廣中醫(yī)各家學(xué)說醫(yī)案討論附答案

廣中醫(yī)各家學(xué)說醫(yī)案討論附答案第1頁/共37頁錢乙醫(yī)案

東都王氏子吐瀉，諸瀉藥下之，……其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷?！跻善渥硬淮笮”?，令諸醫(yī)以藥利之。醫(yī)以八正散等數(shù)服，不利而身復(fù)冷?！笥植徽Z，諸醫(yī)作失音治之。第2頁/共37頁慢驚案

東都王氏子吐瀉，諸瀉藥下之，至虛，變慢驚。其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。錢曰：此慢驚也。胃氣實(shí)，即開目而身溫。王疑其子不大小便，令諸醫(yī)以藥利之。醫(yī)用八正散等數(shù)服，不利而身復(fù)冷。令錢氏利小便。錢曰：不當(dāng)利小便，利之則身冷。王曰：已身冷矣。因抱出。錢曰：不能食而胃中虛，若利大小便即死，久即脾胃俱虛，當(dāng)身冷而閉目，幸胎氣實(shí)而難衰也。錢用益黃散、使君子丸四服，令微飲食。至日午，果能飲食。所以然者，謂利大小便，脾胃虛寒，當(dāng)補(bǔ)脾，不可別攻也，后又不語，諸醫(yī)作失音治之。錢曰：既失音，開目而能飲食，又牙不緊而口不緊也。諸醫(yī)不能曉，錢以地黃丸補(bǔ)腎。所以然者，用清藥利小便，致脾胃俱虛，今脾已實(shí)，腎虛，故補(bǔ)腎必安。治之半月而能言，一月而愈也(《小兒藥證直訣·案四》)

益黃散：青皮、陳皮、柯子、丁香、炙甘草使君子丸：厚樸、陳皮、柯子、炙甘草、使君子、青黛第3頁/共37頁張介賓醫(yī)案省中周公者，山左人也。年逾四旬，因案牘積勞，致成羸疾。神困食減，時(shí)多恐懼，自冬春達(dá)夏，通宵不寐者凡半年有余，而上焦無渴，不嗜湯水，或有少飲，則沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其所從來，且半皆如膏濁液，尪羸至極，自分必死。及予診之，脈猶帶緩，肉亦未脫……第4頁/共37頁下消不寐案知其胃氣尚存，慰以無慮。乃用歸脾湯去木香及大補(bǔ)元煎之屬，一以養(yǎng)陽，一以養(yǎng)陰，出入間用，至三百余劑，計(jì)人參二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之證也，可見消有陰陽，不得盡言為火，姑紀(jì)此一按，以為治消治不寐者之鑒。（《景岳全書》卷之十八理集·雜證謨\三消干渴）

第5頁/共37頁1、病因病機(jī)分析案牘積勞，心衰脾困，小便如膏，不飲而溺，由于神消于上，精消于下，而致氣不攝精，下消（腎消）不寐之證。第6頁/共37頁2、辯證分析寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。本例案牘積勞，心為事擾，則神動(dòng)而不靜，久而不睡，心營(yíng)耗損，無以養(yǎng)心，脾虛受困，則精神萎靡，困頓乏力。血虛無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍，故或?yàn)榭治?。以上諸癥，屬神消于上之候。本案不渴，知非上消，故不嗜湯水。少飲則沃而不行，乃命門其火衰微，不能蒸水化氣之故。此證本不渴，而夜間反能排尿二三升，且半如膏濁者，乃陽氣不能固攝陰精所致，屬精消于下之候。脈帶緩，為胃氣尚存之象，思慮傷脾，脾失健運(yùn)，故飲食減少。第7頁/共37頁3、論治分析此證治療，一以養(yǎng)陽，一以養(yǎng)陰，乃以歸脾湯（減木香）及大補(bǔ)元煎之屬加減出入，服藥三百余劑而獲痊愈。歸脾湯甘溫以濡養(yǎng)心神，心得養(yǎng)則神能藏，脾得養(yǎng)則慮能定，神藏慮定，自然安然入睡。（參芪苓術(shù)草甘溫養(yǎng)脾，龍眼肉、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志濡潤(rùn)養(yǎng)心）大補(bǔ)元煎（山萸肉、炙甘草、炒山藥、杜仲、當(dāng)歸、枸杞子、人參、熟地），壯水益氣，溫腎潤(rùn)燥之劑主之。腎在下為至陰之臟，此即其所謂“一以養(yǎng)陽，一以養(yǎng)陰”之義。第8頁/共37頁3、論治分析這是張介賓“陽非有余”及“真陰不足”的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐的典型范例。大補(bǔ)元煎是張氏基于陰陽互根的理論創(chuàng)制的?！瓣栔星箨?，陰得陽升而泉源不絕”，“陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”。張氏常將熟地與人參伍用，“故凡諸經(jīng)陽氣虛者，非人參不可；諸經(jīng)之陰血虛者，非熟地不可。人參有健運(yùn)之功，熟地稟靜順之德，此熟地之與人參，一陰一陽，相為表里；一形一氣，互主生成，性味中正，無逾于此，誠(chéng)有不可假借而更代者矣?！钡?頁/共37頁李杲醫(yī)案

白文舉，年六十二，素有脾胃虛損病。目疾時(shí)作，身面目睛俱黃，小便或黃或白，大便不調(diào)，飲食減少，氣短上氣，怠惰嗜臥，四肢不收。至六月中，目疾復(fù)作，醫(yī)以瀉肝散下數(shù)行，而前疾劇增。第10頁/共37頁目疾白文舉，年六十二，素有脾胃虛損病。目疾時(shí)作，身面目睛俱黃，小便或黃或白，大便不調(diào)，飲食減少，氣短上氣，怠惰嗜臥，四肢不收。至六月中，目疾復(fù)作，醫(yī)以瀉肝散下數(shù)行，而前疾劇增。予謂：大黃、牽牛雖除濕熱，而不能走經(jīng)絡(luò)，下咽不入肝經(jīng)，先入胃中。大黃苦寒，重虛其胃；牽牛其味至辛，能瀉氣，重虛肺本，嗽大作。蓋標(biāo)實(shí)不去，本虛愈甚；加之適當(dāng)暑雨之際，素有黃證之人，所以增劇也。此當(dāng)補(bǔ)脾肺之本臟，瀉外經(jīng)中之濕熱，制清神益氣湯主之而愈。第11頁/共37頁清神益氣湯：茯苓、升麻以上各二分，澤瀉、蒼術(shù)、防風(fēng)以上各三分，生姜五分，青皮一分，橘皮、生甘草、白芍藥、白術(shù)以上各二分，人參五分，黃柏一分，麥冬、人參以上各二分，五味子三分，上味，銼如麻豆大，都作一服，水二盞，去滓，稍熱空心服(《脾胃論》卷下)。第12頁/共37頁清神益氣湯：人參、白術(shù)、升麻、防風(fēng)橘皮、青皮茯苓、澤瀉、蒼術(shù)白芍、麥冬、五味子黃柏、生甘草黃芪柴胡當(dāng)歸第13頁/共37頁朱丹溪醫(yī)案丹溪治一男子，35歲。因連夜勞倦不得睡，感咳疾，痰如黃白膿，咳聲不出，時(shí)初春大寒，醫(yī)與小青龍湯四貼，覺咽喉有血腹氣上逆，遂吐血線自口中左邊出一條，頃遂止。如此每一晝夜十余次，診其脈弦大散弱，左大為甚，人倦而苦于咳。第14頁/共37頁咳嗽丹溪治一男子，35歲。因連夜勞倦不得睡，感咳疾，痰如黃白膿，咳聲不出，時(shí)初春大寒，醫(yī)與小青龍湯四貼，覺咽喉有血腹氣上逆，遂吐血線自口中左邊出一條，頃遂止。如此每一晝夜十余次，診其脈弦大散弱，左大為甚，人倦而苦于咳。丹溪云：此勞倦感寒，因服燥熱之劑以動(dòng)其血，不急治恐成肺痿，遂與參、歸、芍、陳皮、炙甘草、生甘草、不去節(jié)麻黃，煎成入藕汁，服兩日而病減嗽止。卻于前藥去麻黃，又與四貼，而血證除，脈之散大未收斂，人亦倦甚，食少。遂于前藥去藕汁，加黃芩、砂仁、半夏，至半月而安。

第15頁/共37頁參、歸、陳皮、炙甘草、芍生甘草麻黃藕汁黃芪、白術(shù)、升麻、柴胡第16頁/共37頁王孟英醫(yī)案

石解羲，夏季患感，多醫(yī)廣藥，病勢(shì)日增，延逾一月，姑請(qǐng)孟英診焉。脈至右寸關(guān)滑數(shù)上溢，左手弦數(shù)，耳聾口苦，熱甚于夜，胸次迷悶，頻吐粘沫，啜飲咽喉阻塞，便溺赤，間有譫語，……溏泄，……胸中但覺一團(tuán)冷氣，湯水皆必?zé)徇取八角褰夥涡l(wèi)，或溫散升提，滋陰涼血，各有來歷，皆費(fèi)心思。第17頁/共37頁暑熱稽肺

石解羲，夏季患感，多醫(yī)廣藥，病勢(shì)日增，延逾一月，姑請(qǐng)孟英診焉。脈至右寸關(guān)滑數(shù)上溢，左手弦數(shù)，耳聾口苦，熱甚于夜，胸次迷悶，頻吐粘沫，啜飲咽喉阻塞，便溺赤，間有譫語曰：此暑熱始終在肺，并不傳經(jīng)，一劑白虎湯可愈者，何以久延至此也。乃尊北涯，出前所服方見示，孟英一一閱之，惟初診顧聽泉用清解肺衛(wèi)法，為不謬耳，其余溫散升提，滋陰涼血，各有來歷，皆費(fèi)心思，原是好方惜未中病。而北涯因其溏泄，見孟英君石膏以為治，不敢與服。次日復(fù)診，自陳昨藥未投，惟求另施妥法。第18頁/共37頁孟英曰：我法最妥，而君以為未妥者，為石膏之性寒耳。第藥以對(duì)為妥，此病舍此法，別無再妥之方，若必以模棱迎合為妥，恐賢郎之病不妥矣。北涯聞而感悟，頗有姑且服之之意，而病者偶索方一看，見首列石膏，即曰我胸中但覺一團(tuán)冷氣，湯水皆必?zé)徇龋怂幇部赏逗?堅(jiān)不膏服，然素仰孟英手眼，越日仍延過診，且告之故。孟英曰：吾于是證，正欲發(fā)明，夫邪在肺經(jīng)，清肅之令不行，津液凝滯，結(jié)成涎沫，盤踞胸中，升降之機(jī)亦窒，大氣反能房趨而轉(zhuǎn)旋，是一團(tuán)涎沫之中為氣機(jī)所不能流行之地其覺冷也，不亦宜乎。且予初診時(shí)，即斷為不傳經(jīng)之候，所以尚有今日而能有覺胸中之冷，若傳入心包，則舌黑神昏，方合吳古年之犀角地黃矣。然雖不傳經(jīng)，延之逾月，熱愈久而液愈涸，藥愈亂而病愈深，切勿以白虎為不妥，急急投之為妙。第19頁/共37頁于是有敢服之為矣。于是有敢服之心矣。而又有人云：曾目擊所親某，石膏甫下咽，而命亦隨之。況月余之病，耳聾泄瀉，正氣已虧，尤宜慎用。北涯聞之惶之惑，仍不敢投，乃約異日廣征名士，主商可否，迄孟英往診，而群賢畢至。且見北涯意亂心慌，情殊可憫。欲與眾商榷，恐轉(zhuǎn)生掣肘，以誤病情，遂不遑謙讓，提筆立案云：病既久延，藥無小效，主人之方寸亂矣，予三疏白虎而不用，今仍赴召視診者，欲求其病之愈也。夫有是病，則有是藥，諸君不必各抒商見，希原自用之愚，古云鼻塞治心，耳聾治肺、肺移熱于大腸則為腸辟，是皆白虎之專司，何必拘少陽而疑虛寒哉。放膽服之，勿再因循，致貽伊戚也。第20頁/共37頁坐中顧泉見案，即謂北涯曰：孟英腸熱膽堅(jiān)，極堪倚賴，如猶不信，我輩別無善法也。顧友梅、許芷卿、趙笛樓，亦皆謂是。疏方以白虎加西洋參、貝母、黃芩、紫菀、杏仁、冬瓜仁、枇杷葉、竹葉、竹茹、竹黃，而一劑甫投，咽喉即利。三服后，各恙皆去，糜粥漸安，乃改甘潤(rùn)生津，調(diào)理而愈(《王氏醫(yī)案》·卷二)。第21頁/共37頁王泰林醫(yī)案

病由喪子，悲憤抑郁，小水淋濁，漸至遺精，一載有余，日無虛度。今年新正，加以左少腹睪丸氣上攻胸，心神狂亂，齦血目青。第22頁/共37頁肝火

病由喪子，悲憤抑郁，小水淋濁，漸至遺精，一載有余，日無虛度。今年新正，加以左少腹睪丸氣上攻胸，心神狂亂，齦血目青，皆肝火亢盛莫制也。腎主閉藏，肝司疏泄二臟，皆有相火，而其系于心；心為君火，君不制相，相火妄動(dòng)，雖不交合，精亦暗流而走泄矣、治法，當(dāng)制肝之亢，益腎之虛，宗越人東實(shí)西虛，瀉南補(bǔ)北例。川連，黑梔，延胡，赤苓，沙參，川楝子，鮮地，知母，黃柏，龜版，芡實(shí)，另用蘆薈丸一錢開水送下(《柳選四家醫(yī)案，環(huán)溪草堂醫(yī)案》下卷)。第23頁/共37頁王泰林肝火證治：病理火勢(shì)在上火勢(shì)在下肝氣郁久氣火痰瘀相搏或化火（郁火）肝陽亢盛木火刑金引動(dòng)心火傷陰治療

實(shí)火

清肝法

苦寒直折

（兼辛散）本

瀉肝法臟

（重苦泄）治

郁火

化肝法法

清泄理散

虛火

虛則補(bǔ)母兼

傷陰

補(bǔ)母法臟

滋水涵木治

犯肺

清金制木法法

沖心

瀉子法川連、黑梔、延胡、赤苓、沙參、川楝子、鮮地、知母、黃柏、龜板、芡實(shí)、蘆薈丸第24頁/共37頁川連黑梔黃柏知母蘆薈丸延胡川楝子赤苓生地龜板沙參芡實(shí)第25頁/共37頁喻昌醫(yī)案

吉長(zhǎng)乃室，新秋病灑淅惡寒，寒已發(fā)熱，漸生咳嗽，然病未甚也。服表散藥不愈，體日尫羸。延至初冬，飲以參術(shù)補(bǔ)劑，轉(zhuǎn)覺厭厭欲絕。食飲不思，有咳無聲，瀉利不止，危在旦暮。醫(yī)者議以人參五錢，附子三錢，加入姜、桂、白術(shù)之屬，作一劑服，以止瀉補(bǔ)虛，而收背水之捷。吉長(zhǎng)徬徨無措，延仆診畢，未及交語，前醫(yī)自外亟至，見仆在坐，即令疏方。仆飄然而出。蓋以渠見既訛，難與語至理耳。吉長(zhǎng)辭去前醫(yī)，堅(jiān)請(qǐng)用藥。仆因謂曰：是病總繇誤藥所致。第26頁/共37頁肺燥

吉長(zhǎng)乃室，新秋病灑淅惡寒，寒已發(fā)熱，漸生咳嗽，然病未甚也。服表散藥不愈，體日尫羸。延至初冬，飲以參術(shù)補(bǔ)劑，轉(zhuǎn)覺厭厭欲絕。食飲不思，有咳無聲，瀉利不止，危在旦暮。醫(yī)者議以人參五錢，附子三錢，加入姜、桂、白術(shù)之屬，作一劑服，以止瀉補(bǔ)虛，而收背水之捷。吉長(zhǎng)徬徨無措，延仆診畢，未及交語，前醫(yī)自外亟至，見仆在坐，即令疏方。仆飄然而出。蓋以渠見既訛，難與語至理耳。吉長(zhǎng)辭去前醫(yī)，堅(jiān)請(qǐng)用藥。仆因謂曰：是病總繇誤藥所致。始先皮毛間灑淅惡寒發(fā)熱，肺金為時(shí)令之燥所傷也。第27頁/共37頁用表散已為非法，至用參術(shù)補(bǔ)之，則肺氣閉錮，而咳嗽之聲不揚(yáng)，胸腹飽脹，不思飲食，肺中之熱無處可宣，急奔大腸，食入則不待運(yùn)化而直出。食不入，則腸中之垢污，亦隨氣奔而出，是以瀉利無休也。今以潤(rùn)肺之藥兼潤(rùn)其腸，則源流俱清，寒熱咳嗽泄瀉，一齊俱止矣！但取藥四劑，服之必安，不足慮也。方用黃芩地骨皮甘草杏仁阿膠，初進(jìn)一劑，瀉即少止。四劑畢，而寒熱俱除。再數(shù)劑而咳嗽俱全愈矣。設(shè)當(dāng)日與時(shí)輩商之，彼方執(zhí)參附為是，能從我乎！第28頁/共37頁張景岳醫(yī)案

朱翰林太夫人，年近七旬，于五月時(shí)，偶因一跌，即致寒熱，群醫(yī)為之滋陰清火，用生地、芍藥、丹皮，黃芩、知母之屬，其勢(shì)日甚。及余診之，見其六脈無力，雖頭面上身有熱，而口則不渴，且足冷至股。……而大便已半月不通，腹且漸脹。第29頁/共37頁便秘

朱翰林太夫人，年近七旬，于五月時(shí)，偶因一跌，即致寒熱，群醫(yī)為之滋陰清火，用生地、芍藥、丹皮，黃芩、知母之屬，其勢(shì)日甚。及余診之，見其六脈無力，雖頭面上身有熱，而口則不渴，且足冷至股。余日：此陰虛受邪！非跌之為病，實(shí)陰證也，遂以理陰煎加人參、柴胡，二劑而熱退，日進(jìn)粥食二三碗，而大便已半月不通，腹且漸脹，咸以為慮，群議燥結(jié)為火，復(fù)欲清涼等劑，余堅(jiān)不執(zhí)從。謂其如此之脈，如此之年，若再一清火，其源必?cái)?，不可為矣。?jīng)曰“腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之”，正此謂也。乃以前藥更加姜、附，倍用人參、當(dāng)歸，數(shù)劑而便即通，脹即退，日漸復(fù)原矣。病起之后，眾始服其定見(《景岳全書·雜證謨·秘結(jié)》)。第30頁/共37頁理陰煎：熟地、當(dāng)歸、炙甘草、炒干姜（或加肉桂）+人參、柴胡+姜、附；倍人參、當(dāng)歸第31頁/共37頁葉天士醫(yī)案萬，27，診脈數(shù)，左略大，右腰牽絆，足痿，五更盜汗即醒，