大病歷模板-住院病歷

住院病歷之青柳念文創(chuàng)作姓名：性別：年齡：婚姻：職業(yè)：單位或地址：

籍貫：平和近族：住院日期：記錄日期：病史陳說者：靠得住程度：主訴：指促進(jìn)患者救治的主要癥狀（或體征）及其連續(xù)時(shí)間.現(xiàn)病史：既往史：否定高血壓、冠芥蒂史，否定肝炎、結(jié)核病史及其密切親近接觸史，無手術(shù)史、外傷史及血制品輸注史，無過敏史，預(yù)防接種按計(jì)劃停止.系統(tǒng)回首：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史.循環(huán)系統(tǒng)：沒心慌、氣短、紫紺、心前區(qū)疼、下肢水腫及高血壓史.消化系統(tǒng)：無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽堅(jiān)苦、吐逆、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史.泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增加以及顏面浮腫史.血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下淤血及出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血史.內(nèi)分泌及代謝：無發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征更改及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)阻礙、多飲、多食、視線阻礙等史；有無皮膚色素沉穩(wěn)、毛發(fā)散布異樣等.肌肉及關(guān)節(jié)：無紅、腫、熱、痛和活動(dòng)阻礙史.神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精力阻礙、肢體痙攣及癱瘓史.個(gè)人史：無外處久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳得病流行區(qū)安身史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，缺少體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣.無冶游史，無性病史.月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)初潮歲，經(jīng)期天，周期天，末次月經(jīng)日期，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律.適齡結(jié)婚，G2P2，育有子1女，家庭友善，配偶體檢，兒女體健.家族史：無其余家族性遺傳病、傳得病史，無冠芥蒂早發(fā)財(cái)族史，無糖尿病、高血壓家族史.體格檢查體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg

1身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比（內(nèi)分泌科要求）一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)優(yōu)秀，體形正常，無急、慢性病容，自主體位，神情自然，神志清楚，步入病房，查體合作.皮膚、粘膜：色彩正常，濕度正常，彈性優(yōu)秀，未見水腫、出血點(diǎn)、皮疹、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕.淋湊趣：渾身及部分淺表淋湊趣未及腫大.頭部：頭顱大小及形態(tài)正常，無異樣包塊或凹陷，無壓痛.頭發(fā)色黑，散布均勻.眼：眉毛散布均勻，無稀少零落，眼瞼無水腫，無倒睫.眼球無異樣凸出及凹陷.眼球運(yùn)動(dòng)正常，無震顫.結(jié)膜無充血、無蒼白，鞏膜瓷白無黃染，角膜透明無白斑.兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，直接、間接對光反射存在.調(diào)理反射，輻輳反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道暢達(dá)，無異樣分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常.鼻：鼻外形正常，無鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔居中，鼻腔暢達(dá)，無出血，無異樣分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛無壓痛.口腔：口唇無紫紺，粘膜粉紅無潰瘍，無缺齒蛀牙義齒，牙齦無出血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大.頸部：兩側(cè)對稱，無包塊，頸軟無抵擋，未見頸動(dòng)脈異樣搏動(dòng)或頸靜脈怒張.氣管居中，甲狀腺無腫大，未及結(jié)節(jié)，未聞及頸部血管雜音.胸部：胸廓對稱，無畸形、部分隆起、凹陷、壓痛.胸壁無水腫、皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張.肺臟：視診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，肋空隙正常.觸診：胸廓擴(kuò)大度對稱，語顫對稱，無胸膜磨擦感及皮下捻發(fā)感.叩診：叩診清音，肺下界在右鎖中線第6肋間、兩側(cè)腋中線第8肋間、兩側(cè)肩胛線第10肋間，肺下界挪動(dòng)度7厘米.聽診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音及哮鳴音.語音傳導(dǎo)對稱，無加強(qiáng)或減弱，無胸膜磨擦音.心臟：視診：心前區(qū)無異樣搏動(dòng)及隆起，未見分明心尖搏動(dòng).觸診：心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖中線內(nèi)0.5cm處，范圍1.5cm，無彌散.無抬舉樣心尖搏動(dòng).各瓣膜區(qū)未及震顫，無心包磨擦感.叩診：心臟左右濁音界以下右肋間左2ⅡⅢ3Ⅳ6Ⅴ8左鎖骨中線距正中線7.5厘米.聽診：心率次/分，律齊，心音有力，A2=P2,未聞及額外心音及心臟雜音，未聞及心包磨擦音.四周血管：兩側(cè)橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)對稱正常，脈搏次/分.無交替脈，無水沖脈，無脈搏短絀，無奇脈.毛細(xì)血管搏動(dòng)征陰性.未聞及大血管槍擊音.腹部：視診：腹部平展，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無疤痕，無胃腸型及蠕動(dòng)波，無疝.觸診：腹軟無嚴(yán)重，無異樣包塊，無壓痛、反跳痛.劍下肋下未涉及肝.脾未及.膽囊未及，Morphy’s征陰性.腎未及.叩診：全腹叩鼓音，無肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，挪動(dòng)性濁音陰性.聽診：腸鳴音正常，5次/分，無氣過水聲.未聞腹部血管雜音.肛門、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常無側(cè)凸，各向活動(dòng)度正常，無壓痛，無直接、間接叩擊痛.四肢外形正常，各向活動(dòng)度正常，肌力正常對稱，肌張力正常，兩側(cè)無下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗(yàn)陰性，無杵狀指/趾.神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁淺反射存在，兩側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射存在.兩側(cè)膝腱反射及跟腱反射存在.Brudzinski征及Kernig征陰性，兩側(cè)Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征陰性.?？茩z查協(xié)助檢查病歷綱要患者姓名，性別，春秋、.因“【主訴】”于【住院時(shí)間】住院.【現(xiàn)病史】，查體體溫℃，呼吸次/分，脈搏次分，血壓mmHg，皮膚黏膜正常，渾身淺表及部分淋湊趣