發(fā)作性呼吸困難小時

發(fā)作性呼吸困難小時第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三一、主訴發(fā)作性呼吸困難6小時患者女，45歲第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三二、病史詢問（一）初步診斷思路及問診目的（二）問診主要內(nèi)容及目的（三）問診結(jié)果及思維提示第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（一）初步診斷思路及問診目的該患者發(fā)病急、重，應(yīng)在最短時間內(nèi)作出準(zhǔn)確判斷及治療，否則有可能危及患者生命。除其主訴為呼吸困難外，應(yīng)詳細(xì)詢問誘發(fā)因素、伴隨癥狀、基礎(chǔ)疾病、是否治療、應(yīng)用藥物、治療效果，盡快排除某些疾病，及時給予治療，緩解癥狀，減輕患者痛苦，挽救患者生命。發(fā)作性呼吸困難6小時第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（二）問診主要內(nèi)容及目的1、既往有何疾病

詢問是否有心血管疾病，若其有冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病等基礎(chǔ)疾病，呼吸困難有可能為心功能不全所致，若其有支氣管哮喘則考慮哮喘急性發(fā)作，若其有糖尿病，則有能為酮癥酸中毒引起的呼吸困難，因此只有排除其他疾病，才能做出準(zhǔn)確的判斷。2、有無過敏史及從事何種職業(yè)

患者接觸某種刺激性氣體、食物、藥物過敏等可引起呼吸困難。3、發(fā)病前有何誘因

發(fā)病前是否有勞累、感染、情緒激動，若其有冠心病、高血壓，加上述誘因后呼吸困難可考慮心力衰竭；若劇烈活動或屏氣后突發(fā)呼吸困難，則氣胸可能性大；如有咳嗽，則不排除異物吸入氣道；如按摩過程中突發(fā)呼吸困難，應(yīng)不排除肺栓塞。發(fā)作性呼吸困難6小時第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三4、家族史如支氣管哮喘、肺囊性纖維化等有家族遺傳傾向。5、伴隨癥狀肺部疾病多伴有咳嗽、咳痰，若有黃痰，說明細(xì)菌感染若咳粉紅色泡沫樣痰則支持心功能不全的診斷咯血也是常見癥狀，如伴有咯血應(yīng)不排除肺栓塞、支氣管擴(kuò)張、肺腫瘤等引起的呼吸困難發(fā)熱提示有感染的可能。6、治療情況用藥否，用何種藥、具體劑量，效果如何發(fā)作性呼吸困難6小時第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（三）問診結(jié)果及思維提示

問診結(jié)果：患者為家庭主婦，無高血壓、冠心病，無肺結(jié)核病史，5年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難，曾診斷支氣管哮喘，應(yīng)用沙丁胺醇、氨茶堿（具體不詳），呼吸困難可緩解。本次發(fā)病前2天咳嗽，咳少量黃痰，無咯血，無發(fā)熱，略有氣喘，自服阿莫西林0.5gtid，氨茶堿片0.2gtid，無效。6小時前呼吸困難，不能平臥，大汗，無胸痛，仍咳黃痰，應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次一撳，共4次，未見緩解。發(fā)作性呼吸困難6小時第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級

臨床特點

輕度

中度

重度危重

氣短

體位講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

步行、上樓時可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜無輕度增加

稍事活動

喜坐位

中斷，單詞

時有焦慮或煩躁

有

增加

休息時

端坐呼吸

單字

常有焦慮煩躁

大汗淋漓

常＞30次/分

不能嗜睡模糊第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（三）問診結(jié)果及思維提示思維提示：患者無循環(huán)系統(tǒng)疾病，且伴咳嗽，咳黃痰，基本可以判定為呼吸系統(tǒng)疾病，起病急，應(yīng)考慮支氣管哮喘、氣胸、肺栓塞、肺炎等疾病，應(yīng)在查體時重點查胸部，胸廓是否正常對稱，呼吸音強(qiáng)弱，是否有啰音及支氣管呼吸音，下肢是否水腫等。發(fā)作性呼吸困難6小時第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三三、體格檢查（一）重點檢查內(nèi)容及目的反復(fù)呼吸困難多見于慢性肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、胸腔積液、肺癌、肺纖維化等，突發(fā)呼吸困難常見于氣胸、支氣管哮喘及肺栓塞等。發(fā)作性呼吸困難6小時第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三三、體格檢查（一）重點檢查內(nèi)容及目的首先看胸廓是否對稱，聽診時注意啰音的部位、范圍、性質(zhì)，濕啰音提示感染，干啰音提示有氣道痙攣或堵塞，干啰音發(fā)生的時相是吸氣相還是呼氣相，吸氣相干啰音多見于氣管、大支氣管、喉的狹窄或堵塞，局部干啰音提示不排除肺占位性病變，呼氣性干啰音常見于哮喘、COPD，聽診注意呼吸音是減弱還是增強(qiáng)，呼吸音減弱常為氣胸、肺不張，大葉性肺炎可聞及支氣管呼吸音，注意心臟的大小，以除外心功能不全導(dǎo)致的呼吸困難，伴下肢靜脈曲張者不除外肺栓塞。發(fā)作性呼吸困難6小時第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三三、體格檢查（二）體格檢查結(jié)果及思維提示

T37.0℃R32次/分P122次/分BP130/70mmHg

神志清楚，呼吸急促，端坐位，三凹征，語不連句，淋巴結(jié)未觸及，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓對稱，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，肺肝界位于右鎖骨中線第7肋間，雙肺聞及廣泛哮鳴音，未聞及濕啰音，呼氣相延長，無胸膜摩擦音，心界不大，律齊，音純，A2=P2，未聞及奔馬律，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，余查體正常。發(fā)作性呼吸困難6小時第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級

臨床特點

輕度

中度

重度

危重

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

常無

散在呼吸末期＜100

無＜10mmHg

可有

響亮彌漫

100～120

可有10～25mmHg

常有

響亮彌漫

＞120

常有＞25mmHg

減弱乃至無變慢胸腹矛盾運動第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三三、體格檢查思維提示：心臟查體未見異常，不支持心源性疾病，肺部聞及哮鳴音，呼氣相延長，呼吸音減弱，叩診過清音，支氣管哮喘可能性大，進(jìn)一步行實驗室檢查及影像學(xué)檢查，主要明確病變部位、范圍，排除其他疾病。發(fā)作性呼吸困難6小時第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三四、實驗室檢查及影像學(xué)檢查（一）初步檢查內(nèi)容及目的血常規(guī)、ESR、CRP進(jìn)一步證實感染性疾病動脈血氣分析明確是否有呼吸衰竭，判斷病情的嚴(yán)重程度胸部影像學(xué)明確病變部位及范圍肺功能判斷病情的嚴(yán)重程度痰涂片查結(jié)核菌、痰培養(yǎng)加藥敏以針對敏感菌調(diào)整藥物血清支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、病毒抗體以查找致病原痰查真菌、1，3-β-D葡聚糖明確是否有真菌感染發(fā)作性呼吸困難6小時第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三四、實驗室檢查及影像學(xué)檢查（二）檢查結(jié)果及思維提示血常規(guī)WBC15.6×109/L，N78%，L10%，M6%，RBC3.84×109/L，Hb130g/L，PLT316×109/L。CRP80mg/L，ESR90mm/h。心電圖竇性心動過速動脈血氣分析（未吸氧）PH7.38，PaCO251mmHg，PaO255mmHg。肺部影像學(xué)雙肺透過度增高，右肺下見模糊淡片影。血清支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、病毒抗體系列待結(jié)果。已留痰做病原學(xué)檢測，待結(jié)果。肺功能FEV1占預(yù)計值52℅，改善率20℅。發(fā)作性呼吸困難6小時第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級臨床特點

輕度

中度

重度危重使用2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

>80正常

<45mmHg

>95

60～80≥60mmHg

91～95

<60%或<100L/min或作用時間<2h

≤90

PH>45mmHg

≤45mmHg

<60mmHg

降低

第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三支氣管舒張試驗用以測定氣道氣流受限的可逆性。常用吸入性的支氣管舒張藥有沙丁胺醇、特布他林等。舒張試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)：

1、FEV1較用藥前增加≥12％，且其絕對值增加≥200ml。

2、PEF較治療前增加60L/min或增加≥20％發(fā)作性呼吸困難6小時第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三四、實驗室檢查及影像學(xué)檢查思維提示：該患者既往有支氣管哮喘，治療不規(guī)范，發(fā)病前有感染的病史，胸片提示淡片滲出影，白細(xì)胞高，中性粒細(xì)胞高，血沉快，CRP升高均支持存在肺炎，治療效果差，引起哮喘的急性發(fā)作。結(jié)合病史、查體、輔助檢查，呼吸次數(shù)大于30次/分，心率大于120次/分，端坐位、三凹征，語不連句，二氧化碳潴留，肺功能示改善率20%，肺部影像學(xué)示右肺下見模糊淡片影，支持診斷支氣管哮喘急性發(fā)作期重度伴右下肺炎，動脈血氣分析示二氧化碳潴留、低氧血癥，可診斷Ⅱ型呼吸衰竭。發(fā)作性呼吸困難6小時第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三五、治療方案及理由（一）方案—予抗炎、解除氣道痙攣。吸氧（2L/min)。異丙托溴銨/硫酸沙丁胺醇2.5mg、布地奈德2ml每日3次，霧化吸入。多索茶堿0.2g，每日2次靜脈滴注。鹽酸氨溴索60mg，每日2次靜脈滴注。左氧氟沙星0.2g，每日2次靜脈滴注。甲潑尼龍40mg，每日2次靜脈滴注。西咪替丁0.4g，每日2次靜脈滴注。補(bǔ)液。

NS500ml、10%氯化鉀10ml、維生素C2.5gqd靜脈滴注；

5%GS500ml、10%氯化鉀15ml，qd靜脈滴注。發(fā)作性呼吸困難6小時第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三五、治療方案及理由

（二）理由患者有二氧化碳潴留，應(yīng)予低流量吸氧?；颊呖赛S痰，白細(xì)胞高，胸片提示淡片滲出影，支持社區(qū)獲得性肺炎的診斷，常見菌以革蘭陽性球菌以及流感嗜血桿菌為主，非典型致病菌亦逐年增多，故選用氟喹諾酮類藥物，其可覆蓋支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型致病菌。支氣管哮喘急性發(fā)作期首選β2受體激動劑，萬托林為短期β2受體激動劑，起效快。支氣管哮喘是氣道非特異性炎癥，布地奈德可起到抗炎作用，減輕氣道炎癥。氨茶堿可解除氣道平滑肌痙攣。為防止出現(xiàn)離子紊亂、酸堿失衡應(yīng)予補(bǔ)液；予糖皮質(zhì)激素時易引起消化道出血，因此同時予抑酸劑西咪替丁預(yù)防。發(fā)作性呼吸困難6小時第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三治療3．重度至危重度持續(xù)霧化吸入β2

受體激動劑，或合并抗膽堿藥或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇。加用口服LT拮抗劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，待病情得到控制和緩解后（3-5天），改為口服給藥。注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，可給予氧療，必要時無創(chuàng)通氣或插管機(jī)械通氣。預(yù)防下呼吸道感染等。第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三六、治療效果及思維提示1、癥狀

2天后呼吸困難減輕，咳痰白色。2、查體呼吸平穩(wěn)，可平臥，口唇無發(fā)紺，雙肺散在干啰音。3、輔助檢查①血氣分析（停止吸氧2小時）：PH7.43，PaO290mmHg，PaCO242mmHg，SaO298%②痰涂片：革蘭陽性球菌為主，未見真菌。③痰查結(jié)核菌：陰性。④痰培養(yǎng)：未見致病菌。⑤肺功能：FEV1占預(yù)計值86%，F(xiàn)VC占預(yù)計值82%⑥血清支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、病毒抗體系列均陰性。1，3-β-D葡聚糖：正常值范圍。發(fā)作性呼吸困難6小時第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三六、治療效果及思維提示思維提示：經(jīng)治療患者癥狀緩解，考慮支氣管哮喘治療以抗炎為主，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕氣道炎癥，同時予支氣管擴(kuò)張劑，氨茶堿等，很快解除氣道痙攣，肺功能得到改善，在重度哮喘中早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是必要的。發(fā)作性呼吸困難6小時第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三七、下一步治療靜脈應(yīng)用甲潑尼龍后病情緩解，續(xù)用沙美特羅/丙酸氟替卡松50ug/250ug，每次1吸，每日2次吸入，待病情平穩(wěn)1周左右逐步停用甲潑尼龍。發(fā)作性呼吸困難6小時第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三八、對本病例的思考患者是中年女性，突發(fā)呼吸困難應(yīng)考慮到是否有氣胸、氣道腫物、急性喉水腫、異物、支氣管哮喘、肺栓塞、心源性哮喘、肺不張、心臟壓塞等，氣胸表現(xiàn)為劇烈活動后突發(fā)呼吸困難，觸覺語顫減弱，叩診呈鼓音，胸廓膨隆，患側(cè)呼吸音減弱或消失，不能聞及哮鳴音，若支氣管哮喘并發(fā)氣胸則難以從體征上鑒別，應(yīng)立即行影像學(xué)檢查以明確診斷；急性喉水腫、氣道腫物表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難；異物表現(xiàn)為有異物吸入史，影像學(xué)表現(xiàn)為病側(cè)肺阻塞性肺炎或肺不張，若胸片不能明確診斷，應(yīng)查肺CT；肺栓塞除呼吸困難外，多伴有咯血，D-二聚體升高，肺動脈增強(qiáng)CT可明確診斷；發(fā)作性呼吸困難6小時第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三八、對本病例的思考心源性哮喘者咳粉紅色泡沫樣痰，心臟擴(kuò)大，以濕啰音為主；心臟壓塞者有心臟增大，頸靜脈怒張，肝大，下肢水腫等右衰竭表現(xiàn)；COPD常見于中老年人，有慢性咳嗽史，有長期吸煙或接觸有害氣體的病史，有肺氣腫體征；上氣道阻塞如中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核等可出現(xiàn)類似支氣管哮喘樣呼吸困難，但常表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，痰查瘤細(xì)胞、CT可鑒別；變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤致病原多為寄生蟲、花粉、化學(xué)藥物、職業(yè)粉塵等，常有發(fā)熱，X線檢查表現(xiàn)為多發(fā)性、此起彼伏的淡薄半片浸潤陰影；發(fā)作性呼吸困難6小時第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三八、對本病例的思考經(jīng)必要的檢查及查體排除上述疾病，該患者既往有支氣管哮喘，肺聞及哮鳴音，首先應(yīng)考慮支氣管哮喘急性發(fā)作，予支氣管擴(kuò)張劑、抗炎藥、抗生素等治療癥狀緩解，續(xù)用沙美特羅/丙酸氟替卡松50ug/250ug每次一吸，每日2次吸入，囑其用后漱口防止發(fā)生咽炎及口腔真菌感染，抗生素應(yīng)用時間不宜過長。復(fù)查血常規(guī)、胸片，若血常規(guī)示正常、胸片提示炎癥吸收，可考慮停用抗生素。1個月后復(fù)查肺功能，支氣管哮喘的治療是長期的，患者的依從性很重要，向其宣傳哮喘知識及應(yīng)該怎樣用藥，從而達(dá)到臨床控制。疾病的及時準(zhǔn)確治療來源于正確的診斷，立足于豐富的臨床經(jīng)驗及必要的檢查手段。發(fā)作性呼吸困難6小時第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三呼吸困難Dyspnea第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三Contents呼吸困難的概念1呼吸困難發(fā)生機(jī)制2問診要點3

臨床意義4第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三一、呼吸困難的概念呼吸困難（dyspnea）患者主觀上感到空氣不夠用或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變。可見輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴(yán)重者出現(xiàn)鼻翼扇動、張口聳肩及發(fā)紺。第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三二、呼吸困難的發(fā)生機(jī)制

呼吸困難發(fā)生與呼吸運動的變化有關(guān)。通氣

換氣

障礙外周化學(xué)感受器呼吸中樞（延髓）PaO2PaCO2呼吸肌呼吸頻率

呼吸深度

呼吸節(jié)律

第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三1原因和誘因注意有無心肺疾病、異常吸入、腎病、糖尿病病史2發(fā)病情況

起病緩慢

起病較驟

突然發(fā)生、癥狀嚴(yán)重慢性病

肺水腫

肺梗死三、呼吸困難的問診要點3呼吸頻率呼吸過速

呼吸過緩

發(fā)熱

麻醉

第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三Step4Step

5Step6呼吸深度

：呼吸加深呼吸變淺酸中毒大呼吸呼吸節(jié)律：常見的節(jié)律改變是潮式呼吸，見于中樞系統(tǒng)疾病及腦部血流循環(huán)障礙。呼吸時限

常見以下三種類型：Step

4-2Step4-3Step4-1吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難，三凹征，常伴有高調(diào)吸氣性喉鳴。多見于上呼吸道不完全阻塞，如喉水腫等。呼氣性呼吸困難：呼氣費力，呼氣時間延長而緩慢，常伴有哮鳴音。多見于小氣道痙攣（哮喘），肺組織彈性減退（肺氣腫）。

混合性呼吸困難：吸氣、呼氣均感費力，呼吸頻率增快，呼吸變淺。見于大面積肺組織或胸膜病變（重癥肺炎、胸膜炎等）。

4、肺源性呼吸困難第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三5活動