術(shù)后鎮(zhèn)痛復(fù)合用藥案例分析(黃文起)

術(shù)后疼痛現(xiàn)狀以往全國性的研究表明英國缺乏常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療第一頁，共55頁。手術(shù)后疼痛調(diào)查

70%手術(shù)病人存在著程度不同的鎮(zhèn)痛不全35%~75%的病人術(shù)后經(jīng)歷了中度以上疼痛50%以上病人術(shù)后72h（三天）仍疼痛不止部分病人術(shù)后疼痛可持續(xù)到手術(shù)6d之后

CurrentOpinionAnesthesiology2004;17:455-460ChristopherL,etal.第二頁，共55頁。麻醉選擇---

椎管內(nèi)(硬膜外、腰硬聯(lián)合）

支持點(diǎn)：1無椎管解剖異常

2可以滿足手術(shù)須求不支持點(diǎn)：1患者阿司匹林停藥僅2天

2患者有腰背疼痛病史CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIATEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY案例一Case1-2010:雙側(cè)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第三頁，共55頁。

麻醉選擇---

全身麻醉

1采用喉罩，并機(jī)控呼吸

2通過術(shù)中手術(shù)的刺激，判斷對鎮(zhèn)痛藥物的粗略須求量

3

在恢復(fù)室（PACU）的鎮(zhèn)痛處理

CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIATEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY案例一Case1-2010:雙側(cè)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第四頁，共55頁。該患者術(shù)后的恢復(fù)評估認(rèn)知功能：無影響（cognitivefunction）疲倦：無

(fatigue-energy)嗜睡：無

(drowsiness)精神狀況：很好

(mentalhealth)心理功能：良好

(psychosocialfunctioning)靜止?fàn)顩r疼痛評估（VAS）1分病人滿意度:E(patientsatisfaction)第五頁，共55頁。該病例疼痛的處理思路？1.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛屬于重度疼痛2.應(yīng)采用多模式方法處理第六頁，共55頁。First

point

評估疼痛的程度頭顱病人的疼痛程度婦科病人的疼痛程度胸腹手術(shù)的疼痛程度骨科病人的疼痛程度第七頁，共55頁。顱腦術(shù)后的疼痛第八頁，共55頁。顱腦術(shù)后疼痛

中等程度第九頁，共55頁。Secondpoint具體的方案？第十頁，共55頁。

環(huán)氧酶（COX-1/2）抑制劑減少PGs的產(chǎn)生2左旋布比卡因抑制Na+通道3氯胺酮---NMDA拮抗劑拮抗或抑制

阿片受體激動劑

2腎上腺受體激動劑---右旋美托咪啶-氨基丁酸（GABA）受體激動劑激動受體relevantpoint鎮(zhèn)痛藥物選擇第十一頁，共55頁。

阿片類藥物是治療中-重度疼痛的最主要的鎮(zhèn)痛藥物

OpioidarethemostcommonlyprescribedanalgesicinthetreatmentofmoderateandseverepainJAMA2003;290:2455-2463BlockBM,etal.第十二頁，共55頁。阿片類藥物有效性

杜冷丁shouldonlybeusedinpatientsintoleranttoallotheropioids

阿片類單次劑量鎖定時間連續(xù)劑量OpioidDemanddoseLockout(min)ContinuousbasalMorphine1-2mg6-100–2mg/hFentanyl20-50g5-100–60g/hSufentanil4-6g5-100–8g/hMeperidine?10-20mg6-100–20mg/hTramadol10-20mg6-100–20mg/h第十三頁，共55頁。思考點(diǎn)阿片藥物的藥效學(xué)300~400%

劑量范圍越窄治療有效性越高阿片藥物達(dá)到有效鎮(zhèn)痛,

將伴隨呼吸抑制6~7%第十四頁，共55頁。

方法一

選擇蘇芬太尼(sufentanil)

持續(xù)靜脈注射3天阿片類一天總量連續(xù)劑量Sufentanil0-192g/d0–8g/h

取其1/4劑量Sufentanil48g/d(1AMP)2.0g/hMorphine48mg/d(5AMP)2mg/h

完善率=達(dá)到消除>50%劇烈疼痛第十五頁，共55頁。持續(xù)的伴有惡心嘔吐的鈍痛，這種疼痛對阿片類藥物敏感2.活動所致的銳痛，這種疼痛對嗎啡不敏感而對神經(jīng)阻滯及非甾體類抗炎藥敏感

術(shù)后疼痛:兩種類型第十六頁，共55頁。

Anaesthesia,1997;52:673-683RomsingJ,etal

NSAID為平衡鎮(zhèn)痛中最常用的藥物，

主要在于它與阿片類藥物具有協(xié)同作用合用時可以減少阿片類藥物的用量(20-30%)

降低阿片類藥物副作用的發(fā)生率第十七頁，共55頁。

阿片類

MorphineSufentanilNSAID帕瑞昔布協(xié)同作用重度疼痛輕中度疼痛呼吸抑制皮膚瘙癢尿儲留神志清楚---舒適無尿儲留無呼吸抑制劑量效果協(xié)同作用第十八頁，共55頁。

甾體類藥物作用于外周傷害性感受器，降低其對傷害性刺激的敏感性

局部麻醉藥作用于傳入神經(jīng)通路

阿片類藥物作用于脊髓或脊髓以上中樞的阿片受體第十九頁，共55頁。第二十頁，共55頁。tRNANa?ve1Hr2Hrs4Hrs6Hrs24Hrs12Hrs48HrsCOX-2炎癥時中樞神經(jīng)COX-2

表達(dá)上調(diào)1987年Dr.Tanaka發(fā)現(xiàn)cox1cox2

1999年FDA批準(zhǔn)兩種cox2抑制藥物第二十一頁，共55頁。選擇性COX-2抑制劑在圍術(shù)期的應(yīng)用1987年Tanaka證實(shí)二種COX1/2酶1998年12月DayR,SaagK

首次報道COX2抑制藥物1999年FDA批準(zhǔn)二種COX2抑制藥物第二十二頁，共55頁。

COX-2抑制劑

嗎啡減少量

腹部大手術(shù)前單次用Rofecoxib,可以使術(shù)后PCA的嗎啡用量減少44~59%

SinatraRS,etal.

AnesthAnalg2004;98:135-140第二十三頁，共55頁。減少40%嗎啡用量第二十四頁，共55頁。結(jié)論在我國婦科和骨科手術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布40mgbid可以安全地減少術(shù)后嗎啡用量，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量第二十五頁，共55頁。手術(shù)切皮前靜脈注射同時方便第二用藥

8：30PM靜脈注射特耐40mg

Bid(臨時醫(yī)囑)

鎮(zhèn)痛完善率將達(dá)到>80%

方法二

第二十六頁，共55頁。臨時醫(yī)囑手術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布40mgbid3第二十七頁，共55頁。第二十八頁，共55頁。T.PhilipMalanetal.

COX-2抑制劑---特耐

AnesthAnalg2005;100:454–60第二十九頁，共55頁。

COX-2抑制劑

風(fēng)險考慮

胃腸道的風(fēng)險圍術(shù)期出血風(fēng)險老年病人風(fēng)險心血管并發(fā)癥風(fēng)險第三十頁，共55頁。

塞來昔布(celecoxib)西樂葆celebrex羅非昔布(rofecoxib)萬絡(luò)vioxx依托昔布(etoricoxib)帕瑞昔布(parecoxib)Valdecoxib(Bextra)

伐地考昔

COX-2環(huán)氧酶抑制劑昔布類第三十一頁，共55頁。Cox-2抑制劑

和心血管并發(fā)癥至今,尚未有關(guān)圍術(shù)期短期應(yīng)用Cox-2導(dǎo)致胃腸道和嚴(yán)重心血管并發(fā)癥

WhiteP,etal.

AnesthAnalg2005;100:1306-1308第三十二頁，共55頁。第三十三頁，共55頁?？鼓幐嗡豩eparin

用抗凝藥

德國Guideline>4hr距離最后一次劑量美國Guideline無明確時間限定，但提示肝素血藥高峰是2hrPPT/ACT抗凝藥低分子肝素LMWH>10-12hr距離最后一次劑量>10-12hr距離最后一次劑量術(shù)后第一劑量24hr開始。歐洲Guideline美國Guideline抗凝藥

ASA(aspirin)NSAIDs無禁忌癥（只要不和肝素復(fù)合）ASA(aspirin)

NSAIDs無禁忌癥ASA復(fù)合NSAIDs相對禁忌癥（與劑量無關(guān)）無禁忌癥COX-2Is第三十四頁，共55頁。Aspirin目前唯一NSAID用于抗血小板

(2000倍thromboxaneA2)

作用時間5-10天第三十五頁，共55頁。第三十六頁，共55頁。第三十七頁，共55頁。第三十八頁，共55頁。羅非昔布(rofecoxib)

萬絡(luò)vioxx第三十九頁，共55頁。Cox-2抑制劑

心血管并發(fā)癥血小板的Cox酶介導(dǎo)生成的血栓素會使血管損傷后促進(jìn)血小板聚集Cox-2抑制劑通過血栓素和前列環(huán)素的平衡而影響血小板的聚集

WeirM,etal.

AmericanHeartJournal2003;volume146:number4第四十頁，共55頁。

第四十一頁，共55頁。Cox-2抑制劑

老年病人目前采用NSAIDS預(yù)防Alzheimer病的臨床研究中,Cox-2的同類藥Celebrex被證實(shí)沒有增加心血管事件

FinckhA,etal.

AnnalsofInternalMedicine2005;142,3第四十二頁，共55頁。

第四十三頁，共55頁。

切口---選擇長效局部麻醉藥硬膜外麻醉9小時/202.5mg腰麻6.5小時/15mg臂從阻滯17小時/2mg.kg-1外周神經(jīng)阻滯>22小時感覺阻滯時間

方法三

第四十四頁，共55頁。

凱樂臨床作用時間硬外麻醉的感覺阻滯時間比Bupivacaine23~45分鐘外周神經(jīng)阻滯的感覺阻滯時間比Bupivacaine2小時第四十五頁，共55頁。局部麻醉Levibupivacaine

關(guān)節(jié)腔和皮膚局部麻醉浸潤阻滯0.25%Levibupivacaine40cc

第四十六頁，共55頁。凱樂的起效時間Abbott作用時間:與劑量有關(guān)起效時間:15分鐘第四十七頁，共55頁。

不采用

0.25%0.5%Levibupivacaine10cc

超聲神經(jīng)刺激儀單側(cè)股神經(jīng)---阻滯24小時第四十八頁，共55頁。濃度與起效時間羅哌卡因1%與0.75%比較第四十九頁，共55頁。

0.5%10CC

0.25%40CC總量0.5%30CC=150mg(安全)安全劑量第五十頁，共55頁。麻省總院的《臨床麻醉手冊》ClinicalAnesthesiaProceduresoftheMassac