無抽搐電休克治療術(shù)

目錄第一章電休克治療的發(fā)展歷史第二章電休克的治療原理第三章無抽搐電休克治療的適應(yīng)癥與禁忌癥第四章無抽搐電休克實(shí)際操作規(guī)范第五章實(shí)際案例操作第六章電休克治療的副作用及處理第一頁，共56頁。第一章電休克（電抽搐）治療的發(fā)展歷史

20世紀(jì)初期歐洲有學(xué)者提出精神分裂癥和癲癇之間存在“拮抗”關(guān)系的觀點(diǎn)。當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界流行著一種說法，即“患癲癇的人不會(huì)患精神分裂癥”。當(dāng)時(shí)匈牙利醫(yī)生Meduna在學(xué)習(xí)文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，早發(fā)性癡呆（精神分裂癥的早期名稱）患者急性期如果出現(xiàn)癲癇發(fā)作，那么在發(fā)作后他的精神癥狀就會(huì)有所減輕，且慢性精神分裂癥患者在自發(fā)抽搐發(fā)作后，精神癥狀也會(huì)有所緩解。所以Meduna猜測(cè)抽搐可能會(huì)減輕精神病人的精神癥狀，于是開始尋找方法來誘導(dǎo)精神病人發(fā)生抽搐。經(jīng)過多方嘗試，最終選擇了給精神病人肌肉注射樟腦油的方法。首例患者經(jīng)過18天5次治療，木僵癥狀得到完全的緩解。后來Meduna在德文版的《精神神經(jīng)病學(xué)案卷》上對(duì)自己的研究進(jìn)行了相關(guān)介紹，受到了全世界的廣泛關(guān)注。因樟腦油誘發(fā)抽搐的副作用較多，后來Meduna改用戊四氮誘發(fā)抽搐，戊四氮抽搐療法迅速在歐洲傳播。

第二頁，共56頁。

后來，Sakel意外發(fā)現(xiàn)胰島素昏迷導(dǎo)致癲癇抽搐的方法。但無論是注射樟腦油、戊四氮的方法，還是使用胰島素昏迷導(dǎo)致癲癇抽搐發(fā)作的方法，副作用都十分嚴(yán)重。

1934年意大利人UgoCerletti在獲悉Meduna的藥物抽搐療法后開始在動(dòng)物身上試驗(yàn)電抽搐療法，因?yàn)樗麍?jiān)信電流是引起抽搐發(fā)作的最簡(jiǎn)便的方法。開始的試驗(yàn)，正負(fù)電極的安置位置分別在動(dòng)物的口腔和肛門，可想而知，通電時(shí)電流經(jīng)過心臟干擾了心肌生物電節(jié)律，試驗(yàn)動(dòng)物死亡率高。后來研究中電極的安置位置改為動(dòng)物的兩顳部，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物無一死亡。此后又進(jìn)行了近2年的實(shí)驗(yàn)神經(jīng)病理學(xué)研究，排除了抽搐對(duì)腦組織造成損害的可能性以及確認(rèn)治療的安全性之后，才于1938年最終用于人類的治療。第三頁，共56頁。

第一例患者是在車站被發(fā)現(xiàn)的無票乘車且行為古怪和身份不明的39歲男性，存在幻覺、妄想和手勢(shì)語言、木僵交替出現(xiàn)以及難以理解的行為和詞語新作等癥狀，1938年4月11日第一次治療，最初80伏、0.1秒的電刺激，僅僅出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，隨后使用90伏、0.1秒的電刺激出現(xiàn)癲癇小發(fā)作樣抽搐；相隔數(shù)天后再次治療，開始使用80伏、0.2秒的刺激，患者出現(xiàn)肌肉收縮，并大聲喊叫，正當(dāng)在場(chǎng)的人在討論下一步該如何辦時(shí)，患者恢復(fù)了安靜、隨后嚴(yán)肅而言語清晰、不帶隱語的說“別再試了，這簡(jiǎn)直就是謀殺！”，隨后給患者使用了110伏、0.2秒的刺激，最終誘發(fā)了癲癇大發(fā)作。經(jīng)過11次的治療，患者戲劇性的完全恢復(fù)。

第四頁，共56頁。

當(dāng)時(shí)電休克技術(shù)在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域可以說時(shí)劃時(shí)代，也是史無前例的，迅速被后來的許多國(guó)家接受和使用。隨著技術(shù)的進(jìn)步，電休克治療儀不斷得到改進(jìn)。最初的發(fā)明者UgoCerletti等人一度被認(rèn)為是電氣工程師而非醫(yī)生。

1940年Bennertt首次采用南美箭毒作為肌肉松弛劑，使原來電休克時(shí)發(fā)生的劇烈強(qiáng)直性陣攣發(fā)作，變?yōu)樗沙谛约∪饫w維顫搐發(fā)作，有效的消除了骨折和關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。1944年，Liberson提出短脈沖電流刺激以減少電休克治療對(duì)記憶功能的影響。1951年Holmberg使用琥珀膽堿代替南美箭毒，成為當(dāng)今改良電休克治療時(shí)常用的肌肉松弛劑。1955年Saltzman將靜脈麻醉藥物硫噴妥鈉引入電休克治療過程中，消除了使用肌肉松弛劑后患者可能出現(xiàn)的窒息感及對(duì)電休克治療的恐懼感，至此，電休克治療的技術(shù)要素基本完善。第五頁，共56頁。

1938年電休克（抽搐）技術(shù)被發(fā)明后，1939年即由西方國(guó)家傳入我國(guó)，但未能得到推廣。50年代中期國(guó)內(nèi)廠家仿造國(guó)外的電休克治療儀器并小批量生產(chǎn)后，電休克治療技術(shù)才得以在全國(guó)范圍內(nèi)推廣，當(dāng)時(shí)主要是有抽搐的電休克治療技術(shù)。文革期間電休克治療曾被視為“迫害勞動(dòng)人民的三大法寶”之一，在全國(guó)停止使用，后因迫切的治療需要才逐步開禁。1978年改革開放以后，國(guó)內(nèi)才開始淘汰有抽搐電休克技術(shù)，全面推廣無抽搐電休克技術(shù)。第六頁，共56頁。

電休克（電抽搐）治療于1938年由意大利神經(jīng)精神病學(xué)家發(fā)明創(chuàng)用，經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，已經(jīng)成為一種經(jīng)典的、行之有效和安全便捷的治療方法，可以說是精神科治療領(lǐng)域里唯一經(jīng)受住了時(shí)間考驗(yàn)的一種治療手段，尤其對(duì)嚴(yán)重抑郁癥和精神分裂癥的緊張型癥狀群有顯著療效。在國(guó)內(nèi)精神科治療領(lǐng)域已經(jīng)是最為廣泛、基本的治療手段之一，也是一個(gè)現(xiàn)代精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)志性的技術(shù)之一。第七頁，共56頁。第二章電休克（抽搐）治療原理一、電休克治療的基本原理電休克是利用短暫適量的電流刺激大腦，引起短暫的意識(shí)喪失，從而達(dá)到治療精神障礙的目的。即當(dāng)一個(gè)電壓作用于頭部，對(duì)大腦發(fā)出足夠的電子數(shù)（電量）產(chǎn)生了足夠的電能（電壓*電量），使足夠的腦細(xì)胞膜產(chǎn)生同步去極化，從而使大腦細(xì)胞誘發(fā)產(chǎn)生一次抽搐，表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作。二、無抽搐的發(fā)生原理在通電治療前使用靜脈麻醉劑和肌肉松弛劑，麻醉劑誘導(dǎo)麻醉，肌肉松弛劑使原來強(qiáng)直性陣攣發(fā)作變?yōu)樗沙谛约∪饫w維顫搐發(fā)作。導(dǎo)致治療過程中無明顯的抽搐發(fā)作，顯著降低肌肉抽搐帶來的副作用，進(jìn)一步擴(kuò)大適應(yīng)癥，屬于改良后的電休克。第八頁，共56頁。三、電休克治療的生理生化機(jī)制電休克治療產(chǎn)生療效的生理生化機(jī)制至今不十分清楚！1.有觀點(diǎn)認(rèn)為患者會(huì)把電休克當(dāng)做懲罰方式；甚至認(rèn)為患者在意識(shí)喪失前，會(huì)體驗(yàn)到一種瀕死的感覺，使之出現(xiàn)再生的意念而出現(xiàn)療效。2.有觀點(diǎn)認(rèn)為電休克改變了腦功能，增加了腦部受體對(duì)藥物的可利用性。3.有觀點(diǎn)認(rèn)為電休克改變了神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的變化和電刺激引起的抽搐能使神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生改變。…

第九頁，共56頁。四、電流刺激的安全性現(xiàn)有的活體動(dòng)物研究及電流通路的理論表明：電休克治療時(shí)電阻絕大部分在顱骨、其次在皮膚與大腦。因?yàn)轱B骨有極高的阻抗，使通過頭皮的電流強(qiáng)度80%得以產(chǎn)生分流，電壓在通過頭皮和顱骨時(shí)有明顯的下降，在腦脊液中再次被分散，使得腦內(nèi)電壓大約只有頭皮表面電壓的2%-10%。研究發(fā)現(xiàn)直接刺激貓大腦皮質(zhì)，神經(jīng)細(xì)胞的平均電流達(dá)到20微庫侖時(shí)才能造成損害，而電休克治療時(shí)的電流非常小，一般在顱骨表面達(dá)到750毫安，間腦內(nèi)電流在單側(cè)約為1.4微庫侖，雙側(cè)時(shí)約為2.2微庫侖。所以電抽搐是比較安全的。第十頁，共56頁。第三章無抽搐電休克治療的適應(yīng)癥與禁忌癥一、適應(yīng)癥1.抑郁狀態(tài)、嚴(yán)重抑郁，有嚴(yán)重消極觀念、自傷、自殺企圖和行為或明顯自責(zé)自罪者。2.極度興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)傷人者。3.緘默、違拗、拒食、拒藥、木僵狀態(tài)或亞木僵狀態(tài)。4.精神疾病處于精神運(yùn)動(dòng)性興奮，或有嚴(yán)重的焦慮、強(qiáng)迫者。5.明顯幻覺、妄想。6.癲癇性精神障礙、分離轉(zhuǎn)換障礙、嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)等。7.藥物治療效果不明顯、對(duì)藥物不能耐受或不適于藥物治療者。8.難治性精神疾病或須長(zhǎng)期維持治療者。（國(guó)內(nèi)有治療惡性綜合征的報(bào)道，效果都比較滿意。）第十一頁，共56頁。二、禁忌癥除了對(duì)麻醉藥物和肌松劑過敏者，無抽搐電休克治療無絕對(duì)禁忌癥。盡管如此，有的疾病可增加治療的危險(xiǎn)性，我們稱為相對(duì)禁忌證，必須高度注意。具體如下：1.最近的顱內(nèi)出血，大腦占位性病變或其他增加顱內(nèi)壓的病變。2.心臟功能不穩(wěn)定的心臟病、心肌炎、嚴(yán)重的心律失常。3.嗜鉻細(xì)胞瘤，出血或不穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤畸形。4.嚴(yán)重高血壓。5.青光眼、視網(wǎng)膜脫離。

第十二頁，共56頁。6.急性重癥全身感染性疾病。7.嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重的支氣管炎、哮喘、活動(dòng)性肺結(jié)核。8.服用對(duì)循環(huán)及呼吸有明顯抑制作用的藥物，如利血平片等。9.嚴(yán)重的肝、腎及內(nèi)分泌疾病。10.由于軀體疾患引起的明顯營(yíng)養(yǎng)不良者。11.嚴(yán)重骨和關(guān)節(jié)疾病、韌帶斷裂等。12.兒童、孕婦應(yīng)慎用。第十三頁，共56頁。美國(guó)醒脈通電休克治療儀說明書部分截圖第十四頁，共56頁。三、臨床上開展電休克要注意以下幾點(diǎn)：1.使用司可林時(shí)，個(gè)別患者可能會(huì)出現(xiàn)高熱、惡性綜合征2.妊娠不是問題，未見有胎兒缺氧。3.骨折患者肌肉松弛劑要適當(dāng)加量。4.避免使用利血平，否則血壓下降明顯。5.鋰鹽少用，否認(rèn)治療后患者的朦朧狀態(tài)延長(zhǎng)，并強(qiáng)化司可林的神經(jīng)肌肉阻斷作用。6.氨茶堿有延長(zhǎng)抽搐時(shí)間的作用。7.?-受體阻滯劑（心得安）少用，會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩。8.長(zhǎng)半衰期的安定類藥物要適當(dāng)減量，影響治療成功率9.治療前適當(dāng)減量或停用抗抑郁藥物或抗精神病藥物。第十五頁，共56頁。四、電休克治療的頻率與次數(shù)一般每周三次，以6-12次為一個(gè)療程。抑郁癥一般6-12次，精神分裂癥、躁狂癥一般8-12次，焦慮癥一般6-8次。治療應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)病程、病情嚴(yán)重程度、服藥效果、對(duì)電休克治療的敏感程度，以及電休克副作用等有關(guān)。第十六頁，共56頁。第四章無抽搐電休克治療實(shí)際操作規(guī)范第一節(jié)、電休克治療前準(zhǔn)備一、電休克治療前評(píng)估程序（1）主管醫(yī)生需提供被治療者的病歷（2）MECT醫(yī)生根據(jù)主管醫(yī)生提供的下列資料進(jìn)行復(fù)核：

A監(jiān)護(hù)人簽署的知情同意書B治療申請(qǐng)單

C適應(yīng)征、禁忌征

D檢查單（心電圖、胸片、血常規(guī)、生化檢查）。E體格檢查和精神檢查

第十七頁，共56頁。（3）MECT醫(yī)生確定病人可施行電抽搐治療，并在申請(qǐng)單上簽名。麻醉師也要從本專業(yè)角度對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，同意后在麻醉風(fēng)險(xiǎn)同意書上簽字。（4）主管醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制訂治療計(jì)劃，并開具治療醫(yī)囑,電休克室安排治療時(shí)間。第十八頁，共56頁。二、治療前評(píng)估注意事項(xiàng)1.主管醫(yī)生要詳細(xì)采集病史，了解以往服藥情況，有無藥物過敏史，進(jìn)行細(xì)致的體格檢查與精神檢查，完善必要的輔助檢查。了解以往是否接受過電休克治療，對(duì)電休克治療的療效反應(yīng)。根據(jù)電休克的治療適應(yīng)癥和禁忌癥，謹(jǐn)慎提出治療申請(qǐng)。2.體格檢查重點(diǎn)：a.意識(shí)、血壓、心率b.口腔及咽部c.眼部d.心肺聽診e.脊柱f.肢體活動(dòng)情況3.急診患者輔助檢查至少包括心電圖和生化五項(xiàng)4.應(yīng)向患者和家屬進(jìn)行必要的解釋，解除緊張恐懼情緒，爭(zhēng)取合作，簽署知情同意書。第十九頁，共56頁。三、電休克治療前準(zhǔn)備（一）病區(qū)準(zhǔn)備1.治療前應(yīng)將抗精神病藥物減量，劑量以中小劑量為宜；新型抗抑郁藥可接近治療量；因碳酸鋰會(huì)增加琥珀膽堿的神經(jīng)機(jī)體阻斷作用，加重呼吸機(jī)麻痹，且會(huì)導(dǎo)致意識(shí)障礙，增加治療的危險(xiǎn)性，所以碳酸鋰應(yīng)為每日750mg以下。如果沒有特殊情況應(yīng)停用抗癲癇藥物，如果患者同時(shí)患有癲癇時(shí)可將抗癲癇藥物減為半量。治療前一天晚上，盡量避免服用長(zhǎng)效安定類的鎮(zhèn)靜安眠藥物，以免影響治療的效果。2.每次治療前應(yīng)測(cè)體溫、脈搏、呼吸和血壓。3.治療前患者禁食6-8小時(shí)、禁飲≥4小時(shí)，對(duì)不合作的患者應(yīng)術(shù)前安置在隔離室或給予保護(hù)性約束。禁飲食的目的是避免在治療過程中發(fā)生誤吸、窒息等意外事故。臨近治療前先排空大小便，取出活動(dòng)義齒、發(fā)夾及各種裝飾物品，清除所有化妝，去除指甲油，解開領(lǐng)扣及腰帶。第二十頁，共56頁。4.根據(jù)電休克室安排，病區(qū)護(hù)士攜帶病歷資料帶患者到候診區(qū)等候，并與電休克室醫(yī)生做好病情交接。對(duì)于病重或特殊的病人，主管醫(yī)生也要參與陪同并及時(shí)交接病情。（二）治療室準(zhǔn)備

1.治療室劃分為候診區(qū)、治療區(qū)、醒復(fù)區(qū)、觀察區(qū)，應(yīng)安靜、寬敞明亮，室溫應(yīng)保持在攝氏18—26度。

2.一個(gè)治療組包括一名MECT醫(yī)生、一名麻醉師、一名護(hù)士。

3.準(zhǔn)備好治療藥物、治療用器械，急救設(shè)備處于應(yīng)急狀態(tài)。如下所示：第二十一頁，共56頁。MECT治療儀性能完好可滿足基礎(chǔ)麻醉的麻醉機(jī)及可靠的供氧設(shè)備人工呼吸器性能良好（簡(jiǎn)易呼吸氣囊、呼吸機(jī)氣囊）氣管插管的配套設(shè)施生命體征監(jiān)護(hù)儀及除顫儀各種急救藥品、設(shè)備齊全治療用藥（阿托品、丙泊酚、司可林）準(zhǔn)備好開口器、牙墊可移動(dòng)的治療車，配有床擋第二十二頁，共56頁。第二節(jié)、電休克治療的操作技術(shù)一、安放治療電極、監(jiān)測(cè)多項(xiàng)指標(biāo)二、測(cè)試電阻、選擇輸出程序與能量百分比三、給氧四、治療藥物的應(yīng)用五、保護(hù)牙齒和舌六、實(shí)施電抽搐治療七、發(fā)作失敗、中斷和延長(zhǎng)的處理第二十三頁，共56頁。

第二節(jié)、電休克治療的操作技術(shù)一、治療電極的安放與多項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)（一）治療電極的安放1.電極安放的選擇

雙側(cè)式電休克治療：頭部?jī)娠D位置，每個(gè)電極的中點(diǎn)位于耳屏到眼外眥連線中點(diǎn)上大約一英寸處。

右側(cè)單側(cè)式電休克治療：一個(gè)位于右顳部，另一個(gè)位于兩耳屏連線和鼻根與枕骨隆突連線的交點(diǎn)。2.安放前清潔皮膚用有機(jī)溶劑徹底仔細(xì)地清潔欲安置電極處的皮膚，以減少油性分泌物所形成的阻抗。常選用的溶劑為酒精、生理鹽水。第二十四頁，共56頁。3.電極片涂抹適量導(dǎo)電膠，用橡膠頭帶固定在安放位點(diǎn)。單側(cè)式電休克治療時(shí)，頭頂部電極片需要手持加壓固定。第二十五頁，共56頁。（二）多項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)包括心率、血壓、指脈氧、心電圖、腦電圖、肌電圖。1.心率、血壓、指脈氧、心電圖、肌電圖監(jiān)測(cè)。2.腦電圖的監(jiān)測(cè)單通道腦電圖監(jiān)測(cè)，在左額側(cè)-乳突雙通道腦電圖監(jiān)測(cè)，在額正中-雙乳突處理方法同安放治療電極。第二十六頁，共56頁。第二十七頁，共56頁。第二十八頁，共56頁。二、測(cè)試電阻與選擇輸出程序、能量（一）測(cè)試電阻（靜態(tài)電阻）

電阻應(yīng)為100至3000Ω之間,推薦使用500-1500Ω。低于100為短路，高于3000為斷路，均會(huì)導(dǎo)致治療失敗。治療前測(cè)定皮膚阻抗值的意義在于了解皮膚與電極間的接觸是否良好，油性皮膚、電極太松、導(dǎo)電膠不足等均會(huì)導(dǎo)致阻抗升高，降低治療效果。過髙：有造成皮膚灼傷的風(fēng)險(xiǎn)，需要重新定位電極，清理電極片下的頭發(fā)、増加導(dǎo)電膠、對(duì)電極片加壓等。過低：實(shí)際上形成了低阻抗電流橋，相當(dāng)于短路，這時(shí)輸出刺激，電流只能在短路環(huán)中流動(dòng)，很少或沒有電刺激進(jìn)入腦部。第二十九頁，共56頁。（二）選擇輸出程序1.DGX，醒脈通DGX型的標(biāo)準(zhǔn)電刺激量。LOWEST，自動(dòng)參數(shù)調(diào)整以提供最低的電刺激量。LOW0.25，波寬為0.25ms時(shí)，改變頻率可達(dá)到的最大時(shí)間。LOW0.5，波寬為0.5ms時(shí)，改變頻率可達(dá)到的最大時(shí)間。INTERMIT，模仿西門子konvusator的間歇脈沖齊發(fā)刺激方法2XDOSE，雙倍電量刺激程序。2.醒脈通說明書建議：大多數(shù)病人及病程特別長(zhǎng)的病人用2倍量（2XDOSE）；腦力勞動(dòng)者或年輕病人用低電量（LOWEST）；心肺功能不好的病人用DGX。但國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐證明DGX模式成功率可達(dá)100%，故國(guó)內(nèi)以DGX模式為主，其次為L(zhǎng)OW0.5模式。第三十頁，共56頁。第三十一頁，共56頁。（三）刺激能量選擇：1.抽搐閾值隨著年齡的增加而增加，隨著治療次數(shù)的增加也會(huì)增加，男性的一般高于女性，雙側(cè)式電抽搐治療較單側(cè)式要高，一些藥物也會(huì)對(duì)抽搐閾值造成影響，如長(zhǎng)期服用苯二氮卓類藥物、抗心律失常藥物如普魯卡因胺、利多卡因、苯妥英鈉等會(huì)導(dǎo)致抽搐閾值提高，茶堿類藥物會(huì)導(dǎo)致抽搐閾值下降。2.臨床上確定初次電刺激量的方法，一種為固定法，另一種為滴定法。美國(guó)精神科學(xué)會(huì)（APA）《電休克治療指南》中推薦采用滴定法，以引起抽搐發(fā)作的最小電量為初始值。但國(guó)內(nèi)均采用固定式、高電量的刺激方法，這樣能獲得一個(gè)快速、最好的治療效果。第三十二頁，共56頁。3.能量的選擇范圍一般為年齡的2/3至1倍，如24歲患者可選擇15-20-25.臨床證明首次刺激能量采用患者年齡的2/3即有較好的療效。三、給氧（一）治療前給氧，有利于增加體內(nèi)氧儲(chǔ)備，減少術(shù)中的缺氧風(fēng)險(xiǎn)。（二）治療中給氧，從麻醉藥物起效到病人恢復(fù)自主呼吸的整個(gè)過程中都應(yīng)為患者提供氧氣（100%，正壓，呼吸節(jié)律：15一20次/min）。麻醉藥物使用后，呼吸中樞會(huì)受到抑制，隨后肌松藥物的使用，會(huì)導(dǎo)致呼吸肌松弛，病人自主呼吸處于暫停狀態(tài)，此時(shí)必須給予輔助通氣、吸氧，直到自主呼吸恢復(fù)。第三十三頁，共56頁。（三）治療后給氧病人在醒復(fù)區(qū)的給氧也十分重要，治療后給氧有利于補(bǔ)償術(shù)中缺氧的狀態(tài)，利于減少因術(shù)中缺氧帶來的頭痛等并發(fā)癥；另一方面可以避免患者進(jìn)入嗜睡狀態(tài)而發(fā)生舌后墜等出現(xiàn)缺氧、窒息。此時(shí)仰頭舉頜法特別重要，可有效避免舌后墜窒息。四、治療藥物的應(yīng)用

治療護(hù)士用0.9%生理鹽水10—20ml開通靜脈通道，確保靜脈通暢后，遵照醫(yī)囑依次推注下列三種藥物。

第三十四頁，共56頁。（一）抗膽堿能類藥物

目的是抑制自主神經(jīng)反射，減少腺體分泌，保持呼吸道通暢，解除或減輕內(nèi)臟牽連反應(yīng)。最常用的藥物是阿托品，目前被運(yùn)用于電刺激期間以及發(fā)作之后，以緩解或阻斷迷走神經(jīng)對(duì)心臟的直接影響，如竇性心動(dòng)過緩、心搏停止、心房和房室結(jié)的心律失常以及室性早搏。

阿托品：0.4一1.2mg于麻醉前2一3分鐘靜脈注射，或麻醉前30—60分鐘肌注。一般心率≤80次/分，靜推0.5mg；心率80-100次/分，靜推0.25mg；心率≥100次/分，可不使用。第三十五頁，共56頁。（二）麻醉藥丙泊酚（異丙酚）：手術(shù)推薦使用劑量為2mg/kg,電休克推薦劑量為1.0—1.5mg/kg，正常給藥速度40mg/10s,慢給藥速度10mg/10s—20mg/10s。靜脈推注，直至睫毛反射遲鈍或消失，此時(shí)患者呼之不應(yīng)、觸之不應(yīng)。注意（1）該藥起效快、作用時(shí)間短，麻醉誘導(dǎo)迅速、蘇醒快，約8分鐘左右麻醉恢復(fù)。（2）該藥對(duì)心血管系統(tǒng)有抑制作用，會(huì)導(dǎo)致心排血量下降、血壓下降，心率變化不明顯，呼吸抑制明顯。故老年患者、低血壓患者，給藥量要少、給藥要慢，防止血壓驟降；針對(duì)血壓較高，且無其他軀體疾病的年輕患者，可適當(dāng)加量。（3）對(duì)于高血壓或低血壓者在使用丙泊酚后，使用肌松藥前需要再次測(cè)量血壓。

第三十六頁，共56頁。

依托咪脂：手術(shù)推薦劑量為0.2-0.6mg/kg,電休克推薦劑量為。該藥催眠性能強(qiáng)，起效快，對(duì)循環(huán)、呼吸影響小，較丙泊酚更適用于老年、危重及心功能減退病人，特別是基礎(chǔ)血壓低的病人。（三）肌肉松弛劑琥珀膽堿(司可林)：臨床常用劑量1-2mg/kg,電休克推薦劑量。目的：保持良好的肌肉松弛作用；便于消除病人自主呼吸與機(jī)械通氣之間的對(duì)抗，防止痙攣性癥狀，利于呼吸道管理。第三十七頁，共56頁。

注意(1)該藥使用后引起短暫的肌束震顫，1分鐘內(nèi)出現(xiàn)肌松作用，從頭頸部肌肉開始，逐漸波及肩、腹、四肢，2分鐘達(dá)到高峰，5分鐘內(nèi)作用消失，所以給藥要迅速！(2)觀察到手、腳的肌顫結(jié)束，大關(guān)節(jié)肌肉松弛后，再放置牙墊。特別是老年人，肌松作用來的遲，一定要保證肌松作用充分才可以進(jìn)行治療，如果難以通過觀察判斷，可以檢查腱反射，如膝反射等腱反射消失。（3）病人清醒時(shí)，嚴(yán)禁使用肌肉松弛藥。如果發(fā)現(xiàn)使用麻醉藥、肌松藥后患者意識(shí)仍存在，需要補(bǔ)充1/3-1/2的麻醉藥物。（4）該藥可使眼內(nèi)壓增高，血鉀增高，所以青光眼、高鉀血癥禁用。第三十八頁，共56頁。注意：上述藥物均為首次推薦劑量，根據(jù)每次治療后患者的具體情況，可進(jìn)一步調(diào)整下次用量，做到用藥的個(gè)體化，提高安全性。五、保護(hù)牙齒和舌在電休克治療中電刺激會(huì)直接導(dǎo)致顳部肌肉收縮，使上下頜強(qiáng)力緊閉，可能造成舌或口唇、口腔頰黏膜被咬傷，牙齒撞擊損壞，因此在電刺激前應(yīng)當(dāng)把一只口腔保護(hù)器（牙墊）安放在上下頜牙之間，以緩沖牙齒間的閉合力。第三十九頁，共56頁。六、實(shí)施電抽搐治療（一）電抽搐發(fā)作的三個(gè)階段：1.電刺激期，通電瞬間大腦皮層受到直接電刺激，肢體肌肉迅速產(chǎn)生一個(gè)刺激后反射動(dòng)作，四肢肌肉張力瞬間增高。2.潛伏期，電刺激停止后，上述張力或反射迅速消失，表現(xiàn)數(shù)秒短暫的肢體運(yùn)動(dòng)靜止。3.強(qiáng)直性陣攣性抽搐期，未使用肌松藥物時(shí)表現(xiàn)癲癇大發(fā)作樣四肢抽搐，使用肌松藥后表現(xiàn)局部的肌肉陣攣抽搐或顫搐。另外發(fā)作過程中，由于交感神經(jīng)興奮患者可出現(xiàn)面部潮紅、結(jié)膜充血、瞳孔放大、心率明顯加快。第四十頁，共56頁。（二）發(fā)作充分必須滿足以下三個(gè)條件：1.抽搐時(shí)間：癇樣放電時(shí)間≥25秒2.抽搐指數(shù)：即大腦皮層癇樣放電腦電波總的平均波幅與發(fā)作時(shí)間的乘積＞15003.抑制指數(shù)≥80%（反應(yīng)抽搐末腦電圖波幅下降的速度和程度，與臨床療效密切相關(guān)）（三）發(fā)作終止的判斷1.腦電圖由快速無節(jié)律的多尖波，突然變成有節(jié)律的尖波、多尖波或慢波(約半小時(shí)可完全恢復(fù))。2.聲化腦電波的聲音變化。注意：癇樣放電時(shí)間以腦電圖記錄為準(zhǔn)，有時(shí)與所見肢體抽搐不一致。第四十一頁，共56頁。七、發(fā)作失敗、中斷和延長(zhǎng)的處理（一）發(fā)作失敗導(dǎo)致發(fā)作失敗的原因包括皮膚與電極接觸不良、刺激提前結(jié)束、心臟肥大、組織缺氧、脫水、藥物使用等。如果刺激失敗，重新刺激至少要間隔20s。（二）發(fā)作中斷或短暫發(fā)作中斷常見的原因是麻醉劑使用過量。也可能是刺激電量過低或過高。（三）延遲性發(fā)作一些病人表現(xiàn)出有延遲發(fā)作或者在初始發(fā)作結(jié)束后又重現(xiàn)發(fā)作狀態(tài)（發(fā)作遲緩），這時(shí)需要給病人維持足夠的氧供水平，必要時(shí)氣管插管，通常發(fā)作3分鐘未停止，給予抗驚厥特性的麻醉劑或苯二氮卓類藥物終止發(fā)作。第四十二頁，共56頁。第五章

實(shí)際案例操作

病例：患者男性，45歲，因“多疑、亂語、行為亂一年，加重一月”入院，曾多次在我院門診治療，未曾進(jìn)行過電休克治療，近一個(gè)月未服藥。既往無軀體疾病史、藥物過敏史。入院查體神志清，心肺聽診等正常，體重60公斤。精神檢查：意識(shí)清，接觸不合作，存在明顯的幻覺妄想癥狀，行為亂，有沖動(dòng)傷人行為，無自知力。輔助檢查：心電圖、電解質(zhì)、生化全套、胸片、顱腦CT等均正常。第四十三頁，共56頁。該病例的實(shí)際操作過程：（1）主管醫(yī)生根據(jù)適應(yīng)癥、排除禁忌癥后向家屬建議進(jìn)行電休克治療，家屬同意并在《特殊治療同意書》《麻醉知情同意書》上簽字確認(rèn)。主管醫(yī)生準(zhǔn)備好病歷資料（包括治療申請(qǐng)單、病歷、檢查單、知情同意書），提出治療申請(qǐng)。（2）MECT醫(yī)生、麻醉師審核同意后分別在《治療申請(qǐng)單》、《麻醉知情同意書》上簽字，麻醉師填寫《MECT麻醉前訪視記錄單》。主管醫(yī)生開治療醫(yī)囑，電休克室安排治療時(shí)間。（3）經(jīng)術(shù)前禁食禁水等準(zhǔn)備后，治療當(dāng)日病區(qū)護(hù)士攜帶病歷送患者至電休克等候區(qū)，治療前填寫《電休克治療護(hù)理記錄單》治療前部分。第四十四頁，共56頁。（4）病人到來前，治療室護(hù)士需核對(duì)各種急救物品、治療物品是否齊備，根據(jù)當(dāng)日安排的治療人數(shù)，用不同規(guī)格注射器抽好阿托品、丙泊酚、司可林，心電監(jiān)護(hù)儀、ECT治療儀、氧氣處于打開待命狀態(tài)。（5）患者仰臥于治療床上，被護(hù)士推入治療區(qū)。醫(yī)生認(rèn)真檢查病人口腔內(nèi)有無異物，有無松動(dòng)或破損的牙齒，摘除義齒，解開衣領(lǐng)。護(hù)士給予患者連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、指脈氧。第四十五頁，共56頁。（6）醫(yī)生用酒精清潔皮膚，安放電極片。電極安放畢，按下黃色“IMPEDANCETEST”鍵，測(cè)試靜態(tài)電阻。護(hù)士用生理鹽水開放靜脈通道（避開綁血壓帶的手臂），并報(bào)告心率、血壓情況。（7）選擇DGX模式，年齡45歲，能量選擇30%?；颊咝穆?0次/分，給予阿托品0.25mg;體重60kg,給予丙泊酚60mg，司可林30mg。護(hù)士遵醫(yī)囑，依次給予阿托品、丙泊酚、司可林。第四十六頁，共56頁。（8）丙泊酚靜推后開始給氧，加壓通氣給100%純氧，頻率每分鐘20一30次。注射司可林?jǐn)?shù)1分鐘左右可見從頭面部到四肢末端的肌束顫動(dòng)。（穿刺部位發(fā)現(xiàn)滲液怎么辦？）（9）四肢末端肌肉顫動(dòng)結(jié)束后，護(hù)士輕扶患者手臂，醫(yī)生垂直放入牙墊，左手輕托下頜、閉合口腔，右手按下電刺激鍵，電刺激結(jié)束后取出牙墊，繼續(xù)給氧。根據(jù)腦電圖記錄紙或聲化腦電圖，觀察抽搐終止后，按下“START/STOP”鍵后打印記錄數(shù)據(jù)。（10）醫(yī)生繼續(xù)給氧，直到患者自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率均勻，血氧飽和度平穩(wěn)，去除頭部電極片，護(hù)士取出靜脈穿刺針、斷開心電監(jiān)護(hù)，將患者推至醒復(fù)區(qū)。第四十七頁，共56頁。（11）治療組護(hù)士填寫《電休克治療護(hù)理記錄單》治療中部分，醫(yī)生填寫《無抽搐電休克治療記錄單》，麻醉師填寫《無抽搐電休克麻醉記錄單》。治療組填寫《無抽搐電休克治療安全核查表》。（11）醒復(fù)組護(hù)士見患者呼吸平穩(wěn)，意識(shí)恢復(fù)，能完成指令性動(dòng)作，推入觀察區(qū)。（患者突然出現(xiàn)口唇紫紺、指脈氧下降怎么辦？）（12）觀察區(qū)的病區(qū)護(hù)士進(jìn)一步評(píng)估，填寫《電休克治療護(hù)理記錄單》治療后部分，明確Steward蘇醒評(píng)分在4分及以上，且無跌倒等風(fēng)險(xiǎn)后，帶患者返回病房。（13）治療室護(hù)士術(shù)后隨訪。第四十八頁，共56頁。第六章電休克治療后常見不良反應(yīng)及處理一、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、四肢酸痛是治療后最常見的副反應(yīng)，多為一過性表現(xiàn)，一般持續(xù)半小時(shí)到一小時(shí)，很少超過1小時(shí)，MECT治療和麻醉藥物均可能導(dǎo)致此類反應(yīng)。麻醉藥中以依托咪酯多見，換用其它麻醉藥物后部分患者會(huì)緩解。二、牙齒松動(dòng)、脫落、牙齦出血、唇舌口腔粘膜咬傷、發(fā)熱也較常見，皮膚灼傷少見。處理：皮膚灼傷、頭痛可檢查治療前靜態(tài)電阻是否過大，頭痛可使用止痛藥物、熱敷、按摩，休息也可自行好轉(zhuǎn)。惡心嘔吐可用茶苯海明等止吐藥物?？傊?，輕者無需特殊處理，嚴(yán)重者對(duì)癥處理。第四十九頁，共56頁。三、呼吸道梗阻：由于麻醉與肌松藥物的使用，呼吸道梗阻發(fā)生率高，其中以舌后墜最為常見，特別是在醒復(fù)過程中。此時(shí)病人自主呼吸緩慢