脊柱退行性病變的ct診斷

脊柱退行性病變

的影像診斷2008-12-02精選課件退行性改變

隨著當(dāng)今科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人均壽命的延長，以及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，因退變所致的頸腰腿痛在諸多疼痛疾病中占有主要地位，因此有必要重視對本病的預(yù)防及早期診斷，早期治療，以期降低發(fā)病率。

那么，什么叫退行性疾病呢?與頸腰腿痛又有什么關(guān)系呢?

當(dāng)人體進(jìn)入成人期的同時(shí)，發(fā)育卻逐漸停止、隨之而來的就是身體各組織的老化、退變，即進(jìn)入退變期。

但我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，盡管有人年齡相似，但退變的程度卻不相同。有的人年齡僅40歲左右，但其腰椎或膝關(guān)節(jié)的X光片卻顯示尤如50—60歲年齡的退變程度，這些主要取決于以下幾種因素。

精選課件退行性改變1.過度負(fù)荷

如重體力搬運(yùn)工、舞蹈演員、運(yùn)動員，其腰部長期處于被迫體位，盡管正常人腰椎間盤可承受達(dá)600—700公斤的壓力，但如果長期處于平均壓力達(dá)350公斤狀態(tài)時(shí)，就可以使腰椎間盤纖維環(huán)斷裂，導(dǎo)致髓核突出壓迫神經(jīng)而引發(fā)一側(cè)肢體的放射痛，從而患上了腰椎間盤突出癥。

2.不良體位

通過醫(yī)學(xué)工作者對腰椎間盤的壓力測量表明，當(dāng)人體直立時(shí)，第3腰椎間盤壓力負(fù)荷量約70公斤，但如果將腰椎向前屈曲則可以達(dá)120公斤，如果在此情況下再負(fù)重20公斤，椎間盤內(nèi)壓力可驟升至340公斤。反之，躺在床上時(shí)測得的壓力最低，僅是站立時(shí)的一半，由此可見，在日常工作、學(xué)習(xí)或生活中，如果長時(shí)間地使腰椎處于前屈或側(cè)彎狀態(tài)，則勢必加重腰椎間關(guān)節(jié)的負(fù)荷而容易發(fā)生退變。

3.慢性勞損

某些職業(yè)使腰部長期處于遭受震蕩的狀態(tài)，如卡車、拖拉機(jī)、裝甲車駕駛員，使腰椎間盤長時(shí)間遭受持續(xù)、反復(fù)的高壓沖擊，形成慢性勞損，可加劇髓核對周圍韌帶的壓力而容易引起撕裂及韌帶骨膜下出血，嚴(yán)重者可致間盤髓核突出。

精選課件退行性改變4.暴力、外傷

暴力及外傷引起骨關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶損傷，加劇退變。還有腰椎穿刺、粗暴的推拿手法、大重量的牽引也可直接破壞腰部正常結(jié)構(gòu)的完整而加速退變的可能。

5.慢性炎癥

腰椎周圍的各種炎癥，可直接刺激周圍的肌肉、韌帶，造成該部位的肌肉緊張、韌帶松弛和椎管內(nèi)外平衡失調(diào)而加劇腰椎的退變。

6.先天因素

凡是能影響腰部正常活動及負(fù)荷功能的先天性畸形，如先天性椎體融合、腰椎骶化等均可使退變過程加劇。

7.其他

如全身代謝性疾病，內(nèi)分泌紊亂，各種中毒以及免疫反應(yīng)紊亂等均可導(dǎo)致腰椎和膝關(guān)節(jié)退行性變加劇這一不良后果。

精選課件退行性改變那么，腰椎退行性改變

：①肥大性脊柱炎，②下腰椎失穩(wěn)癥，③老年性駝背畸形，④腰椎間盤突出癥，⑤腰椎狹窄癥，⑥退變性小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎，⑦退變性椎崩裂和脊椎滑脫，⑧膝關(guān)節(jié)增生癥(骨性膝關(guān)炎)

精選課件頸椎病

[臨床分型]1、神經(jīng)根型：頸肩疼痛、上肢放射痛、手麻2、脊髓型：單或雙側(cè)肢體無力、束帶感，病理反射（+）3、交感神經(jīng)型：癥狀復(fù)雜：頭痛、心慌、耳鳴4、椎動脈型：頭轉(zhuǎn)眩暈、惡心、嘔吐精選課件常規(guī)X線診斷頸椎病1.頸椎曲度變直、反屈2.頸椎序列改變3.椎間隙變窄4.椎體及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生5.椎間孔狹窄6.小關(guān)節(jié)紊亂7.后縱韌帶、項(xiàng)韌帶鈣化或骨化精選課件常規(guī)X線表現(xiàn)精選課件正常頸椎－鉤椎關(guān)節(jié)精選課件椎體骨質(zhì)增生精選課件椎管狹窄、后矢狀韌帶骨化精選課件椎間盤突出精選課件腰椎正常解剖

一、椎間孔椎間孔位于上方椎弓根至下方椎弓根之間，可分為三段：(1)上1／3最大，其中含神經(jīng)根(2)中部，相當(dāng)于椎間盤平面，在神經(jīng)根下方(3)下1／3很小，在椎間孔的最低部分，在上方小關(guān)節(jié)突之前及椎體之后精選課件腰椎正常解剖

二、椎間盤正常椎間盤在腰2～4為凹陷狀或扁平狀，L4～5及L5/S1常為扁平或輕度凸出。椎間盤的密度比在其后方含腦脊液的硬膜囊低，鑒別二者輕度衰減值差異重要，以區(qū)分椎間盤及硬膜囊的界面。精選課件腰椎正常解剖

三、神經(jīng)根CT可確認(rèn)神經(jīng)根的位置。四、硬膜外脂肪硬膜外脂肪圍繞椎管內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)，但在椎間盤脫出，退行性變或手術(shù)后硬膜外脂肪可消失?？梢妰蓚?cè)前內(nèi)椎靜脈。在椎體后方中線可見脊椎內(nèi)靜脈網(wǎng)或椎體靜脈為低密度缺損。

精選課件腰椎正常解剖五、黃韌帶黃韌帶為位于小關(guān)節(jié)及椎管后外側(cè)方之間的窄條狀軟組織陰影黃韌帶可增厚，凸至椎骨，形成椎管狹窄，并偶可鈣化。六、小關(guān)節(jié)突在椎間孔中1/3平面可見小關(guān)節(jié)突。自下方脊椎的上方小關(guān)節(jié)突位于自上方脊椎的下關(guān)節(jié)面的前及外側(cè)方。關(guān)節(jié)間隙在軸位CT掃描清晰可見。精選課件椎管正常值

椎骨內(nèi)含腦脊液、脂肪及其他軟組織，衰減值范圍在-200--+50HU，環(huán)繞椎骨周圍的骨骼衰減值范圍在+180～+1000HU骨質(zhì)與椎管內(nèi)容物之交界區(qū)稱為骨—軟組織界面，衰減值范圍為+50～+180HU。進(jìn)行椎管測量應(yīng)注意選擇窗位。窗位不同可以造成0--10mm測量差異。測量骨間距窗位選用250--300HU精選課件正常椎間盤精選課件正常腰椎椎體精選課件脊椎狹窄癥

脊椎狹窄癥系由于椎骨或椎間孔狹小侵犯神經(jīng)組織所致。狹窄可為骨性，軟組織或兩者并有。CT最適宜用于估計(jì)脊椎狹窄癥。以前，由于脊椎狹窄癥所致下腰痛因?yàn)樽倒茉煊暗南拗瞥Ｎ茨芗皶r(shí)診斷。脊椎狹窄癥主要可分為三種：中心型狹窄、外側(cè)型(椎間孔)狹窄關(guān)節(jié)下(側(cè)隱窩)狹窄精選課件脊椎狹窄癥

1、中心型狹窄(1)中心性狹窄系由于椎管中部狹窄所致?；颊呖赡芤延性缦却嬖诘挠捎谠龊竦淖蛋逑騼?nèi)凸起的骨性狹窄，但可一直無癥狀，直至因合并退行性變發(fā)生的軟組織增厚才發(fā)病。椎體后方退行性骨贅可導(dǎo)致進(jìn)一步侵犯。(2)由于先天性椎弓根短小，骨性狹窄可能很嚴(yán)重，如見于軟骨發(fā)育不全性侏儒患者。這種情況，對外加的極輕微軟組織成分都很敏感。精選課件脊椎狹窄癥

(3)軟組織成分包括后外側(cè)方黃韌帶隆凸及前方椎間盤膨隆或脫出。(4)CT可顯示狹小的骨性椎管及隆凸的軟組織。多有硬膜外脂肪消失，但并不經(jīng)常。(5)嚴(yán)重情況下，硬膜囊可極度受壓，致使CT平掃不能區(qū)分硬膜囊及周圍組織。椎管內(nèi)如不注射造影劑，則不能明確了解阻塞程度。精選課件脊椎狹窄癥

2．外側(cè)型(椎間孔)狹窄(1)外側(cè)型(椎間孔)狹窄累及穿出神經(jīng)，因?yàn)楹笳咴谧甸g孔上部、椎弓根下經(jīng)過。椎盤退行性疾病所產(chǎn)生的改變使椎間孔上部狹窄。(2)上關(guān)節(jié)突前上方的骨贅導(dǎo)致對穿出神經(jīng)的侵犯，甚至很嚴(yán)重。精選課件脊椎狹窄癥

(3)椎間孔狹窄可由于骨折所致，椎體骨碎片延及后方外側(cè)個(gè)神經(jīng)孔。其他原因有還脊椎崩裂、脊椎側(cè)彎并有椎體壓力性肥大。(4)穿出神經(jīng)周圍正常脂肪丟失及神經(jīng)孔前后距狹窄是對診斷有幫助的征象，但亦非絕對可靠。精選課件脊椎狹窄癥

3、關(guān)節(jié)下(側(cè)隱窩)狹窄關(guān)節(jié)下狹窄癥為在側(cè)隱窩內(nèi)橫越神經(jīng)受侵犯所致。側(cè)隱窩的形成在前方為椎間盤及椎體，外側(cè)方為椎弓根上緣及后方為上關(guān)節(jié)突。本型狹窄可由椎間盤直接累及，因?yàn)樽甸g盤為側(cè)隱窩的前緣。

精選課件腰椎脊椎狹窄征分類1.先天性狹窄：特發(fā)性、軟骨發(fā)育不全性2.獲得性狹窄：退行性、混合性、脊椎滑脫、術(shù)后、創(chuàng)傷后（晚期）、其他（氟中毒等）精選課件腰椎椎管的表現(xiàn)形式正常椎管向心性狹窄椎弓根短小小關(guān)節(jié)肥大精選課件椎管的測量椎弓根高度椎管矢狀徑椎弓根間距離兩關(guān)節(jié)間距離精選課件如何評價(jià)椎管狹窄？AXB/CXD正常在1/4.5—1/2間，分母＞4.5表示腰椎椎管狹窄側(cè)隱窩≤2mm為狹窄，＞5mm肯定不狹窄精選課件椎管狹窄、黃韌帶肥厚精選課件椎間盤突出癥分類膨大≥4mm精選課件椎間盤突出癥分類精選課件椎間盤突出癥分類精選課件椎間盤突出癥分類精選課件腰椎間盤突出腰椎間盤突出臨床特點(diǎn)1．主要癥狀為腰痛伴下肢放射痛，受累肢體麻木。2．主要體征為腰平直，直腿抬高試驗(yàn)陽性。3．男性明顯多于女性，多見于青壯年。4．好發(fā)于腰4-5及腰5/骶1。精選課件腰椎間盤突出

[病理]按突出程度分：(1)內(nèi)纖維環(huán)破裂，髓核擠壓外纖維環(huán)，椎體后緣骨膜和后縱韌帶向外膨出；(2)內(nèi)外纖維環(huán)均破裂，髓核突出于上下椎體后緣的骨膜下，稱骨膜下破裂；(3)纖維環(huán)、骨膜及后縱韌帶均破裂，突出的髓核和破碎的纖維環(huán)進(jìn)入椎管內(nèi)，稱為椎管內(nèi)破裂。精選課件腰椎間盤突出[按突出部位分]1、居于后方的中央型2、偏于后方一側(cè)但未超過椎間孔內(nèi)口的后外側(cè)型3、居于椎間孔內(nèi)口以外的遠(yuǎn)外側(cè)型精選課件椎間盤突出示意圖精選課件腰椎間盤突出癥的病理類型

LDH分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）及游離型。

退變型(degeneration):多無臨床癥狀和體征。核磁掃描可見盤內(nèi)含水量減少，CT可見變形或鈣化。退變型是早期改變，一般不會與突出型相混。

膨出型(bulging):膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時(shí)可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓。

精選課件椎間盤膨出是指椎間盤退變高度降低，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6～2.3mm。

理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。

精選課件

突出型(protrusion):髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。必要時(shí)需微創(chuàng)介入治療。

脫出型(extrusion):纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

游離型(seqestration):脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。精選課件椎間盤源性痛(discogenicpain)

因椎間盤退變導(dǎo)致下腰痛，根據(jù)其發(fā)生機(jī)制大體可分為椎間盤源性（discogenicetiology）和脊髓或神經(jīng)根源性（myogenicorneurogenicetiology）兩類，區(qū)分點(diǎn)在于疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛，后者表示神經(jīng)根受損，多為椎間盤突出、脫出所致。

椎間盤源性痛是指纖維環(huán)退變形成內(nèi)裂癥，但表層沒有破裂，沒有神經(jīng)根受損體征，以腰骶部疼痛為主。診斷取決于MRI示椎間盤有退變表現(xiàn)，T2加權(quán)像顯示椎間盤后方有高信號區(qū)，提示纖維環(huán)后方有裂隙，因裂隙處含有椎間盤的液體及局部炎癥反應(yīng)，靜脈注入碘造影劑可見相應(yīng)部位信號增強(qiáng)。椎間盤造影可誘發(fā)相應(yīng)的疼痛，并可見椎間盤裂隙延伸到了纖維環(huán)的外1/3層，通常是與髓核相連的邊緣性撕裂。同時(shí)，其他相鄰的椎間盤無退變，造影無類似疼痛，方可診斷為椎間盤源性痛。

確診椎間盤源性痛后主要應(yīng)用非手術(shù)療法，近年多采用微創(chuàng)介入椎間盤內(nèi)熱療法，如經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD），射頻椎間盤內(nèi)電熱凝術(shù)（intradiscalelectrothermal，IDET）或椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)（intradiscalelectrothermalannuloplasty，IDETA）等。IDETA的穿刺導(dǎo)管可環(huán)形彎曲，沿纖維環(huán)組織到達(dá)后部纖維環(huán)破裂處，并逐漸加溫，使膠原纖維收縮、變性、聚合，并破壞局部神經(jīng)末梢。此法近來發(fā)展迅速，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。精選課件北美脊柱協(xié)會對脊柱椎間盤突出命名精選課件腰椎間盤突出的CT表現(xiàn)

1．正常時(shí)椎間盤在腰2～4為凹陷狀或扁平狀，L4～5及L5/S1常為扁平或輕度凸出。2．椎間盤后緣局限性軟組織密度影突出2mm以上，邊緣光滑，絕大多數(shù)與椎間盤相連。3．硬膜囊前方脂肪和/或側(cè)方受壓，變形和移位。精選課件腰椎間盤突出的CT表現(xiàn)

4．硬膜外脂肪變窄、模糊、消失。5．神經(jīng)根受壓、移位或湮沒。神經(jīng)根受壓部分上方水腫增粗。6．進(jìn)入椎管內(nèi)的游離體可以在同的椎間盤平一層平面，也可以出現(xiàn)在椎間盤的上方或下方平面，游離體與椎間盤的密度一致。精選課件腰椎間盤突出的CT表現(xiàn)

7．遠(yuǎn)外側(cè)型突出硬膜囊不受壓，但可見脂肪及神經(jīng)根受壓移位。8．有時(shí)可見椎體后緣骨刺、磨角和椎間盤真空現(xiàn)象。9．約有10％-20％的椎間盤膨隆(膨出)的病例合并突出(脫出)所以發(fā)現(xiàn)椎間盤膨出時(shí)，要注意其后緣或側(cè)后是否有限局性的突出。精選課件腰椎間盤突出的CT表現(xiàn)

10．突出的椎間盤邊緣可有鈣化。11．椎間盤突出術(shù)后的病例，由于瘢痕組織增生與新發(fā)生的突出的密度相近不可區(qū)分，行增強(qiáng)掃描可見椎間盤強(qiáng)化或MR掃描加以鑒別。12．有時(shí)椎間盤突出的程度與癥狀的輕重不一致，這與椎管寬容度有關(guān)。精選課件腰椎間盤突出的CT表現(xiàn)

13.有時(shí)椎間盤突出的惟一征象是游離體，因此必要時(shí)要在椎間盤的上下的層面尋找游離體。14．聯(lián)體神經(jīng)根鞘是先天性畸形，神經(jīng)根鞘囊性擴(kuò)張為解剖變異，均表現(xiàn)為神經(jīng)根鞘增大，易誤為突出的游離體，其CT值較低，可資鑒別。精選課件如果考慮腰椎間盤突出癥的可能性大，那么就做腰椎CT，如果CT檢查結(jié)果與癥狀體征不相符，不能解釋癥狀體征，那么就需要進(jìn)一步檢查。腰椎CT對于腰椎間盤突出癥的陽性發(fā)現(xiàn)率不可能達(dá)到100%，尤其對于一些游離型椎間盤突出癥，由于脫出髓核組織可能遠(yuǎn)離椎間隙水平，那么常規(guī)腰椎CT可能對這些類型的椎間盤突出造成漏診，而MRI檢查對于這些類型的椎間盤突出的陽性發(fā)現(xiàn)率較高。

盲目相信腰椎CT檢查結(jié)果，忽視詳細(xì)的病史采集與體格檢查，而造成的誤診誤治，對病人增加痛苦，給醫(yī)生自已帶來不必要的麻煩。

因此，盡管新技術(shù)的發(fā)展對診斷水平的提高，起著舉足輕重的作用，但是任何機(jī)器也不能代替醫(yī)生詳細(xì)的病史采集與體格檢查和分析歸納的頭腦。精選課件髓核游離精選課