手外傷與斷肢再植

掌握手部的基本解剖知識(shí)掌握手外傷的治療原則掌握斷肢再植的基本原則了解常見(jiàn)手部骨折、肌腱損傷、神經(jīng)損傷的診斷、治療原則和處理方法教學(xué)目的與要求第一頁(yè)，共87頁(yè)。重點(diǎn)：

1.手外傷的檢查和治療原則;2.斷肢（指）的定義和分類。難點(diǎn)：

手部功能解剖特點(diǎn)第二頁(yè)，共87頁(yè)。第一節(jié)手外傷

HandTrauma第三頁(yè)，共87頁(yè)。手部解剖特點(diǎn)

●皮膚：手掌皮膚厚，不易滑動(dòng)，便于握物；手背皮膚薄、彈性好、滑動(dòng)性好，便于活動(dòng)。●肌肉：外在肌和內(nèi)在肌▲外在?。呵笢\、深?。ǎ矗?，屈拇長(zhǎng)??；伸指肌，食指、小指固有伸肌▲內(nèi)在?。捍篝~(yú)際肌、小魚(yú)際肌、蚓狀肌、骨間肌一、應(yīng)用解剖第四頁(yè)，共87頁(yè)?！裱埽簞?dòng)脈……掌淺弓和掌深弓靜脈……手背靜脈網(wǎng)●神經(jīng)：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)●骨與關(guān)節(jié)：近遠(yuǎn)排腕骨、掌骨、指骨構(gòu)成腕骨：近排：舟月三角豆遠(yuǎn)排：大小頭狀鉤●手掌間隙：掌中間隙和魚(yú)際間隙第五頁(yè)，共87頁(yè)。手的功能特點(diǎn)1.骨長(zhǎng)度比例手腕：掌：指=2：3：5足跗：遮：趾=5：3：2

手與足有共同的結(jié)構(gòu)，但手的運(yùn)動(dòng)靈活性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于足第六頁(yè)，共87頁(yè)。2.手的每種組織均有運(yùn)動(dòng)功能如皮系韌帶（骨皮韌帶）功能：1.保護(hù)血管神經(jīng)2.懸掛掌板3.固定腱鞘4.防止皮膚旋轉(zhuǎn)第七頁(yè)，共87頁(yè)。3.關(guān)節(jié)韌帶也有感覺(jué)功能在治療手部疾病時(shí)一定要考慮每一個(gè)組織。誤區(qū)：偏重運(yùn)動(dòng)而忽略了感覺(jué)外觀的治療直接影響病人的心理。病人告狀不一定是醫(yī)生的錯(cuò)，病人不告狀醫(yī)生不一定就做得對(duì)第八頁(yè)，共87頁(yè)。4.伸直時(shí)4指不一樣長(zhǎng)

屈曲時(shí)4指一樣長(zhǎng)5.屈曲時(shí)4指向拇指靠攏偏橈側(cè)指尖指向腕舟骨。6.示、中指橈側(cè)的感覺(jué)重要。環(huán)、小指尺側(cè)感覺(jué)重要。第九頁(yè)，共87頁(yè)。7.掌板（即掌側(cè)關(guān)節(jié)囊增厚的部分）作用：控制過(guò)伸利于屈曲有助側(cè)方的穩(wěn)定第十頁(yè)，共87頁(yè)。

手的體位休息位：自然靜止的姿勢(shì)，各關(guān)節(jié)微屈，相對(duì)平衡狀態(tài)。功能位：可以隨時(shí)發(fā)揮最大功能的位置，較休息位角度略大,腕背伸20－25°，拇外展，對(duì)掌，其它關(guān)節(jié)微屈，如握小球。第十一頁(yè)，共87頁(yè)。手部背面第十二頁(yè)，共87頁(yè)。休息位

當(dāng)屈伸肌肌力不平衡時(shí)休息位將改變第十三頁(yè)，共87頁(yè)。功能位第十四頁(yè)，共87頁(yè)。對(duì)掌位

？第十五頁(yè)，共87頁(yè)。捏第十六頁(yè)，共87頁(yè)。關(guān)節(jié)囊緊張度與關(guān)節(jié)屈伸角度的關(guān)系14mm17mm19mm18mm固定掌指關(guān)節(jié)應(yīng)在屈曲40-45度40-45度第十七頁(yè)，共87頁(yè)。人與動(dòng)物區(qū)別感情交流Mania手的功能第十八頁(yè)，共87頁(yè)。二、損傷原因Causesofinjury1．刺傷puncture2．銳器傷sharpinstrumentinjury3．鈍器傷bluntinjury4．?dāng)D壓傷crashinjury5．火器傷firearmwound第十九頁(yè)，共87頁(yè)。切割傷第二十頁(yè)，共87頁(yè)。切割傷第二十一頁(yè)，共87頁(yè)。電鋸傷第二十二頁(yè)，共87頁(yè)。挫傷第二十三頁(yè)，共87頁(yè)。挫傷第二十四頁(yè)，共87頁(yè)。絞挫傷第二十五頁(yè)，共87頁(yè)。絞挫傷第二十六頁(yè)，共87頁(yè)。碾挫傷第二十七頁(yè)，共87頁(yè)。沖壓傷第二十八頁(yè)，共87頁(yè)。三、檢查和診斷搶救生命是第一位，其次才是手皮膚損傷的檢查肌腱損傷的檢查神經(jīng)損傷的檢查血管損傷的檢查骨關(guān)節(jié)損傷的檢查第二十九頁(yè)，共87頁(yè)。了解傷口部位和性質(zhì)：判斷受傷組織了解皮膚缺損的大?。褐贫ㄐ迯?fù)計(jì)劃了解皮膚（瓣）活力：顏色、溫度、出血與否、毛細(xì)血管回流試驗(yàn)及皮瓣的情況皮膚損傷的檢查第三十頁(yè)，共87頁(yè)。望診：休息位改變；垂?fàn)钪富蔚?。肌腱損傷的檢查第三十一頁(yè)，共87頁(yè)。主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)檢查

指深屈肌腱損傷指淺屈肌腱損傷同時(shí)損傷固定中節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間不能能不能關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲

固定其余手指，患指近側(cè)指間能不能不能關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲第三十二頁(yè)，共87頁(yè)。手外傷所致的神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為手部感覺(jué)功能和手內(nèi)在肌功能障礙。正中神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷的檢查第三十三頁(yè)，共87頁(yè)。是尺神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，為拇指、示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能屈曲，使兩者不能捏成一個(gè)圓形的“O"型。即食指用力與拇指對(duì)指時(shí)，呈現(xiàn)食指近側(cè)指間關(guān)節(jié)明顯屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸及拇指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸、指間關(guān)節(jié)屈曲。

Froment征第三十四頁(yè)，共87頁(yè)。動(dòng)脈損傷：顏色蒼白，溫度低，指腹干癟毛細(xì)血管回流慢或無(wú)靜脈損傷顏色青紫，手指腫脹，毛細(xì)血管回流加快Allen’stest血管損傷的檢查第三十五頁(yè)，共87頁(yè)。骨折的一般表現(xiàn)骨折的專有特征X-ray骨關(guān)節(jié)損傷的檢查Boxingfracture第三十六頁(yè)，共87頁(yè)。四、現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)急救的目的：止血，減少污染，防止進(jìn)一步損傷1．止血

以壓迫包扎最為常見(jiàn)。止血帶的使用要求和注意事項(xiàng)。2．創(chuàng)口包扎3．局部固定第三十七頁(yè)，共87頁(yè)。五、治療原則1．早期清創(chuàng)手外科清創(chuàng)特點(diǎn)：麻醉和止血要求高盡量保留組織2．正確處理深層組織。骨折、脫位及影響肢體血供的血管損傷必須一期處理肌腱、神經(jīng)損傷可以二期處理第三十八頁(yè)，共87頁(yè)。3.一期閉合創(chuàng)口初期閉合-大多數(shù)延期閉合-少數(shù)4.術(shù)后的正確處理

適當(dāng)固定：一般應(yīng)以修復(fù)組織無(wú)張力為原則固定時(shí)間：血管吻合－２周；肌腱吻合－３～４周；神經(jīng)吻合－４～６周；關(guān)節(jié)脫位－３周；骨折－４～６周指間用柔軟敷料；早期進(jìn)行功能鍛煉，配合理療。第三十九頁(yè)，共87頁(yè)。六、手部骨折HandFractures第四十頁(yè)，共87頁(yè)。手部骨折脫位治療治療標(biāo)準(zhǔn)要求高于四肢長(zhǎng)骨；手部運(yùn)動(dòng)精細(xì)，關(guān)節(jié)多，功能復(fù)雜，骨折要求解剖復(fù)位。無(wú)論窗口情況和損傷的嚴(yán)重程度如何，骨折與脫位均應(yīng)立即處理。固定以可靠的內(nèi)固定為主。第四十一頁(yè)，共87頁(yè)。Case1掌骨骨折內(nèi)固定第四十二頁(yè)，共87頁(yè)。Case2舟骨骨折fractureofscapoidbone第四十三頁(yè)，共87頁(yè)。CAse3.Bennett骨折

第四十四頁(yè)，共87頁(yè)。Case4.

指骨骨折：警惕肌腱損傷第四十五頁(yè)，共87頁(yè)。Case5.月骨脫位Lunatedislocation第四十六頁(yè)，共87頁(yè)。Case6.Boxer骨折第四十七頁(yè)，共87頁(yè)。肌腱損傷有良好皮膚覆蓋，均應(yīng)一期修復(fù)。屈肌腱分區(qū)（無(wú)人區(qū)）愈合機(jī)理：——血液營(yíng)養(yǎng)途徑，滑液營(yíng)養(yǎng)途徑?！獌?nèi)源式愈合，外源式愈合。肌腱顯露及修復(fù)強(qiáng)調(diào)無(wú)創(chuàng)操作觀念。提倡顯微縫合法。第四十八頁(yè)，共87頁(yè)。Kessler縫合法Bunnell縫合法第四十九頁(yè)，共87頁(yè)。術(shù)后肌腱鍛煉肌腱縫合后固定時(shí)間：

3～4周“保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)”第五十頁(yè)，共87頁(yè)。神經(jīng)損傷●治療原則：盡量一期修復(fù)，如果不能一期修復(fù)則二期修復(fù)?！裥迯?fù)方法：神經(jīng)端－端吻合法或神經(jīng)移植●縫合方法：神經(jīng)外膜縫合法，神經(jīng)束膜縫合法第五十一頁(yè)，共87頁(yè)。第二節(jié)斷肢（指）再植Limbreplantation斷肢再植手術(shù)歷史

1903年Hopfner開(kāi)始進(jìn)行狗腿再植，但未得到預(yù)期的效果。1953年首次獲得動(dòng)物斷肢再植的成功。1960年屠開(kāi)元等在作狗斷肢再植，5條成功6條失敗。1963年1月我國(guó)陳中偉等首先報(bào)告成功地再植1例完全斷離前臂，功能恢復(fù)良好。1964年波士頓Malt也報(bào)告了1例在1962年為一位12歲男孩上臂斷離再植的情況。第五十二頁(yè)，共87頁(yè)。陳中偉-斷肢再植之父“……改寫了世界骨外科歷史”第五十三頁(yè)，共87頁(yè)。定義與分類完全性斷肢---外傷所致肢體斷離，沒(méi)有任何組織相連或雖有殘存的損傷組織相連，但在清創(chuàng)時(shí)必須切除的。不完全性斷肢---肢體骨折或脫位伴2/3以上軟組織斷離，主要血管斷裂，不修復(fù)血管遠(yuǎn)端肢體將發(fā)生壞死的。第五十四頁(yè)，共87頁(yè)。完全性離斷:第五十五頁(yè)，共87頁(yè)。不完全性離斷第五十六頁(yè)，共87頁(yè)。不全離斷？第五十七頁(yè)，共87頁(yè)。急救將病人和斷離的肢體后送。近側(cè)端加壓包扎。斷離肢體消毒敷料包扎。干燥冷藏法保存肢體。第五十八頁(yè)，共87頁(yè)。斷肢再植的適應(yīng)癥1.全身情況：病人全身情況許可，能接受再植手術(shù)。2.肢體條件：離斷肢體要完整，血管床無(wú)嚴(yán)重破壞。3.再植時(shí)限：常溫下(20℃)肢體缺血不超過(guò)6～8小時(shí)者。4.離斷平面：高/低，再植的斷肢要能恢復(fù)一定的功能。5.年齡：小/老。6.多肢體再植。第五十九頁(yè)，共87頁(yè)。斷肢再植的禁忌癥病人全身情況不許可毀損傷浸泡液傷害離斷肢體時(shí)間過(guò)長(zhǎng)組織已變性壞死病人不能合作者第六十頁(yè)，共87頁(yè)。溫度與組織缺血耐受時(shí)限

0℃～4℃ 數(shù)天或數(shù)周

5℃～10℃ 30～40h10℃～15℃ 15～20h15℃～20℃ 12～15h20℃～25℃ 9～11h25℃～30℃ 7～9h30℃以上 4～6h第六十一頁(yè)，共87頁(yè)。斷肢再植手術(shù)原則1．徹底清創(chuàng)：分二組標(biāo)志血管神經(jīng)位置2.骨支架的重建：骨適當(dāng)縮短骨骼固定第六十二頁(yè)，共87頁(yè)。3.修復(fù)肌肉與肌腱：肌腹斷裂--褥式縫合；肌腱的斷裂--Bunnell“∞”形對(duì)端吻合。不需要修復(fù)所有肌腱第六十三頁(yè)，共87頁(yè)。4．重建血循環(huán)：關(guān)鍵血管吻合前：補(bǔ)液使收縮壓維持在100mmHg以上；手術(shù)顯微鏡下作血管清創(chuàng)；血管痙攣并處理；縫合周圍軟組織，減少?gòu)埩?，消滅死腔。血管吻合時(shí)動(dòng)靜脈的比例1:2為宜。第六十四頁(yè)，共87頁(yè)。5.縫合神經(jīng):一期修復(fù)6.閉合創(chuàng)口：

創(chuàng)口完全閉合?？p合時(shí)注意皮膚張力，在各個(gè)筋膜間隙內(nèi)放置橡皮片引流條。7.包扎固定：手指末端露出來(lái)便于手術(shù)后觀察血液循環(huán)情況，外固定。第六十五頁(yè)，共87頁(yè)。斷肢再植術(shù)后處理

一般護(hù)理

病房安靜，室內(nèi)一定的溫度(20～25℃)局部保溫和加溫抬高患肢、禁煙與刺激。第六十六頁(yè)，共87頁(yè)。維持水、電解質(zhì)平衡補(bǔ)充血容量、失血量：前臂（1000～1500ml） 上臂（2000～3000ml)

下肢3500ml以上保護(hù)腎功能：糾正低血壓 堿化尿 記尿量—了解功能加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)密切觀察全身反應(yīng)第六十七頁(yè)，共87頁(yè)。

皮溫、顏色、張力、毛細(xì)血管回流實(shí)驗(yàn)、指端出血情況

血管危象：48小時(shí)內(nèi)容易發(fā)生，多為血管痙攣或栓塞。

動(dòng)脈—皮溫下降、蒼白 靜脈—顏色發(fā)紫、水泡局部血循環(huán)觀察第六十八頁(yè)，共87頁(yè)。血管危象處理解除壓迫鎮(zhèn)痛劑使用解痙藥物手術(shù)探查，再吻合或血管移植第六十九頁(yè)，共87頁(yè)。預(yù)防血管痙攣、栓塞和感染：三抗（抗凝/抗痙攣/抗感染）。功能康復(fù)第七十頁(yè)，共87頁(yè)。腕部離斷傷第七十一頁(yè)，共87頁(yè)。小指離斷傷第七十二頁(yè)，共87頁(yè)。第七十三頁(yè)，共87頁(yè)。第七十四頁(yè)，共87頁(yè)。第七十五頁(yè)，共87頁(yè)。第七十六頁(yè)，共87頁(yè)。第七十七頁(yè)，共87頁(yè)。第七十八頁(yè)，共87