延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策

延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策第1頁/共52頁Lancet2012;379:815–8221in10：中國每10個成人中就有1人是CKD患者中國每10個成人中就有1人有白蛋白尿中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查：中國第一次相關(guān)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，也是世界上最大樣本量的地域人群調(diào)查。歷時4年，涉及全國13個省區(qū)市，對近5萬名18歲以上成年居民進(jìn)行的慢性腎臟病研究。據(jù)此估計，中國成人中有1.2億CKD患者！Chineseepidemicofchronickidneydisease?

中國慢性腎病現(xiàn)狀第2頁/共52頁定義：慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease)腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：---病理異常---腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害第3頁/共52頁根據(jù)血肌酐和年齡估算eGFR

1)Cockcroft-Gaultequation CrCl(ml/min)=(140-age)xactualweight(kg)x1.2(ifmale) SCreat(μmol/L)2)MDRD(ModificationofDietinRenalDisease)

6variableorabbreviatedversion GFR(ml/min/1.73m2)=170(PCr)-0.999x(Age)-0.176x(0.762iffemale)x(1.21ifAfricanAmerican)x(serumurea)-0.170x(Albumin)+0.318WeightprobablynotavailableforlabtocalculateLabhaspatientageandgender–candoabbreviatedversion第4頁/共52頁90603015GFRCKDStage12345RenalReplacementComplicationsEvidentComplicationsPossibleIfothermarkerskidneydisease:proteinuria,hematuria,anatomicK/DOQICKDStagingRequires2ormoreGFR,3ormoremonthsapart第5頁/共52頁終末期腎衰竭僅是冰山一角第6頁/共52頁P(yáng)rimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofDialysisPatients(Thousands)引起終末期腎衰竭的主要原因UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.HighincidenceofCardiovascularDisease第7頁/共52頁關(guān)注高危人群，篩查CKDNationalKidneyFoundation,2002糖尿病（Diabetesmellitus）高血壓（Hypertension）心血管疾?。–ardiovasculardisease）心功能衰竭患者（Heartfailure老年人，有腎病家族史（FamilymembersofCKD）第8頁/共52頁CKD容易被發(fā)現(xiàn)三查查血Blood--eGFR,血肌酐查尿Urine--蛋白尿，微量蛋白尿,尿蛋白/肌酐水平必要時超聲、影像檢查第9頁/共52頁蛋白尿隨機(jī)尿(No24hrurineplease)Albumin:CreatinineRatio(ACR)(Urinealbumininmgperliter÷Urinecreatinineinmg/dl)x100蛋白尿陰性<30mg/g微量白蛋白尿30--300mg/g顯性蛋白尿>300mg/g腎性蛋白尿>3000mg/g第10頁/共52頁CKD防治目標(biāo)減慢腎臟損害的進(jìn)展速度預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高社會復(fù)歸率第11頁/共52頁基于腎病類型的特異治療；評估和管理合并癥；

延緩腎功能損害；

預(yù)防和治療心血管?。–VD）；預(yù)防和治療腎功能減退的并發(fā)癥；準(zhǔn)備腎衰竭和腎臟替代治療；如果出現(xiàn)尿毒癥征象，進(jìn)行透析和腎移植治療KDOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratification(2002)CKD的治療策略第12頁/共52頁CKD分期治療對策CKD1-2期治療原發(fā)?。刂频鞍啄?、降壓、降糖等）適當(dāng)?shù)牡偷鞍?、低鹽飲食CKD3期開始推薦腎臟科?？圃\治eGFR<30ml/min進(jìn)行腎臟病一體化治療監(jiān)測貧血和鈣磷代謝糾正心血管危險因素，降壓、戒煙等第13頁/共52頁1.低蛋白飲食有利于延緩CKD進(jìn)展蛋白質(zhì):優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食磷:攝入量<600mg/d脂:植物油、深海魚油鹽:CKD各期的患者均需限制食鹽攝入第14頁/共52頁減少蛋白尿可延緩GFR降低MDRDStudy

治療蛋白尿（降壓和低蛋白飲食）4個月時，尿蛋白每減少1.0g/d，隨后GFR的降低減少1.0ml/min/yREINStudyACEI治療3個月時，尿蛋白每減少1.0g/d，隨后GFR的降低減少2.0ml/min/y第15頁/共52頁降蛋白尿治療的目標(biāo)值盡可能減少蛋白尿的程度理想目標(biāo)是使尿蛋白減至＜0.5g/天AnnInternMed2001；135：73Lancet2001；357：1601第16頁/共52頁指南推薦降低蛋白質(zhì)攝入量蛋白質(zhì)攝入量由正常水平（1.0~1.5g/kgIBW/d）減至0.7g/kgIBW/d可使蛋白尿減少50%KI2001低蛋白飲食適用于糖尿病和非糖尿病CKDKI2001，KI2002蛋白尿＜0.25/d時，低蛋白飲食不再使之降低，但能延緩其發(fā)展成大量蛋白尿KI2001用大豆蛋白取代動物蛋白有抗蛋白尿和抑制腎硬化的作用（含抗氧化物和NO供體）AJKD2001，KI2002檢查飲食蛋白攝入量推薦測24h尿尿素KI2001第17頁/共52頁減少蛋白尿干預(yù)措施干預(yù)目標(biāo)和評價1、限制Nacl攝入氯化鈉5.0g/d，增進(jìn)ACEI、ARB、NDH-CCB療效2、控制水份攝入使尿量不＞2.0L/d，尿量增加1%，蛋白尿增加1%（MDRD）3、NDH-CCB減少蛋白尿4、控制血脂他汀類有降蛋白尿和腎保護(hù)作用5、拮抗醛固酮安體舒通有與降壓無關(guān)的抗蛋白尿作用6、戒煙7、絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代雌激素引起微蛋白尿，增加癌腫和CVD危險性8、避免劇烈運(yùn)動半臥位和臥位減少蛋白尿9、肥胖者減少體重肥胖導(dǎo)致FSGS第18頁/共52頁抗蛋白尿治療既使只有輕度蛋白尿（≤0.5g/d）的CKD也應(yīng)降蛋白尿治療通常會發(fā)展成大量蛋白尿KI2002，JAMA2003目前檢測方法低估近端腎小管負(fù)荷約2.0g/dAJKD2002，AmJPathol2001第19頁/共52頁ACEI和ARB是治療蛋白尿最重要的藥物

RASI以加速蛋白尿的緩解，減輕腎損傷RASI對炎癥性CKD（IgA腎?。┚哂袦p少蛋白尿和腎保護(hù)作用BianchiS，AJKD2003狼瘡性腎炎伍用RASI加速蛋白尿緩解HebertLA，Nephron2003

根據(jù)大型RCT研究結(jié)果，RAS阻斷劑顯著減輕腎損害第20頁/共52頁2.控制血壓

血壓控制的靶目標(biāo)值分為常規(guī)目標(biāo)（140/80mmHg）和低目標(biāo)（125/75mmHg）（MDRD、ABCD、AASK），低目標(biāo)使蛋白尿減少50%（MDRD）若非降壓需要，避免用雙氫吡啶CCB（DH-CCB）低目標(biāo)血壓可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK）收縮壓與CKD進(jìn)展的關(guān)系較舒張壓更為密切（MDRD）第21頁/共52頁良好的降壓達(dá)標(biāo)可降低心血管和腎臟風(fēng)險心血管復(fù)合終點(diǎn)*

腎臟終點(diǎn)指肌酐最后數(shù)值超過正常值且升高不小于50%-21%P=0.003P=0.024-47%P=0.085P<0.001-20%血管重建心血管死亡/心梗/卒中-16%腎臟終點(diǎn)*JournaloftheAmericanCollegeofCardioloryVol.56,No.1,2010第22頁/共52頁伴腎臟病的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率更低達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg全國22個城市，100家三甲醫(yī)院，共入組5186例患者血壓達(dá)標(biāo)率胡大一等.中華心血管病雜志.2010;38:230-238n=812n=1139n=1891n=936第23頁/共52頁CKD患者血壓控制更嚴(yán)格控制目標(biāo)：＜130/80mmHg2003JNC72004ISN專家共識20012中國高血壓防治指南2007

ESC/ESH高血壓防治指南第24頁/共52頁降壓藥物的選擇在降壓達(dá)標(biāo)的前提下，CKD高血壓患者的首選用藥，推薦ACEI或ARB，尤其是糖尿病患者當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無法降壓達(dá)標(biāo)時，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療β阻滯劑CCB噻嗪類利尿劑ACEIα阻滯劑ARB第25頁/共52頁推薦將ACEI或ARB作為起始用藥ALLHAT顯示雙克減少CVD危險性優(yōu)于ACEI和雙氫吡啶CCB（DH-CCB），但利尿劑的主要得益是減少美籍非洲人的CHF和中風(fēng)（均為鹽敏感狀態(tài)）利尿劑刺激RAS60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿劑，但多數(shù)達(dá)到了血壓目標(biāo)值第26頁/共52頁ARB治療對ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、過敏）ARB往往可以耐受KI2001ARB升高血鉀的作用較ACEI輕KI2000ARB對Ⅱ型糖尿病具有良好腎保護(hù)作用，而ACEI在這一組人群尚無大樣本臨床研究證據(jù)DiabetesCare2002，KI2001，200大劑量ARB的抗蛋白尿作用優(yōu)于常規(guī)劑量KI2002，NEJM2001大劑量較常規(guī)劑量ARB更有可能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚JHypertens2001第27頁/共52頁腎臟病藥物降壓方案ACEI或ARB（既便BP達(dá)標(biāo)）逐步加量（2~4倍起始劑量）增至可耐受的最大劑量加用利尿劑加用CCB，如BP不達(dá)標(biāo)，逐步加量至可耐受的最大劑量檢查藥物使用情況、BP測量情況，飲食情況2~4周后BP不達(dá)標(biāo)2~4周后BP不達(dá)標(biāo)2~4周后BP不達(dá)標(biāo)2~4周后BP不達(dá)標(biāo)第28頁/共52頁腎臟病藥物降壓聯(lián)合使用1、ACEI+ARB+利尿劑+β阻滯劑2、ACEIARB+利尿劑+NDH-CCB3、ACEI+ARB+利尿劑+可樂寧4、ACEI+ARB+利尿劑+α阻滯劑檢查藥物使用情況、BP測量情況、飲食情況檢查是否存在繼發(fā)性高血壓，如腎動脈狹窄2~4周后BP不達(dá)標(biāo)2~4周后BP不達(dá)標(biāo)第29頁/共52頁氯沙坦更利于伴隨高尿酸血癥者CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2002,11:475±482EnomotoSetal.Nature2002;417(6887):447-52.URAT1阻斷→阻斷尿酸重吸收尿酸重吸收URAT1尿酸排出尿酸腎小管氯沙坦尿酸重吸收腎小管上皮細(xì)胞胞可抑制尿酸分泌后的重吸收第30頁/共52頁BMJ2012;344:d8190入組24768名新診斷痛風(fēng)病人及50000名對照組，其中12858(51.9%)的患者在診斷痛風(fēng)前診斷為高血壓。評估不同的降壓藥物對高血壓患者對痛風(fēng)發(fā)生的作用氯沙坦是唯一可以降低高尿酸血癥風(fēng)險的ARB增加尿酸排泄，下降血尿酸水平20-25%第31頁/共52頁3.控制糖尿病很重要第32頁/共52頁控制血糖可降低并發(fā)癥DCCT=TheDiabetesControlandComplicationsTrial.

DCCTStudyGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986;Ohkubo.DiabetesResClinPrac.1995;28:103-117;UKPDSStudyGroup.Lancet.1998;352:837-853.M463?2005TheJohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine.對于CKD患者應(yīng)采用胰島素降糖，控制空腹血糖5-6，餐后8-10，維持糖化血紅蛋白7%左右第33頁/共52頁CKD

deathCKD分階段治療策略ComplicationsScreening

forCKD

riskfactorsCKDrisk

reduction;

Screeningfor

CKDDiagnosis

&treatment;

Rorbid

conditions;

↓progressionEstimate

progression;

Rplications;

Preparefor

replacementReplacement

bydialysis

&transplantNormalIncreased

riskKidney

failureDamageGFR第34頁/共52頁何時轉(zhuǎn)送腎臟?？浦委煟咳艋颊吣I功能急劇降低，或急性腎功能衰竭患者eGFR<30ml/min/1.73m2腎功能進(jìn)行性下降持續(xù)蛋白尿升高治療無法達(dá)標(biāo)，或診治時出現(xiàn)其他情況第35頁/共52頁CKD3-5期并發(fā)癥復(fù)雜，需?？埔惑w化治療高鉀血癥混合性代謝性酸中毒水負(fù)荷問題(Stage5)低鈉或高鈉血癥貧血問題Ph↑,Calcium↓↓VitaminD繼發(fā)性PTH腎性骨病第36頁/共52頁CKD管理的小“Tips"延緩CKD進(jìn)展的重要靶點(diǎn)降壓達(dá)標(biāo)BP<130/80;多數(shù)需要二聯(lián)或三聯(lián)降壓藥，利尿和限鹽很重要l尿蛋白降低urineACR<40orPCR<60.ACEIorARB是降低蛋白尿一線藥物糖尿病人血糖達(dá)標(biāo),targetHbA1C<7%低蛋白飲食有助于延緩CKD進(jìn)展第37頁/共52頁積極控制CKD加速進(jìn)展的危險因素，有利于延緩進(jìn)入終末期腎衰竭基礎(chǔ)病變活動大量蛋白尿高血壓高血糖心臟病變高血脂吸煙感染貧血尿路梗阻第38頁/共52頁解放軍第四五五醫(yī)院腎臟科南京軍區(qū)腎臟病研究所學(xué)科介紹第39頁/共52頁CKD一體化治療病區(qū)腹膜透析中心中西醫(yī)結(jié)合病房腎臟病理室腎臟病研究室腎病實(shí)驗(yàn)室器官移植中心（原）血液透析中心四五五醫(yī)院腎臟科南京軍區(qū)腎臟病研究所第40頁/共52頁2005年成為上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地2005年評為上海市長寧區(qū)腎臟病診療中心2012年評為南京軍區(qū)腎臟病研究所2012年定為上海市血液透析中心規(guī)范化培訓(xùn)基地2013年評為軍隊(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房2007年起選派七名技術(shù)骨干赴美、英、德、日等國深造

腎臟科發(fā)展年鑒

第41頁/共52頁醫(yī)療績效突出：床位數(shù)：100—居上海前列血液透析病人數(shù)居上海前列腹膜透析病人數(shù)上海第三位年收治住院患者4000人次年均門診病人5萬多人次專科設(shè)備值：近4000萬元年醫(yī)療毛收入近8千萬元科研基金：約1000萬元醫(yī)、教、研全面發(fā)展技術(shù)力量雄厚：高級職稱8名研究生比例84%多人赴美、英、德、日進(jìn)修技術(shù)特長：難治性腎病診治

高難度復(fù)雜內(nèi)瘺的建立危重急性腎功能衰竭救治延緩慢性腎功能衰竭中西醫(yī)結(jié)合腎臟病研究腎移植術(shù)后內(nèi)科長期隨訪學(xué)科建設(shè)第42頁/共52頁病房：病區(qū)環(huán)境優(yōu)美整潔，擁有高質(zhì)量醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，可以開展三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的腎內(nèi)科所有診療項(xiàng)目，年收治患者近4000人次第43頁/共52頁血液凈化中心：開展各種先進(jìn)的血液凈化技術(shù)，中心規(guī)模和長期維持性透析患者居上海市和軍內(nèi)前列

第44頁/共52頁腎臟病理室：擁有l(wèi)aica石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)、Olympus熒光顯微鏡、病理圖象分析系統(tǒng)等設(shè)備近三百萬元，獨(dú)立完成制片及病理診斷。病理醫(yī)生曾跟隨美國著名腎臟病理學(xué)家學(xué)習(xí)。年腎穿刺200余例，定期組織上海市腎臟病理學(xué)術(shù)沙龍第45頁/共52頁腎病實(shí)驗(yàn)室：開展細(xì)胞免疫學(xué)、分子生物學(xué)、移植配型、藥物濃度監(jiān)測等40余項(xiàng)，承擔(dān)研究生帶教和科研工作第46頁/共52頁