普外科電子病歷模板

主訴:主訴:個人史:婚育史:月經(jīng)史:家族史:生命征:部:XXXXXX醫(yī)院普外科住院電子病歷住院病歷住院號住院號:0000040780患者ID:0000549684第1次入院可靠程度:可靠2010-01-042010-01-04性別:科別:姓名:入院日期:記錄日期:病史陳述者:病史cmcmcm,10年cmcmcm,都可在平臥休息時消失。11小時前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊再次脫出,并不能自行送回,伴有局部脹痛不適,、惡性、嘔吐(胃內(nèi)容物)1次,量少。今來我院,門診以“左側(cè)腹股溝疝并嵌頓”收入院,近來無咳嗽、咯痰,飲食、睡眠好,大小便正常,體重?zé)o明化。物過敏史。無輸血史、無外傷、無中毒及無手術(shù)史。出生在當(dāng)?shù)?無工作,無地方病地區(qū)居住情況,無冶游史,無煙酒嗜好。已婚,育二女,配偶已故。父母已故(死因不祥),否認(rèn)類似家族遺傳病史。體格檢查體溫體溫℃脈搏次/分呼吸次/分mmHg36、88620血壓140/101發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,正常面容,自如表情,自主體位,正常步態(tài),神志清楚,語態(tài)清晰,檢查合作。色澤正常,未見皮疹,未見出血點,未見脫屑,未見紫癜。毛發(fā)分布正常,皮膚溫、濕度正常,彈性正常,未見水腫,未見肝掌,未見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常,無畸形,未及壓痛,未及包塊,未及凹陷。眼瞼正常,結(jié)膜未見水腫,鞏膜無黃染,眼球未見異常,角膜未見異常,瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。耳廓正常,無耳前瘺管,無外耳道分泌物,無乳突壓痛,聽力粗測無異常。鼻外形正常,鼻腔未見異常分泌物,鼻旁竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤,粘膜正常,腮腺導(dǎo)管開口無紅腫、溢膿,舌苔薄勻,無舌震顫,伸出居中,牙齦正常,牙列齊,雙側(cè)扁桃體無腫大,咽部頸部:無抵抗感,頸動脈搏動正常,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺未及腫大,無頸部:胸部:胸廓:胸部:肺部:視診:呼吸運動對稱,肋間隙正常觸診:語顫兩側(cè)對稱,無胸膜摩擦感,無皮下捻發(fā)感。肺下界肩胛下角線:右10肋間,左10肋間移動度:右6cm,左6cm聽診:呼吸規(guī)整,正常呼吸音,無啰音,無呼氣延長,語音傳導(dǎo)對稱,無胸膜摩擦音。心臟:視診:心尖搏動未見異常。右肋間右肋間左ⅡⅢⅣⅤ左鎖骨中線距前正中線cm。:心尖搏動未及異常。未及震顫,未及胸膜摩擦感。叩診:相對濁音界正常,如右表:正心音S1正常S2正常A2＝P2常S3無S4無無額外心音,無奔馬律,無開瓣音,包摩擦音。血管:未及異常,未及脈搏短絀,未及奇脈,未及水沖脈,未及交替脈,未及毛細(xì)血管搏動征,未及大血腹部:視診:外形腹部平坦、對稱,腹式呼吸正常,未見胃型腹部:未見腸型,未見蠕動波,未見腹壁靜脈曲張,未見手術(shù)疤痕,臍正常,無疝。觸診:未及腹肌緊張,未及壓痛、未及反跳痛,未及液波震顫,未及振水聲。未及腹部包塊。phy腎臟:腎臟未觸及,輸尿管壓痛點(－),肋脊點(－),肋腰點(－)。膀胱:肝區(qū)未及叩擊痛,Traube區(qū)未及異常,移動性濁音(－),雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛。聽診:腸鳴音正常,未聞及血管雜音。脊柱未見異常,棘突未及壓痛,未及叩痛,活動正常。四肢未見異常,關(guān)節(jié)無紅腫、關(guān)節(jié)無強直,下肢靜脈無曲張,未見杵狀指趾,肌肉無壓痛,無萎縮。痛／溫覺未及異常,觸覺未及異常,位置覺未及異常。脊柱:四肢:肌張力正常,無肢體癱瘓,肌力V級。腹壁反射正常,肱二頭肌反射正常,肱三頭肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。?？茩z查站位時左側(cè)腹股溝區(qū)可見一包塊,大小約8cm×10cm×4cm,質(zhì)中,平臥后包塊不可用手還納腹腔。輔助檢查B出可能性大。診斷:左側(cè)腹股溝嵌頓性疝醫(yī)師簽名:醫(yī)師簽名:XXX:主治醫(yī)師簽名:XXX住住院電子病歷病程記錄首次病程記錄姓名:何XX2010-01-0419:13:06科室:。(一)病例特點:1、老年女性,慢性病程,急性發(fā)作。側(cè)腹股溝疝并嵌頓”收入院,近來無咳嗽、咯痰,飲食、睡眠好,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。既往有“風(fēng)濕”病3、入院體檢:體溫:36、8℃脈搏:86次/分呼吸:20次/分血壓:140/101mmHg。4、專科檢查:站位時左側(cè)腹股溝區(qū)可見一包塊,大小約8cm×10cm×4cm,質(zhì)中,平臥后包塊不可用手還納腹腔。、輔助檢查:B超:左側(cè)腹股溝區(qū)實性團塊,網(wǎng)膜疝出可能性大。診斷依據(jù)及鑒別診斷:一、診斷:左側(cè)腹股溝嵌頓性疝診斷依據(jù):1、以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊10年余,不能回納11小時”為主訴入院;2、入院體檢:體溫:36、8℃,脈搏:86次/分,呼吸:20次/分,血壓:140/101mmHg。?？茩z查:站位時左側(cè)腹股溝區(qū)可見一包塊,大小約8cm×10cm×4cm,質(zhì)中,平臥后包塊不可用手還納腹腔。輔助檢查:B超:左側(cè)腹股溝區(qū)實性團塊,網(wǎng)1、腹股溝直疝:多見于老年人,體征同為腹股溝區(qū)突出腫塊,但由直疝三角突出,回納疝環(huán)壓住深環(huán)疝2、急診行左側(cè)腹股溝股疝復(fù)位修補術(shù)。醫(yī)師簽名:XXX手簽:XXX姓名:何XXX科室:外二區(qū)床號:5住院號:00000407802010-01-0420:01:38術(shù)前小結(jié)入院診斷:左側(cè)腹股溝嵌頓性疝體溫:36、8℃,脈搏:86次/分,呼吸:20次/分,血壓:140/101mmHg。?？茩z查:站位時左側(cè)腹股溝區(qū)可見一包塊,大小約8cm×10cm×4cm,質(zhì)中,平臥后包塊不可用手還納腹腔。輔助檢查:腹部立位片:心、肺、膈未見明確CT,建議C術(shù)前診斷:左側(cè)腹股溝嵌頓性疝擬手術(shù)日期:2010-01-04擬施手術(shù)名稱:左股疝嵌頓疝還納修復(fù)術(shù)麻醉方式:連硬外注意事項:相關(guān)術(shù)前檢查得結(jié)果已回,無手術(shù)禁忌,術(shù)前備皮,術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)得意外已向患者家屬交待,表示同意手術(shù)并簽字為證。醫(yī)師簽名:XXX科室:手簽:2010-01-0500:30:38術(shù)后首次病程記錄確診為左側(cè)腹股溝股疝,行左股疝嵌頓疝還納修復(fù)術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后患者安返病房,給予預(yù)防感染、補液、止血療,觀察病情變化。生生2010-01-0508:36:53科室:外二區(qū)床號:5住院號:0000040780術(shù)后第一天,訴傷口輕壓痛,精神可,小便正常,未排氣、排便。查體:生命體征平穩(wěn),腹平軟,無壓痛,腸鳴音正常。切口敷料干潔。張浩主任醫(yī)師查房后指示繼續(xù)預(yù)防感染、補液等治療,觀察病情變化。囑患者以臥床休息為主,伴流質(zhì)飲食。科室:師簽名:手簽:XXX/XXX:00000407802010-01-0617:34:24術(shù)后第二天,訴傷口輕壓痛,精神可,小便正常,未排氣、排便。查體:無發(fā)熱,心肺未聞及異常。腹平軟,股溝醫(yī)師簽名:XXX手簽:姓名:何XXX科室:外二區(qū)床號:5住院號:0000040782010-01-0709:00:26術(shù)后第三天,訴傷口輕壓痛,無咳嗽,小便正常,已排氣。查體:生命體征平穩(wěn),心肺未聞及異常。腹平軟,無壓痛,腸鳴音稍弱。傷口敷料少量滲濕,換藥見傷口紅腫、擠壓時有少量淡黃色滲出,愈合可。傷口處予紅外線手簽:姓姓名:何XX科室:外二區(qū)床號:5住院號:00000407802010-01-0816:23:39訴傷口輕壓痛,間有咳嗽,無腹脹,小便正常,大便未解。查體:生命體征平穩(wěn),心肺未聞及異常。腹平軟,無壓痛,腸鳴音稍弱。傷口敷料少量滲濕,換藥見傷口紅腫、擠壓時有少量淡黃色滲出,愈合可?？紤]脂肪液化。醫(yī)師簽名:XXX手簽:科室科室:外二區(qū)床號:5住院號:0000040780正常。換藥見傷口紅腫、擠壓時有少量淡紅色滲出,愈合可。張浩主任醫(yī)師查房后指示繼續(xù)預(yù)防感染、補液等治療,觀察病情變化。囑患者多臥床休息,保持大便通暢。醫(yī)師簽名:手簽:2010-01-1110:15:19XXX/XXX住住院電子病歷手術(shù)記錄床床號:5住院號:0000040780年齡:82歲性別:女手術(shù)日期:2010-01-04XXX、XXX硬外共2左側(cè)腹股溝疝并嵌頓左股疝嵌頓左股疝復(fù)位修補術(shù)XXXX21:45起科室名稱:病人姓名:術(shù)前診斷:術(shù)中診斷:手術(shù)名稱:手術(shù)醫(yī)師:麻醉醫(yī)師:器械護士:手術(shù)時間:助手:麻醉名稱:巡回護士:0:1025分止手術(shù)經(jīng)過:cm作一及外環(huán),剪開腹外斜肌腱膜,妥加保護髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng),在腹外斜肌腱膜下充分游離,向下至腹股溝韌帶,向上充分暴露弓狀緣及聯(lián)合腱,游離子宮圓韌帶并將其與腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及聯(lián)合腱一起牽向內(nèi)上方,顯露腹股溝管后壁,沿腹股溝韌帶纖維方向打開腹橫筋膜,推開下面得腹膜外脂肪組織,顯露股環(huán)上方得疝囊頸部,將疝囊往上提起,同時在股部用手指