C3～T12節(jié)段的皮膚區(qū)域.在功能上屬于交感神經(jīng)節(jié).星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

第四十三頁，共47頁。神經(jīng)阻滯治療疼痛的注意事項(xiàng)1.治療前不宜過飽。沐浴或用溫水洗凈患處，如果皮膚有破損或感染應(yīng)通知醫(yī)生。

2.治療時(shí)若有頭暈、惡心、心慌或不適時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

3.有時(shí)治療后局部可出現(xiàn)疼痛加重現(xiàn)象，此為藥物反應(yīng)，一般在24小時(shí)內(nèi)減輕至消失。

4.治療后局部及相應(yīng)部位可出現(xiàn)麻木、發(fā)熱、出汗、感覺異常等反應(yīng)。此為藥物之