慢性支氣管炎與喘息性支氣管炎的鑒別2007幻燈片

病因：1.感染因素多種病毒和細(xì)菌感染均可引起。較常見的有合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒及肺炎支原體等，部分病例可在病毒感染基礎(chǔ)上并發(fā)細(xì)菌感染。2.解剖特點(diǎn)嬰幼兒的氣管和支氣管都比較狹小，其周圍彈力纖維發(fā)育不完善，黏膜易受感染或其他刺激而腫脹充血引起管道狹窄，分泌物黏稠不易咳出，從而產(chǎn)生喘鳴音。3.過敏體質(zhì)因素患兒多有過敏體質(zhì)傾向，即患兒或親屬有濕疹、食物或藥物過敏、過敏性鼻炎、蕁麻疹、哮喘等變態(tài)反應(yīng)性疾病。凡能引起上呼吸道感染的各種病毒、細(xì)菌均可引發(fā)病。第一頁，共24頁。臨床特點(diǎn)1、多見于3歲以下兒童(尤其是肥胖者)，常有濕疹或其他過敏史。2、常繼發(fā)于上呼吸道感染2～3天后，表現(xiàn)為咳嗽加重、伴喘息，部分患兒有呼氣性呼吸困難。3、病情大多不重，肺實(shí)質(zhì)很少受累，呈低熱或中度發(fā)熱。4、體格檢查：兩肺滿布哮鳴音及少許粗濕啰音，叩診呈鼓音。5、經(jīng)對癥治療，一般5~7天后癥狀會(huì)明顯改善。6、有反復(fù)發(fā)作的傾向，但隨年齡增長，發(fā)作次數(shù)逐漸減少。7、預(yù)后大多良好，少數(shù)患兒數(shù)年后發(fā)展為支氣管哮喘。第二頁，共24頁。發(fā)作時(shí)的臨床特點(diǎn)：

1、呈喘息性呼吸困難，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)出陣陣哭鬧；2、張口呼吸，不能平臥，被迫坐起或跪在床上，兩上肢前撐，兩肩聳起，前額出冷汗；發(fā)作癥狀。

3、喘息晝輕夜重，常在煩躁哭鬧時(shí)加劇、安靜時(shí)減輕。

4、發(fā)作的時(shí)間不定，可由數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。第三頁，共24頁。檢查：X線：顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以下肺野多見。血常規(guī)隨感染病源出現(xiàn)相應(yīng)改變。病毒感染一般白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均減少，細(xì)菌感染則升高。支原體感染或混合感染時(shí)血常規(guī)無特異表現(xiàn)。需要時(shí)可以完善相應(yīng)的特異性抗體檢測。如支原體抗體、特異性病毒抗體等，對合理使用抗生素、計(jì)劃用藥時(shí)間及療程，判斷預(yù)后等有幫助。第四頁，共24頁。診斷：1988年全國小兒哮喘會(huì)議提出評定嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（計(jì)分法），凡年齡<3歲喘息反復(fù)發(fā)作者計(jì)分原則：1.嬰幼兒患毛細(xì)支氣管炎或喘息樣支氣管炎后反復(fù)喘息發(fā)作≥3次者2分。2.肺部出現(xiàn)哮鳴者2分。3.喘息癥狀突然發(fā)作1分。4.患兒有其他過敏史1分。5.一二級親屬中有濕疹、皮炎或哮喘患病史1分。以上總分>5分者診斷嬰幼兒哮喘喘息發(fā)作，只2次或總分≤4分者，初步診斷為喘息性支氣管炎，并繼續(xù)追蹤觀察。第五頁，共24頁。鑒別診斷：(一)支氣管肺炎重癥支氣管炎與支氣，管肺炎早期有時(shí)難于區(qū)別，但一般支氣管肺炎有氣促、呼吸阻難，兩肺可聞固定的細(xì)小濕羅音，尤以肺底；脊柱旁、腋下為明顯。(二)支氣管哮喘疾病多見于年長兒，有反復(fù)發(fā)生的哮喘病史，哮喘發(fā)作可與感染無關(guān)，也可由感染誘發(fā)。一般不發(fā)熱，常在清晨或夜間突然發(fā)作，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑能迅速緩解。(三)毛細(xì)支氣管炎主要由呼吸道合胞病毒感染所致，多見于6個(gè)月以內(nèi)小嬰兒。常突然起病，病初時(shí)呼吸道癥狀遠(yuǎn)較中毒癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為發(fā)作性喘憋，呼氣性呼吸困難，明顯三凹征及紫紺，一般體溫不高，雙肺聞及明顯哮鳴音，肺底部可有細(xì)濕羅音。另外，反復(fù)發(fā)作的支氣管炎癥要與支氣管異物、先天性上呼吸道畸形、右肺中葉綜合征等疾病鑒別。第六頁，共24頁。治療：1.一般治療注意休息。嬰兒須經(jīng)常拍背、改變體位，使呼吸道分泌物易于排出。重者參考毛細(xì)支氣管炎及支氣管哮喘的治療。2.抗感染治療細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性用藥，一般選用青霉素或頭孢類抗生素，口服或靜脈點(diǎn)滴。考慮支原體感染首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。單純病毒感染可不用抗生素。以后根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查調(diào)整用藥。3.對癥治療發(fā)熱時(shí)采用物理降溫和藥物降溫，防止高熱及驚厥；使用B2受體激動(dòng)劑霧化吸入，緩解咳嗽和喘息，促進(jìn)排痰；口服止咳化痰藥物。重癥按照支氣管哮喘發(fā)作期治療。第七頁，共24頁。

預(yù)防：1、清理呼吸道無效與痰液粘稠不易咳出有關(guān)2、體溫過高與感染有關(guān)3、活動(dòng)無耐力與缺氧有關(guān)4、焦慮、恐懼與喘息反復(fù)發(fā)作有關(guān)措施1、保持呼吸道通暢①室內(nèi)空氣清新，溫度適宜；②臥位時(shí)抬高頭胸部，并經(jīng)常更換體位；③指導(dǎo)有效咳嗽，并采用超聲霧化吸入，促進(jìn)排痰；④給予止咳、化痰、平喘藥物，并觀察療效。

第八頁，共24頁。2、維持體溫正常①鼓勵(lì)多飲水，予易消化和富含維生素的清淡飲食，必要時(shí)補(bǔ)液；②松解衣被，出汗應(yīng)及時(shí)更換；③密切觀察體溫變化，體溫超過38.5℃時(shí)予物理降溫或遵醫(yī)用退熱藥，以防發(fā)生驚厥。3、減少活動(dòng)，注意休息，有缺氧癥狀者予吸氧。4、健康教育①安撫患兒，緩解恐懼心理，減少哭鬧；②講解疾病知識(shí)，指導(dǎo)家長以積極態(tài)度應(yīng)對喘息發(fā)作；③介紹防護(hù)方法，加強(qiáng)體格鍛煉，預(yù)防呼吸道感染，減少反得發(fā)作。第九頁，共24頁。

概述慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特癥，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上。病情若緩慢進(jìn)展常并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓，肺源性心臟病。他是一種嚴(yán)重危害人民健康的常見病。第十頁，共24頁。

病因：本病的病因尚不完全清楚，可能是多種因素長期相互作用的結(jié)果。1.有害氣體和有害顆粒如香煙、煙霧、粉塵、刺激性氣體（二氧化硫、一氧化氮、氯氣、臭氧等）；2.感染因素病毒、支原體、細(xì)菌等感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一；3.其他因素免疫、年齡和氣候等因素均與慢性支氣管炎有關(guān)。第十一頁，共24頁。臨床表現(xiàn)：緩慢起病，病程長，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原體可以是病毒、細(xì)菌、支原體和衣原體等。1.咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。2.咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰。3.喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。早期多無異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。第十二頁，共24頁。檢查：1.X線檢查早期可無異常。反復(fù)發(fā)作引起支氣管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤或纖維化，表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以雙下肺野明顯。2.呼吸功能檢查早期無異常。如有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時(shí)，流量明顯降低。3.血液檢查細(xì)菌感染時(shí)偶可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和/或中性粒細(xì)胞增高。4.痰液檢查可培養(yǎng)出致病菌。涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌或革蘭陰性菌，或大量破壞的白細(xì)胞和已破壞的杯狀細(xì)胞。第十三頁，共24頁。診斷：依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病。但是需要進(jìn)一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等疾患）。鑒別診斷：1.咳嗽變異型哮喘以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個(gè)人過敏疾病史。對抗生素治療無效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可鑒別。2.嗜酸細(xì)胞性支氣管炎臨床癥狀類似，X線檢查無明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，臨床上容易誤診。誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增加（≥3%）可以診斷。第十四頁，共24頁。3.肺結(jié)核常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。4.支氣管肺癌多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常有痰中帶血。有時(shí)表現(xiàn)為反復(fù)同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療未能完全消退。痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT、及纖維支氣管鏡等檢查可明確診斷。5.肺間質(zhì)纖維化臨床經(jīng)過緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細(xì)聽診在部下后側(cè)可聞爆裂音（Velcro啰音）。血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。6.支氣管擴(kuò)張典型者表現(xiàn)為反復(fù)大量咯膿痰，或反復(fù)咯血。X線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。第十五頁，共24頁。治療：1.急性加重期的治療：（1）控制感染抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環(huán)類酯類、β內(nèi)酰胺類口服，病情嚴(yán)重時(shí)靜脈給藥。如左氧氟沙星，阿奇霉素，如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥。（2）鎮(zhèn)咳祛痰可試用復(fù)方甘草合劑，也可加用祛痰藥溴己新，鹽酸氨溴索，桃金娘油，干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬等。（3）平喘有氣喘者可加用解痙平喘藥，如氨茶堿，或用茶堿控釋劑，或長效β2激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素吸入。2.緩解期治療：（1）戒煙，避免有害氣體和其他有害顆粒的吸入。（2）增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，也是防治慢性支氣管炎的主要內(nèi)容之一。第十六頁，共24頁。預(yù)防：部分患者可控制，不影響工作、學(xué)習(xí)；部分患者可發(fā)展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，預(yù)后不良。應(yīng)監(jiān)測慢性支氣管炎的肺功能變化，以便及時(shí)選擇有效的治療方案，控制病情的發(fā)展。第十七頁，共24頁。

鑒別診斷

慢性支氣管炎

喘息性支氣管炎

概述

慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特癥，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上。病情若緩慢進(jìn)展常并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓，肺源性心臟病。他是一種嚴(yán)重危害人民健康的常見病。喘息性支氣管炎又稱為哮喘性支氣管炎，是嬰幼兒時(shí)期發(fā)生的一種特殊類型的支氣管炎，泛指一組以喘息為突出表現(xiàn)的急性支氣管感染。好發(fā)于深秋或冬春季節(jié)多數(shù)，起病急，除有支氣管炎的表現(xiàn)外，還伴有哮喘的癥狀，并有反復(fù)發(fā)作的傾向。第十八頁，共24頁。

病因本病的病因尚不完全清楚，可能是多種因素長期相互作用的結(jié)果。1.有害氣體和有害顆粒如香煙、煙霧、粉塵、刺激性氣體（二氧化硫、一氧化氮、氯氣、臭氧等）；2.感染因素病毒、支原體、細(xì)菌等感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一；3.其他因素免疫、年齡和氣候等因素均與慢性支氣管炎有關(guān)。1.感染因素多種病毒和細(xì)菌感染均可引起。較常見的有合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒及肺炎支原體等，部分病例可在病毒感染基礎(chǔ)上并發(fā)細(xì)菌感染。2.解剖特點(diǎn)嬰幼兒的氣管和支氣管都比較狹小，其周圍彈力纖維發(fā)育不完善，黏膜易受感染或其他刺激而腫脹充血引起管道狹窄，分泌物黏稠不易咳出，從而產(chǎn)生喘鳴音。3.過敏體質(zhì)因素患兒多有過敏體質(zhì)傾向，即患兒或親屬有濕疹、食物或藥物過敏、過敏性鼻炎、蕁麻疹、哮喘等變態(tài)反應(yīng)性疾病。凡能引起上呼吸道感染的各種病毒、細(xì)菌均可引發(fā)病。第十九頁，共24頁。臨床癥狀緩慢起病，病程長，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原體可以是病毒、細(xì)菌、支原體和衣原體等。1.咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。2.咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰。3.喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。早期多無異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。1.發(fā)病年齡較小，多見于1～3歲小兒。2.常繼發(fā)于上呼吸道感染。多數(shù)低到中度發(fā)熱。呼氣時(shí)間延長、伴有哮鳴音及粗濕啰音，喘息無明顯發(fā)作性。3.經(jīng)治療后，在第5～7天癥狀減輕。4.部分病例可有復(fù)發(fā)，大多因再次感染引起。5.預(yù)后良好。部分病例可發(fā)展為支氣管哮喘，高危因素包括：有過敏史、嗜酸性粒細(xì)胞較高以及血清IgE升高。第二十頁，共24頁。診斷依據(jù)依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病。但是需要進(jìn)一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等疾患）。凡年齡<3歲喘息反復(fù)發(fā)作者計(jì)分原則：1.嬰幼兒患毛細(xì)支氣管炎或喘息樣支氣管炎后反復(fù)喘息發(fā)作≥3次者2分。2.肺部出現(xiàn)哮鳴者2分。3.喘息癥狀突然發(fā)作1分。4.患兒有其他過敏史1分。5.一二級親屬中有濕疹、皮炎或哮喘患病史1分。以上總分>5分者診斷嬰幼兒哮喘喘息發(fā)作，只2次或總分≤4分者，初步診斷為喘息性支氣管炎，并繼續(xù)追蹤觀察。發(fā)作時(shí)的臨床特點(diǎn)：

1、呈喘息性呼吸困難，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)出陣陣哭鬧；2、張口呼吸，不能平臥，被迫坐起或跪在床上，兩上肢前撐，兩肩聳起，前額出冷汗；發(fā)作癥狀。

3、喘息晝輕夜重，常在煩躁哭鬧時(shí)加劇、安靜時(shí)減輕。

4、發(fā)作的時(shí)間不定，可由數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。第二十一頁，共24頁。

檢查1.X線檢查早期可無異常。反復(fù)發(fā)作引起支氣管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤或纖維化，表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以雙下肺野明顯。2.呼吸功能檢查早期無異常。如有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時(shí)，流量明顯降低。3.血液檢查細(xì)菌感染時(shí)偶可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和/或中性粒細(xì)胞增高。4.痰液檢查可培養(yǎng)出致病菌。涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌或革蘭陰性菌，或大量破壞的白細(xì)胞和已破壞的杯狀細(xì)胞。X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以下肺野多見。血常規(guī)隨感染病源出現(xiàn)相應(yīng)改變。病毒感染一般白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均減少，細(xì)菌感染則升高。支原體感染或混合感染時(shí)血常規(guī)無特異表現(xiàn)。需要時(shí)可以完善相應(yīng)的特異性抗體檢測。如支原體抗體、特異性病毒抗體等，對合理使用抗生素、計(jì)劃用藥時(shí)間及療程，判斷預(yù)后等有幫助。

第二十二頁，共24頁。

鑒別1.咳嗽變異型哮喘以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個(gè)人過敏疾病史。對抗生素治療無效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可鑒別。2.嗜酸細(xì)胞性支氣管炎臨床癥狀類似，X線檢查無明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，臨床上容易誤診。誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增加（≥3%）可以診斷。3.肺結(jié)核常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。4.支氣管肺癌多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常有痰中帶血。有時(shí)表現(xiàn)為反復(fù)同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療未能完全消退。痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT、及纖維支氣管鏡等檢查可明確診斷。5.肺間質(zhì)纖維化臨床經(jīng)過緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細(xì)聽診在部下后側(cè)可聞爆裂音（Velcro啰音）。血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。6.支氣管擴(kuò)張典型者表現(xiàn)為反復(fù)大量咯膿痰，或反復(fù)咯血。X線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。(一)支氣管肺炎重癥支氣管炎與支氣，管肺炎早期有時(shí)難于區(qū)別，但一般支氣管肺炎有氣促、呼吸阻難，兩肺可聞固定的細(xì)小濕羅音，尤以肺底；脊柱旁、腋下為明顯。(二)支氣管哮喘疾病多見于年長