HPV感染與宮頸癌

HPV感染與宮頸癌張醫(yī)生HPV感染與宮頸癌宮頸癌是女性生殖道發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅婦女的健康生活水平，近年來(lái)年輕化趨勢(shì)明顯。隨著宮頸癌篩查在全國(guó)范圍開展，能夠發(fā)現(xiàn)更多宮頸癌前病變及早期宮頸癌患者。使治愈水平進(jìn)一步提高，死亡下降。宮頸癌疫苗的上市應(yīng)用是宮頸癌作為人類第一個(gè)惡性腫瘤真正做到一級(jí)預(yù)防。不久的將來(lái)宮頸癌在這個(gè)世界上消失。學(xué)習(xí)目標(biāo)明確HPV與宮頸癌的關(guān)系熟悉HPV流行病學(xué)特點(diǎn)掌握HPV宮頸癌發(fā)生的機(jī)理學(xué)習(xí)HPV與細(xì)胞學(xué)預(yù)測(cè)宮頸癌的發(fā)生內(nèi)容概括宮頸癌的致病因素HPV與宮頸癌HPV病毒特點(diǎn)HPV流行病學(xué)HPV傳播途徑HPV與宮頸癌的發(fā)生HPV與細(xì)胞學(xué)預(yù)測(cè)宮頸癌的發(fā)生HPV檢測(cè)方法及作用一、宮頸癌的致病因素宮頸癌病因?qū)W研究近200年歷史，經(jīng)歷4個(gè)階段1、19世紀(jì)50年代認(rèn)為與性行為有關(guān)2、19世紀(jì)60年代主要與婚產(chǎn)因素/宮頸糜爛/包皮垢/瘡疹Ⅱ型病毒相關(guān)3、19世紀(jì)70年代ZnrHansen提出HPV與宮頸癌假。1983年宮頸癌組織中發(fā)現(xiàn)HPV16DNA4、20世紀(jì)90年代高危型HPV是宮頸癌及癌病變發(fā)生的必要條件。1980年德國(guó)病變學(xué)家HaroldZurHaust提出生殖道HPV感染與宮頸癌相關(guān)性假設(shè)，并因此獲得2008年諾貝獎(jiǎng)。1995年IARC確定高危型HPV感染是宮頸癌的明確致病因素。2006年宮頸癌疫苗是唯一預(yù)防人類惡性腫瘤的疫苗。二、HPV與宮頸癌99%的宮頸癌都可檢測(cè)到高危HPVDNA持續(xù)HPV+/HPV-的相對(duì)危險(xiǎn)比（OR）高達(dá)250倍歸因危險(xiǎn)百分比（ARP）超過(guò)95%HPV-者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌（99%NPV）二、HPV與宮頸癌中國(guó)HPV感染與宮頸病變?nèi)g的關(guān)系spoccs—Ⅰspoccs—Ⅱ活檢人數(shù)百分比HPV+（%）人數(shù)百分比HPV+（%）侵潤(rùn)癌120.6100230.395.7CINⅢ301.61001912.195.81CINⅡ422.295.2178295.57CINⅠ1246.459.7357482.35正常173289.312.0828491.713.74合計(jì)194010018.78903310020.0*57人數(shù)據(jù)缺失**一人數(shù)據(jù)缺失；spoccs=中國(guó)山西子宮頸癌篩查方法研究。三、HPV病毒特點(diǎn)HPV病毒HPV為乳多空病毒科。體積小、無(wú)包膜、雙鏈DNA、直徑50-55mm，二十面積對(duì)稱，有72個(gè)殼體，主要依據(jù)殼蛋白L1和次要衣殼蛋白L2。病毒在電鍍下呈高爾夫球狀。三、HPV病毒特點(diǎn)HPV根據(jù)序列差異已鑒定出200多種類型40余型不感染生殖道。高危類型：16、18、31、33、34、39、45、51、52、58、59、66、68、70。低危型：6、11、42、43、44。HPV6、11與90%生殖疣相關(guān)HPV16、18與70%宮頸癌相關(guān)。四、HPV流行病學(xué)宮頸癌中各種HPV病毒類型感染的地區(qū)分布。其他包含：45、31、33、58、52、35及其他型別四、HPV流行病學(xué)中國(guó)婦女宮頸癌和生殖器疣中HPV型別分布高危宮頸鱗癌HPV16、18、31、52、58（84.5%）宮頸高度病變HPV16、58、31、52、18（72%）宮頸腺癌HPV16、18、45（94%）低危生殖器疣HPV6、11、1658（87.4%97.8%）據(jù)此推測(cè)：包含HPV16、18型的有效HPV疫苗可預(yù)防中國(guó)84.3%的宮頸癌和72%的高度宮頸癌前病變；可預(yù)防中國(guó)97%的生殖器疣。50%性活躍期婦女感染高危型HPV多數(shù)為無(wú)癥狀潛伏感染。80%是暫時(shí)的，可在6-8個(gè)月被清除。20%持續(xù)存在高峰年齡在18-28歲。15年四、HPV流行病學(xué)HPV感染與宮頸癌的關(guān)系我國(guó)HPV感染現(xiàn)患率高危型：14.5%—16.8%世界：5%—10%低危形：2.1%—4.4%雙峰現(xiàn)象：20—25歲40—45歲2009年中國(guó)山西6年隨訪研究：基線和六年隨訪狀態(tài)HPV均陽(yáng)性RR=167基線HPV感染的婦女比未感染HPV的婦女RR=52預(yù)防HPV感染時(shí)預(yù)防宮頸癌的有效措施四、HPV流行病學(xué)HPV感染相關(guān)宮頸疾病子宮頸癌：2002年病例49.3萬(wàn)高度癌前病變14萬(wàn)低度子宮頸病變3千萬(wàn)生殖器疣：3千萬(wàn)無(wú)病狀的HPV感染3億五、HPV的傳播途徑HPV的傳播途徑直接（性接觸）母嬰傳播間接在空氣中存活10+小時(shí)六、HPV與宮頸癌的關(guān)系

六、HPV與宮頸癌發(fā)生

篩查治療六、HPV與宮頸癌發(fā)生

六、HPV與宮頸癌發(fā)生

宮頸癌病變“三步曲”七、HPV與細(xì)胞學(xué)預(yù)測(cè)宮頸癌發(fā)生HPV(-)細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常的危險(xiǎn)評(píng)估細(xì)胞學(xué)正常

HR-HPV陽(yáng)性5-10年發(fā)生宮頸癌前病變危險(xiǎn)很低。沒(méi)有宮頸癌危險(xiǎn)。細(xì)胞學(xué)ASC-USHPV-DNA陰性2年內(nèi)患CIN3癌的風(fēng)險(xiǎn)<2%七、HPV與細(xì)胞學(xué)預(yù)測(cè)宮頸癌發(fā)生HPV(+)細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常的危險(xiǎn)評(píng)估細(xì)胞學(xué)LSIL、CIN、ASC-US、HR-HPV-DNA(+)2年CIN3癌風(fēng)險(xiǎn)10%-15%HSIL、HPV(+)、陰道鏡(+)2年內(nèi)80%，可能CIN2/3癌八、HPV檢測(cè)方法及作用HPV感染檢測(cè)方法：臨床肉眼直視觀察——尖銳濕疣醋酸試驗(yàn)、碘試驗(yàn)陰道鏡檢查細(xì)胞組織學(xué)改變-空泡細(xì)胞分子技術(shù)檢測(cè)HPV病毒原位雜交、導(dǎo)流雜交、核酸印跡、雜交捐獲（HC2）RCRHPV、DNA檢測(cè)主要作用1、作為宮頸癌篩查中的細(xì)胞學(xué)檢查的補(bǔ)充手段。單獨(dú)HPV檢測(cè)出CIN2-3的敏感性94.6%、巴代涂片為55.4%。兩者特異性94%和97%。二者結(jié)合敏感性100%。2、對(duì)ASCUS起到分流作用，10—20%有潛在LSIL/HSTLHPV(+)癌前病變風(fēng)險(xiǎn)增加7.2倍。3、NCCN指南：ASCUS者應(yīng)檢測(cè)高危HPV。4、對(duì)CIN2、CIN3宮頸治療后隨診。5、確定HPV感染率及型別、評(píng)估HPV預(yù)防性疫苗接種對(duì)全球未來(lái)的小結(jié)1995年明確3HPV是宮頸癌的主要致病因素。高危型HPV：16、18、31、33、34、39、45、51、52、58、59、66、68、70低危型HPV：6、11、42、43、44。HPV可以通過(guò)性傳播、母嬰傳播。HPV感染到癌前病變?cè)俚桨┛赡苄枰獢?shù)年的時(shí)間。HPV(+)，細(xì)胞學(xué)異常，2年內(nèi)發(fā)生宮頸癌前病變及癌的危險(xiǎn)10%-15%；HPV(+)，細(xì)胞學(xué)高度病變2年內(nèi)發(fā)生宮頸癌前病變及癌的風(fēng)險(xiǎn)80%。謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除兒科常見(jiàn)急癥處理過(guò)敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機(jī)理是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí)，通過(guò)免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，常可危及生命。臨床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時(shí)后發(fā)生者占10％。最常見(jiàn)受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識(shí)不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過(guò)敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過(guò)敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點(diǎn)是搶救過(guò)敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識(shí)別過(guò)敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。輸液反應(yīng)的癥狀及搶救

輸液反應(yīng)的主要常見(jiàn)癥狀：

1、發(fā)熱反應(yīng)（最多見(jiàn)，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過(guò)快，在短期內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時(shí)稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過(guò)快，輸入液量不可過(guò)多。對(duì)心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強(qiáng)心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶?jī)?nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長(zhǎng)期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對(duì)血管壁的刺激為原則。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時(shí)要經(jīng)常更換注射部位，以保護(hù)靜脈。（2）抬高患肢并制動(dòng)，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無(wú)人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動(dòng)脈，并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動(dòng)脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺(jué)胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時(shí)必須排盡空氣，如需加壓輸液時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時(shí)可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動(dòng)脈入口由于心臟跳動(dòng)，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)肺動(dòng)脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時(shí)，應(yīng)在病人呼氣時(shí)或囑病人屏氣時(shí)進(jìn)行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時(shí)的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應(yīng)的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復(fù)方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時(shí)快速補(bǔ)液同時(shí)靜注654-2針10mg。由于輸液反應(yīng)不是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，慎用腎上腺素，但如果輸液反應(yīng)并血壓急速下降時(shí)用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見(jiàn)急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，3％～4％的兒童至少生過(guò)一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運(yùn)動(dòng)社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或多次反復(fù)發(fā)作可使腦細(xì)胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時(shí)及時(shí)恰當(dāng)?shù)木戎魏妥o(hù)理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型兩種。簡(jiǎn)單型

特點(diǎn)：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學(xué)后以后少見(jiàn)。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達(dá)到38.5℃至39.5℃時(shí)。3、發(fā)作形勢(shì)：意識(shí)喪失，全身性對(duì)稱性強(qiáng)直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過(guò)15分鐘，24小時(shí)內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)正常快。5、腦電圖：體溫恢復(fù)正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡(jiǎn)單型的高熱驚厥長(zhǎng)期預(yù)后良好，對(duì)智力、學(xué)習(xí)、行為均無(wú)影響。隨著年齡的增長(zhǎng)和大腦發(fā)育逐步建全，一般不會(huì)再發(fā)生高熱驚厥。急救及護(hù)理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領(lǐng)，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側(cè)（切忌家長(zhǎng)摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時(shí)用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發(fā)作時(shí)給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導(dǎo)致組織缺氧。腦組織缺氧時(shí)，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，對(duì)驚厥性腦損傷的發(fā)生及預(yù)后均有一定影響，故應(yīng)及時(shí)給予氧氣吸入，并適當(dāng)提高氧流量，以迅速改善組織缺氧的情況。急救及護(hù)理3、止痙（1）針刺止痙針刺止痙是既簡(jiǎn)單又經(jīng)濟(jì)有效的止痙方法。用手指捏、按壓患兒的人中、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位兩三分鐘，并保持周圍環(huán)境的安靜，盡量少搬動(dòng)患兒，減少不必要的刺激。（2）藥物止痙要選用方便、作用快、毒性小的止痙藥物，劑量要給足，使患兒在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到減輕或停止驚厥的目的，必要時(shí)可聯(lián)合使用兩種藥物，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、苯巴比妥等。急救及護(hù)理4、退熱高熱