高血壓性腦出血的微創(chuàng)治療

高血壓性腦出血的微創(chuàng)治療

腦血管病的分類

出血性卒中(15%～25%)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)腦出血(CH)缺血性卒中(75%～85%)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(RIND)進展性卒中(PS)完全性卒中(CS)精選課件高血壓性腦出血概述1、高血壓性腦出血是指由高血壓引起的原發(fā)性腦實質(zhì)出血，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲的老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病

高血壓動脈硬化晚期病理改變2、部位：基底節(jié)、小腦、皮質(zhì)下、丘腦、腦干3、病理生理：顱高壓和局部壓迫相應(yīng)臨床癥狀體征精選課件高血壓性腦出血的病因高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血，缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現(xiàn)局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤，高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動，過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。精選課件高血壓性腦出血的癥狀出血前多無預(yù)兆，50%的病人出現(xiàn)頭痛并很劇烈，常見嘔吐，出血后血壓明顯升高，臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時達到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底節(jié)，丘腦與內(nèi)囊出血引起輕偏癱是常見的早期癥狀;約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作，常為局灶性;重癥者迅速轉(zhuǎn)入意識模糊或昏迷。精選課件高血壓腦出血各種治療方法及清除血腫的治療現(xiàn)狀外科開顱手術(shù)國內(nèi)學(xué)者采用小骨窗開顱手術(shù)治療HICH，均于全麻下施行，于耳上或耳前上作橫式斜切口，長約4cm，鉆孔并擴大骨窗，分別切開硬腦膜及皮層，分離腦組織至血腫處，再予以吸引。此方法雖然能在直視下進行血腫的吸除及徹底止血，但此術(shù)需在全麻下進行，術(shù)前準(zhǔn)備時間長，患者耐受性差，并且費用高，對患者的年齡、身體狀況、醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)護人員都有較高的要求，手術(shù)過程中對腦組織仍造成一定程度的損傷，死亡率與內(nèi)科保守治療相比，并無顯著差異。腦立體定向儀治療使用此治療術(shù)前準(zhǔn)備時間長，需在CT條件下進行，易造成CT圖像的金屬偽影，并且設(shè)備昂貴，患者經(jīng)濟負擔(dān)重，而高血壓顱內(nèi)血腫需進行穿刺引流者出血量均較大，對腦部解剖及定位熟悉的神經(jīng)科醫(yī)師徒手穿刺都能成功，因此勿需進行高精度定位，所以使用腦立體定向儀對HICH進行治療并非經(jīng)濟實用、高效快捷的方法。精選課件內(nèi)科保守治療僅適用于出血量少的HICH，對重癥HICH的治療效果差。神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療此種方法治療顱內(nèi)血腫操作過程復(fù)雜，設(shè)備昂貴，目前我國僅有少數(shù)醫(yī)院擁有神經(jīng)內(nèi)窺鏡，故尚未在基層醫(yī)院應(yīng)用。微創(chuàng)穿刺清除術(shù)根據(jù)CT顯示血腫的情況，采用電動或手鉆鉆透顱骨，將穿刺針刺入血腫腔，用注射器抽吸，然后注入0.3-1.0萬單位尿激酶，夾管2-4h后放開引流，至血腫消失為止。此項技術(shù)在局麻下進行，術(shù)前準(zhǔn)備時間短，對腦組織損傷小，患者耐受性好，術(shù)前定位簡單，操作安全，能快速消除顱內(nèi)血腫，同時可根據(jù)CT復(fù)查血腫情況靈活調(diào)節(jié)引流管的方向及深度，適合于有CT檢查條件的基層醫(yī)院應(yīng)用精選課件高血壓腦出血微創(chuàng)治療軟通道穿刺-----治療高血壓腦出血精選課件微創(chuàng)治療概況高血壓腦出血(Hyertensionintracerebralhemorrhage,HICH)作為常見的急性腦血管疾病，具有起病急、病情重、病死率及致殘率高的特點，傳統(tǒng)內(nèi)、外科治療病死率為46.7%～90%和67.9%,功能恢復(fù)率低，內(nèi)科保守治療效果較差，外科開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，患者耐受性差，術(shù)后恢復(fù)并不理想。如何及時地給予適當(dāng)?shù)奶幚?，對降低死亡率和致殘率是至關(guān)重要的，因此，我國賈寶祥等醫(yī)學(xué)界人士通過研究、探索,開展了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)，2000年7月舉行了首屆全國顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)研討會，并成立了全國研究與推廣協(xié)作組；2000年12月本項技術(shù)被評為衛(wèi)生部第十批“十年百項計劃”,在全國范圍內(nèi)推廣；2001年12月被國家“十五”神外和神內(nèi)相關(guān)課題列為最主要研究內(nèi)容之一；2002年被列為衛(wèi)生部課題；近年來，國內(nèi)廣泛開展了此技術(shù),使HICH病死率降至11%～30%精選課件微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療HICH的理論根據(jù)解除局部腦受壓一般認為，高血壓腦出血顱內(nèi)血腫是一過性出血形成的，在血腫形成時多數(shù)已基本止血，對于出血后局部腦受壓問題，一般脫水藥無效，必須清除血腫，利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針、吸引管置于血腫中心,通過抽吸一部分血腫可以防止對周圍組織的壓迫損傷。挽救半暗帶缺血區(qū)通過及早清除血腫可以使顱內(nèi)壓及腦組織受壓得到及時緩解,有助于恢復(fù)其周圍缺血半暗帶腦組織的腦血流，挽救血腫周圍腦組織半暗帶缺血區(qū),促進神經(jīng)功能的恢復(fù),而且血腫可以分次進行抽吸,避免了顱內(nèi)壓波動過大或中線復(fù)位過快出現(xiàn)意外。精選課件微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療HICH的理論根據(jù)減少繼發(fā)性水腫繼發(fā)水腫是HICH致死、致殘的第二個原因。一般認為，出血后最初24h內(nèi)在血腫形成過程中凝血酶的釋放會引起臨近腦組織的水腫、血腦屏障破壞和出現(xiàn)細胞毒作用；另外，紅細胞的溶解（在最初3d左右達高峰）是腦水腫形成的另一個機制，這可能與釋放游離血紅蛋白及其降解產(chǎn)物有關(guān)，所以在腦出血的早期，盡可能地清除血腫，以減輕腦水腫的發(fā)生，并且血腫清除越早繼發(fā)性損害越小,功能恢復(fù)越快。立體定向內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)也證實與本技術(shù)類似的導(dǎo)管引流術(shù)同樣有效。精選課件微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療HICH的理論根據(jù)針對HICH顱內(nèi)血腫自身特點治療HICH顱內(nèi)血腫作為占位病變具有外科疾病性質(zhì)而應(yīng)該手術(shù)治療，但它又兼有自發(fā)性、深部位、不易清除等特點，且患者有年老體弱，大多合并其他臟器功能不全等手術(shù)禁忌癥，同時術(shù)后還有大量內(nèi)科問題急需處理，而微創(chuàng)穿刺清除術(shù)能夠較好地解決上述問題，對患者創(chuàng)傷小、損傷輕、術(shù)前術(shù)后始終由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生系統(tǒng)管理，有利于疾病的系統(tǒng)治療。該方法簡單易行,對患者創(chuàng)傷小,相對禁忌癥較開顱手術(shù)少,且可以多次反復(fù)進行。精選課件微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療HICH的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥①腦葉出血≥30ml；②基底節(jié)區(qū)出血≥30ml；③丘腦出血≥10ml；④小腦出血≥10ml；⑤腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；⑥顱內(nèi)血腫出血量雖然未達到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。禁忌癥①腦干功能衰竭；②凝血機制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友病；③明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。精選課件微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療HICH的時機從理論上講,腦出血抽吸的理想時間為出血后5～7d,這時血腫已部分液化,易于抽吸,但此時大部分患者已因腦血腫對腦組織的壓迫造成不可逆轉(zhuǎn)的損害，甚至失去了生命，因此，及時穿刺引流,降低顱內(nèi)壓，挽救生命,降低致殘率是絕大多數(shù)學(xué)者搶救治療HICH的共識[9]，況且穿刺本身創(chuàng)傷很小,一般不會因此加重病情,加之尿激酶及液化劑、血腫粉碎針和血腫碎吸術(shù)等的合理應(yīng)用,凝固的血塊可及時被溶解液化或被粉碎成懸液,從而順利排出顱外，因此主張早期手術(shù)。出血后6～24h，腦出血已完全停止,血腫不再擴大,抽吸后再出血的可能性小,成功的希望大，因此,是穿刺治療的理想時期[10]。精選課件6～7h若出血量大,一般情況較好者,可在6～7h內(nèi)抽吸治療[11]，因為，此期血腫周圍的腦組織受損可逆,一旦解除血腫壓迫,神經(jīng)功能可望較大限度地恢復(fù)。但有學(xué)者認為過早的抽吸血腫易致再出血[12],加之在發(fā)病后的6～7h內(nèi)患者血壓不甚平穩(wěn),咳嗽、緊張、煩躁等均可使血腫繼續(xù)增大,此期病情仍在進展,危險性較大,故在出血6～7h以內(nèi)行穿刺治療有一定的局限性。精選課件微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療HICH的方法穿刺靶點的確定①利用CT片確定血腫位置并計算血腫大小(多田氏公式:血腫量=血腫長×寬×層面×π/6),選取最大層面(ｎ)為血腫中心,分別測量血腫中心距前額和顳部的垂直距離(Ｉ,ｈ)，其中ｎ和Ｉ用以確定頭皮的穿刺點,ｈ為進針深度。②穿刺點應(yīng)在血腫距頭皮最近、無大血管、無重要功能區(qū)的部位,以防止意外穿刺出血和功能損傷。血腫的抽吸無菌操作下在所選靶點處用顱骨鉆（錐）垂直刺入皮膚直接鉆（錐）孔（也可采用常規(guī)頭皮切口）,用腦室穿刺針或YL－1型一次性血腫穿刺針在鉆(錐)孔處垂直進針,刺入血腫腔內(nèi),進針深度(ｈ)、抽吸壓力由血腫的位置、性狀而定；每次抽出總血量的1/3～1/2,注意防止因吸出血腫量過多使局部壓力驟然下降。精選課件血腫殘腔的處理HICH后數(shù)小時,血腫腔內(nèi)即可出現(xiàn)膠凍狀血凝塊,不易被抽出，可采用①利用CUSA(超聲外科吸引器)、阿基米德螺旋、旋轉(zhuǎn)絞絲等將血腫破碎后再予以吸出；②向血腫腔內(nèi)注入尿激酶、肝素等進行溶解,再次抽吸或放置引流。精選課件

腦出血

形成半影區(qū)解除壓迫保留神經(jīng)功能精選課件臨床表現(xiàn)

取決部位和血腫量診斷病史體征輔助檢查CT:定位精選課件高血壓腦出血的分級Ⅰ級：輕型，病人意識尚清或淺昏迷，輕偏癱。Ⅱ級：中型，完全昏迷，完全性偏癱，兩瞳孔等大或僅輕度不等。Ⅲ級：重型，深昏迷，完全性偏癱及去腦直，雙瞳散大，生命體征明顯紊亂。精選課件手術(shù)適應(yīng)癥（1）部位：淺部出血,如皮質(zhì)下，殼核及小腦出血。（2）量：大腦半球＞30毫升，小腦出血＞10毫升（3）意識狀態(tài)：意識障礙輕微，緩慢加深。（4）全身狀態(tài)：無系統(tǒng)性疾病，如心，肺，腎等嚴(yán)重疾病.（5）年齡：精選課件手術(shù)方法

開顱血腫清除術(shù)血腫部位不太深，出血量大，出血時間短，中線移位明顯或有腦疝形成的病人。

穿刺引流法血腫量不大，病人狀態(tài)好，血腫穩(wěn)定。精選課件術(shù)后處理控制血壓過高----再出血過低----腦供血不足或心?？刂骑B內(nèi)壓增高預(yù)防并發(fā)癥褥瘡、水電失衡、肺感染、應(yīng)激性潰瘍等精選課件病例-1精選課件病例-2精選課件病例-3精選課件病歷-4精選課件病歷-4精選課件原則上應(yīng)在病后6小時內(nèi)（超早期）清除血腫。但超早期手術(shù)存在活動性出血或再出血的危險.用粉碎針粉碎血腫時，所用液體中加入少許腎上腺素，可以減少或防止再出血。手術(shù)時機精選課件可選擇病情穩(wěn)定者6-24小時內(nèi)手術(shù).因其它原因未及時手術(shù)者，15天內(nèi)清除血腫仍有利于改善預(yù)后、縮短病程起病3天后，進入亞急性期，血腫液化完全、清除容易，罕有繼發(fā)出血者.精選課件（1）

嚴(yán)格無菌。局部剃發(fā)，常規(guī)消毒，局麻，CT血腫中心定位，穿刺針長度合適。（2）專用電鉆，穿刺針?biāo)腿胙[中心，退出鉆芯，內(nèi)徑3mm不銹鋼穿刺針牢牢固定在顱骨上，頂端用塑料蓋帽封閉，側(cè)孔接引流管抽吸血腫。手術(shù)方法

精選課件（3）血腫部分或大部分呈液體狀態(tài)，輕輕抽吸可抽出液體血腫；血腫為完全或大部分為固態(tài)或半固態(tài)，應(yīng)用振蕩手法注入生理鹽水在血腫腔內(nèi)融出一小空洞，再應(yīng)用針型血腫粉碎器粉碎部分血腫后注入液化劑液化引流。（4）液化劑的應(yīng)用尿激酶/透明質(zhì)酸酶/肝素精選課件

（5）液態(tài)為主的血腫，30ml血腫抽出10—15ml即可，注入尿激酶2～4萬單位1-3次可清除剩余血腫。（6）破入腦室者，破入一側(cè)腦室者只穿刺血腫，破入雙側(cè)腦室且第三、第四腦室鑄型者同時行對側(cè)腦室穿刺引流（7）血腫30～60ml者，穿刺時可抽出30ml～40ml左右，后注入腎上腺素、立止血（或單純應(yīng)用其中一種）徹底止血，穩(wěn)定后再液化引流。精選課件（8）大于60ml的血腫初次抽吸、粉碎、引流使血腫低于30—40ml即可，每天2—3次液化引流可于2-3天左右清除全部血腫。（9）出血以腦室內(nèi)為主者，腦實質(zhì)內(nèi)出血（多指尾狀核頭部出血）小于10ml者只行腦室穿刺外引流，每日兩次注入尿激酶液化后引流。（10）準(zhǔn)確定位、正確使用血腫粉碎器，恰當(dāng)?shù)闹寡c液化措施，可在穿刺后的30分至1小時內(nèi)或24小時內(nèi)清除全部血腫，達到最佳治療效果。精選課件

病歷-5精選課件病歷-6精選課件病歷-7精選課件特點：位置深在，重癥者保守治療死亡率高，易破入腦室，穿刺治療對定位及穿刺方向要求高丘腦出血精選課件適應(yīng)證：⑴＜10ml、破入腦室的血腫，引起腦積水、顱內(nèi)高壓者，行單側(cè)腦室穿刺。⑵≥10ml、未破入腦室的血腫，一般呈圓形或類圓形血腫，靶點選擇在血腫中心位置。⑶≥10ml、破入腦室的血腫，先行血腫穿刺，再根據(jù)腦室內(nèi)積血引流的情況，決定是否行腦室穿刺。精選課件

病歷-8精選課件適應(yīng)證：1．大于30毫升2．60ml、未破入腦室的血腫，選擇靠近顱骨的血腫最大層面，單針穿刺。3．60ml、未破入腦室的血腫，可雙針穿刺。

4．對破入腦室者，根據(jù)腦室內(nèi)積血的情況，行血腫單針或雙針穿刺。

腦葉出血精選課件

腦室出血精選課件外傷性顱內(nèi)血腫病歷-9精選課件病歷-10精選課件病歷-11精選課件再出血問題再出血的發(fā)生率再出血是穿刺治療HICH的重要并發(fā)癥,是影響預(yù)后的主要因素。有報道穿刺抽血的再出血率為4.7%[9]～6.0%[13],而陳靜立等[14]報道在HICH開顱手術(shù)時再出血率高達26.5%。再出血的原因①HICH患者腦動脈末梢上有許多粟粒狀微動脈瘤,這些動脈瘤在血壓突然升高時可破裂出血。②血腫周圍腦組織在血腫清除后快速復(fù)位導(dǎo)致腦血流突然升高,局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂出血以及原破裂處血管血栓不牢、血腫壁尚未形成而再次破裂出血。③抽血時間過早,操作時損傷了血腫腔周圍腦組織,血腫凝固時不恰當(dāng)使用尿激酶,抽血量過多,速度過快,患者躁動以及血壓控制不好等人為因素是并發(fā)再出血的主要原因。精選課件再出血問題再出血的預(yù)防穿刺抽血的目的是解除血腫的占位效應(yīng),而不必強求徹底清除血腫，故認為次全血腫排空既達減壓的目的,又可防止再出血[15]。因此適時穿刺,操作小心,首次抽血量不宜過多,分次抽吸,合理使用尿激酶及粉碎血腫等技術(shù),控制好血壓等,即可預(yù)防HICH穿刺抽血后的再出血。術(shù)中再出血的處理若抽吸中抽出鮮紅血液往往提示有活動性出血或滲血,并預(yù)示患者預(yù)后不良，應(yīng)該:①立即停止抽吸,可局部給止血藥物,如去甲腎上腺素；②放置引流；③若出血嚴(yán)重,復(fù)查頭顱CT,立即開顱止血。精選課件療效和預(yù)后出血量、出血部位、意識狀態(tài)、血腫清除情況、繼續(xù)出血等都是影響腦出血微創(chuàng)術(shù)后預(yù)后的因素[16]。出血量與出血部位出血量>80ml,出血量大破入腦室系統(tǒng)鑄型者、丘腦出血、腦干出血預(yù)后差,病死率高；出血量<60ml,外囊和腦葉出血療效好,基底節(jié)和內(nèi)囊出血次之,丘腦和小腦出血效果最差[17]。也有人認為血腫大小不是主要原因,關(guān)鍵在于出血部位、出血速度及血腫清除程度意識障礙程度發(fā)病后昏迷越深,并發(fā)癥越多,預(yù)后越差。Henon等[19]報道,意識障礙死亡的危險性是清醒者的4倍。精選課件合并癥高血壓合并重要臟器疾病及糖尿病者,各種并發(fā)癥發(fā)生率大大增加,易發(fā)生肺部感染、消化道出血，影響預(yù)后。穿刺時機選擇早期穿刺尤其是超早期穿刺,效果好,恢復(fù)快。血壓控制穿刺前后血壓控制在150～160/90～100mmHg是穿刺成功的保證,是防止再出血的關(guān)鍵所在，有作者研究認為[20.21]術(shù)后控制血壓穩(wěn)定是防止再出血的關(guān)鍵。注意事項①嚴(yán)格無菌操作；②欲在顱內(nèi)改變穿刺針方向,必須將針先退至腦外,以免造成嚴(yán)重腦損傷；③應(yīng)隨時檢查進針的方向和深度,以免盲目進針而發(fā)生意外；④抽吸注射器以10～20ml為宜,抽吸壓力不宜過猛、過大,以免造成再次出血和損傷。精選課件微創(chuàng)穿刺清除術(shù)的安全性、有效性分析安全性