咯血的鑒別診斷和臨床思維

咯血的鑒別診斷和臨床思維第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四咯血定義：喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出稱為咯血。臨床分類：小量咯血：＜100ml/24h

中量咯血：100—500ml/24h

大量咯血＞500ml/24h或＞300ml/次

少量咯血僅表現(xiàn)為痰中帶血。大量咯血時血液從口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡少量咯血僅。第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四3咯血應(yīng)與上呼吸道（口腔、鼻腔）出血鑒別

鑒別時應(yīng)先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感用鼻咽鏡檢查即可確診。第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四4咯血應(yīng)與嘔血相鑒別

嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見食管、胃與十二指腸?？┭c嘔血應(yīng)據(jù)病史、體征與其他檢查進行鑒別：第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四5咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血

病因肺結(jié)核、肺癌、消化性潰瘍、胃癌、支擴、二尖瓣狹窄肝硬化、急性胃炎出血先兆喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐

出血方式

咯出嘔出

出血顏色

鮮紅暗紅，咖啡樣，有時鮮紅酸堿反應(yīng)

堿性

酸性

血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液黑便

無，若咽下血液

有，呈柏油樣，

較多時可有

嘔血停后止可持續(xù)數(shù)日

出血后

常有血絲痰數(shù)日

無痰第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四咯血的病理生理解剖：肺臟有兩組血管，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。肺循環(huán)為低壓系統(tǒng)，提供肺臟約95%的血供。支氣管動脈起源于主動脈，為高壓系統(tǒng)，提供約5%的血供。據(jù)統(tǒng)計：大咯血的90%出血來自與支氣管，來自肺循環(huán)僅10%。第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四咯血的病理生理1.血管壁通透性增加。如:肺部感染、中毒及血管栓塞。2.血管壁侵蝕及破裂。如:肺部感染、腫瘤、結(jié)核。3.病變形成的血管瘤破裂。如：肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動脈血管瘤。4.肺血管內(nèi)壓力增高。如:二尖瓣狹窄、肺動脈高壓。5.止血凝血功能障礙。如:ITP、白血病、血友病、DIC。6.機械性損傷。如：胸外傷、肋骨骨折，鈣化的結(jié)核病灶或者支氣管結(jié)石。7.其他。10-20%的咯血原因不明，可能與非特異的支氣管炎癥有關(guān)。第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四8咯血的病因（1）氣管和支氣管疾患支氣管擴張支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管癌支氣管腺瘤支氣管結(jié)石支氣管子宮內(nèi)膜異位癥第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四9咯血的病因（2）肺組織和肺血管疾病

肺結(jié)核

肺膿腫

肺炎

肺癌及轉(zhuǎn)移癌

肺栓塞

肺寄生蟲病

肺挫傷

原發(fā)性肺動脈高壓

特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四咯血的病因（3）心血管疾患風(fēng)心病二狹急性左心衰先心?。悍咳薄用}導(dǎo)管未閉。肺梗死原發(fā)性肺動脈高壓第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四咯血的病因（4）全身性疾病及其他血液病：ITP、TTP、DIC自身免疫性疾病、肺出血腎炎綜合征、肉芽腫疾病、SLE流行性出血熱、鉤端螺旋體替代性月經(jīng)氣體中毒原因不明第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四12

肺結(jié)核是我國引起咯血最常見的原因

發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤型、空洞型和干酪性肺炎，急性血性播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。

文獻報道：咯血的疾病100多種

肺結(jié)核52.9%支擴22.7%支氣管癌6.6%肺膿腫3.1%其他：心血管疾病、結(jié)締組織病、傳染病絨癌

肺寄生蟲病、特發(fā)性咯血、各種血液病第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四13咯血的診斷思路1.確定是否為咯血。2.熟悉咯血的常見病因。3.收集病史是診斷的第一步（年齡、咯血量、全身情況、伴隨癥狀）。4.胸部檢查是診斷的第二步。5.輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。6.確定有無并發(fā)癥。第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四診斷思路（1）詢問病史如咯血量、誘因、時間、伴隨癥狀、既往史。（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查：血象、痰檢、胸部X線、肺部CT、支氣管鏡檢、支氣管造影、血管造影等。第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四顏色和性狀（1）鮮紅色：見于肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、出血性疾病所致的咯血。（2）鐵銹色血痰：大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血。（3）磚紅膠凍樣痰：見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。（4）暗紅色：二尖瓣狹窄。第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)㈠年齡㈡咯血量㈢特殊病史㈣伴隨癥狀第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四年齡青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴張、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等。40歲以上中、老年人咯血，有長期大量吸煙史(紙煙20支/日×20年以上)者，要高度注意支氣管肺癌的可能。其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移致肺臟，無咯血。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四咯血量每日咯血量在100ml以內(nèi)，為小量咯血；在100-500ml，為中等量咯血；在500ml以上或一次300-600ml，為大量咯血。咯血量的多少常由血管及局部的組織損傷情況而定。大量咯血主要見于肺結(jié)核并空洞、支氣管擴張、慢性肺膿腫等。痰中帶血持續(xù)數(shù)周或數(shù)月應(yīng)警惕肺癌。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四特殊病史

有生食螃蟹史者要想到肺吸蟲病的可能。有結(jié)核接觸史者，要想到肺結(jié)核的可能。來自鉤端螺旋體病、流行性出血熱疫區(qū)者，要想到鉤端螺旋體病、流行性出血熱的可能。青年人如果反復(fù)有咯血史，不能僅僅依耐與以前的診斷，還要考慮其他的因素。第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四伴隨癥狀

伴發(fā)熱者多為呼吸道炎癥如肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等，亦可見于某些急性傳染病如鉤端螺旋體病、流行性出血熱（皮膚粘膜出血）等。伴有大量膿痰者見于支氣管擴張、肺膿腫等。伴胸痛者見于肺炎、支氣管肺癌等。伴嗆咳見于支氣管肺癌、支原體肺炎。伴黃疸者見于鉤端螺旋體病等。伴杵狀指見于支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌等。

第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四聯(lián)想青少年咯血——？40歲以上的持續(xù)痰中帶血——？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血——?有生吃螃蟹或蝲蛄史者——？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血——？急性發(fā)熱、胸痛——？急性發(fā)熱、大量膿臭痰——？低熱、盜汗、乏力——？反復(fù)的慢性咳嗽、咳膿痰——？第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四23顏色和性狀（1）鮮紅色：見于肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、出血性疾病所致的咯血。（2）鐵銹色血痰：大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血。（3）磚紅膠凍樣痰：見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。（4）暗紅色：二尖瓣狹窄（5）漿液性粉紅色泡沫樣痰：急性左心衰竭。（6）粘稠暗紅色痰：肺梗死第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四24伴隨癥狀1.伴發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌。2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌。3.伴嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎。4.伴膿痰：支氣管擴張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染。其中干性支氣管擴張僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四255.皮膚黏膜出血：血液病、風(fēng)濕病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病。6.伴杵狀指：支擴、肺膿腫、支氣管肺癌7.伴黃疸：鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四26

咯血的治療主要是病因治療，但咯血時應(yīng)據(jù)咯血量多少，病人狀態(tài)病情急緩采取相應(yīng)的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救。咯血的治療第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四27一般處理絕對臥床休息，避免精神緊張；患側(cè)臥位，病灶部位不明取仰臥位；流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，大咯血時禁食；精神緊張者可用鎮(zhèn)靜劑，忌可待因；必要時吸氧；備急救器材，觀察生命體征變化。第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四28藥物治療第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四29腦垂體后葉素：垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射。第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四30酚妥拉明5～10mg＋50％葡萄糖20～40ml靜脈注射。然后再用10～20mg＋5％葡萄糖250～500ml中靜滴。每日1次，多在用藥3～5天內(nèi)咯血停止。在病因治療的基礎(chǔ)上多不用其它止血藥物，有效率可達84.3％。臨床上對各種原因引起的咯血均有效，尤其適用于咯血伴有高血壓，冠心病患者。治療中體會到先靜注而后靜滴療效最好，可使肺血管的壓力持續(xù)性降低，療效更佳。常見的副反應(yīng)為可致低血壓，個別有面紅、心悸、心動過速等。對失血性休克、低血壓、嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、腎功能不全者，慎用或禁用。用藥期間如有血液動力學(xué)監(jiān)測，更為安全第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四31普魯卡因：止血機制：與抑制血管運動中樞、興奮迷走神經(jīng)、擴張外周血管、減少肺血流量、降低肺動脈壓及支氣管動脈壓有關(guān)。普魯卡因300mg加入5％葡萄糖或生理鹽水500ml中靜脈滴注，15～20滴／min，每天2次，維持至咯血停止后72h。用藥前要先試敏。第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四32皮質(zhì)激素：非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好，有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強的松30mg/日1-2w一療程，（或地塞米松10mg／d靜脈注射，止血后1周停藥）。但一定注意強有效抗癆、抗炎對因治療。第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四33善得定又名奧曲肽，屬生長抑素的同類物，生長抑素通過其受體起作用使肺動脈壓下降。同時生長抑素還作用于末梢神經(jīng)突觸部位，肺血管壓力下降，達到止血作用。其次善得定具有激素活性，可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，保護未受損的黏膜及促進黏膜再生，使出血創(chuàng)面迅速愈合有利于咯血停止，達到止血目的。善得定尚有促進血小板凝集和血塊收縮等功能。善得定100mg靜脈，然后每小時25μg微泵靜脈推注維持直至出血停止后24h。第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四34結(jié)果顯效(用藥后24h內(nèi)咯血完全停止)15例

(71.4％)，有效(用藥后24-48h內(nèi)咯血基本停止或僅有少量咯血)4例(19.0％)，無效(用藥后72h內(nèi)咯血未見明顯減少或大咯血不止)2例(10％)，總有效率(顯效+有效)為

90.0％。應(yīng)用奧曲肽期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。價高第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四35糾正凝血障礙的藥物：a、魚精蛋白注射液50-100ml加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血。b、6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時或更長;還有維生素k類、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等；第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四36莨菪類藥物：阿托品lmg立即肌注，不用任何止血劑，一般在數(shù)分鐘后可見效。若2～3小時后仍有咯血，可再注射0.5mg，同時給予病因治療及其它支持療法，有效率為95％，此方法對肺結(jié)核及支氣管擴張的咯血療效最佳，而對支氣管炎或肺炎的咯血效果差。東莨菪堿0·3mg＋50％葡萄糖40ml緩慢靜推，1～2小時后仍有咯血者可重復(fù)一次，必要時用東莨菪堿0.6mg＋5％葡萄糖500ml中靜滴維持療效。有效率92.5％。副作用有口干、面紅等，均不影響治療。但對青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。以上治療具有見效快，療效確切?？勺鳛榉谓Y(jié)核及支氣管擴張咯血的首選藥。莨菪類藥物治療咯血的作用機制可能與其擴張周圍血管，減少回心血量，以致降低肺動脈壓，減少肺血流有關(guān)。也有人認(rèn)為可能是通過血流的波動轉(zhuǎn)移，而起到止血第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四37心痛定：每日30～60mg，分3～4次舌下含服，3～5天為1療程，有效率93．1％。治療咯血療效確切，安全，副作用少，可作為各種原因所致咯血的常規(guī)用藥，對合并心力衰竭，支氣管哮喘的咯血尤為適用。

擴血管藥治療咯血的作用機制是因為它們能通過直接或間接地松弛血管平滑肌的作用，使周圍血管擴張，回心血量減少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循環(huán)壓力同時降低而終止咯血。

第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四38消心痛：可在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，加服消心痛10～20mg，每日3次口服或舌下含化。均能在2～3天內(nèi)見效。治療中未見明顯的不良反應(yīng)。對難治性肺結(jié)核及支氣管擴張并咯血療效較好。第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四39氯丙嗪：

10mg肌肉注射，每4～6小時1次。若無效可增至15mg肌注，每4小時1次。用后當(dāng)天的咯血量可明顯減少。3～9天能完全停止。當(dāng)日見效率為80％，總有效率為95％。常因用量小，未見明顯的不良反應(yīng)，僅個別老年患者出現(xiàn)一過性低血壓、流涎等，停藥后可自行消失。本方法尤其適用于高血壓、冠心病、心功能不全等合并咯血者。小劑量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血時的恐懼及焦慮，更有利于止血。臨床上對肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者應(yīng)禁用。對低血容量性休克或低血壓時，應(yīng)糾正后再用。

第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四40垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四41酚妥拉明聯(lián)合普魯卡因

2．1療效治療組顯效24例(80％)，有效4例(13％)，無效2例(7％)，總有效率93％。對照組顯效15例(54％)，有效6例(21％)，無效7例(25％)，總有效率75％。2組比較經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著性差異(P<0.05)。2．2不良反應(yīng)治療組有2例患者感頭暈，1例患者感心悸。對照組有1例患者感頭暈。監(jiān)測血壓、心率均無明顯異常。調(diào)整藥物滴速后上述癥狀消失。第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四42普魯卡因聯(lián)合垂體后葉素

第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四43短期內(nèi)止血效果不佳，