第二十四章抗高血壓藥

第二十四章

抗高血壓藥

（Antihypertensivedrugs）整理課件內(nèi)容提要第一節(jié)抗高血壓藥的分類

第二節(jié)常用抗高血壓藥第三節(jié)其他抗高血壓藥第四節(jié)抗高血壓藥的應(yīng)用原則

整理課件教學(xué)基本要求

掌握：抗高血壓藥的分類，一類代表藥物的降壓作用及機(jī)理、用途及主要不良反應(yīng)。

熟悉：其他降壓藥物的藥理作用及機(jī)理、用途及主要不良反應(yīng)。

了解：抗高血壓藥的應(yīng)用原則。整理課件WHO和我國高血壓治療指南規(guī)定(2003),≥18歲成年人未經(jīng)使用抗高血壓藥物的情況下,收縮壓(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒張壓(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即為高血壓。既往有高血壓史,目前正在使用抗高血壓藥物,現(xiàn)血壓雖未達(dá)到上述水平,也亦確診為高血壓。一、高血壓概述整理課件我國高血壓面臨嚴(yán)峻形勢2013年10月8日，在全國高血壓日。中國疾控中心慢病社區(qū)處處長施小明說，我國１５歲及以上人群高血壓患病率２４％，全國高血壓患者人數(shù)２.６６億，每５個成人中至少有１人患高血壓病，且呈逐年上升的趨勢。

整理課件中國高血壓的流行特點

存在“三高”、“三低”、“三個誤區(qū)”

患病率高，致殘率高，死亡率高知曉率低，治療率低，控制率低

不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥中國高血壓防治指南2005年修訂版知曉率服藥率控制率

26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%整理課件1、診斷：

高血壓是臨床常見病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下：

類別

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<130<85

正常高值130-13985-89輕度高血壓140-15990-99

中度高血壓160-179100-109

重度高血壓≥180≥110

一、高血壓的概述常有家族遺傳史，降壓藥可延緩病情，減少或減輕并發(fā)癥。腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、呼吸睡眠暫停綜合征原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。整理課件①慢性并發(fā)癥：

靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。②急性并發(fā)癥：

高血壓危象：

血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦病，惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓高達(dá)200/117mmHg以上,合并急性左心衰、肺水腫、急性腎功能衰竭等。2、高血壓并發(fā)癥整理課件高血壓的高危因素1.遺傳因素2.環(huán)境因素(1)飲食(2)精神應(yīng)激3.其它(1)體重(2)避孕藥和吸煙整理課件

3、治療高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，減少心血管事件，降低病死率。

整理課件強(qiáng)調(diào)綜合治療!非藥物治療(改良患者生活方式,控制危險因素)藥物治療(降壓藥為主,終身治療)整理課件一、非藥物治療1戒煙:

是高血壓患者預(yù)防預(yù)防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施.2減輕體重:

肥胖的高血壓患者,其體重減輕5kg即能降低血壓3節(jié)制飲酒:

HBP患者,攝入乙醇量低于50g/d整理課件4限制鈉鹽:HBP患者應(yīng)低于6g/d5增加體力活動:輕度運動可降低收縮壓4~6mmHg6避免心理因素和環(huán)境壓力7其它:注意補(bǔ)充鈣、鉀、鎂及纖維素或魚肝油等營養(yǎng)物質(zhì)整理課件藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降至病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmHg。二、藥物治療整理課件血壓形成的基本因素心排血量：心功能外周血管阻力：小動脈緊張度足夠的血液充盈(循環(huán)血量)整理課件外周阻力心臟射血(CO)足夠的血液充盈(循環(huán)血量)血壓形成的基本因素Reninangiotensin兒茶酚胺類

AVP、ADHETEDRFANPBKPGE＞調(diào)節(jié)失衡高血壓心臟的神經(jīng)支配壓力感受反射化學(xué)感受反射調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)腎-血容量調(diào)控系統(tǒng)腎臟調(diào)節(jié)(長期調(diào)節(jié))調(diào)節(jié)整理課件降低外周阻力抑制交感活性抑制RAS擴(kuò)血管1)中樞性抗高血壓藥——可樂定2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥3)抗NA能神經(jīng)末梢藥——利血平4)腎上腺素受體阻斷藥β-R阻斷藥α-R阻斷藥α.β-R阻斷藥1)ACEI

——卡托普利等2)AT1阻斷藥——氯沙坦、纈沙坦等1)直接舒張血管藥——硝普鈉等2)鈣通道阻斷藥——硝苯地平等3)鉀通道開放藥——米諾地爾等抑制心臟射血(↓心輸出量)③↓循環(huán)血量利尿藥①②整理課件（一）利尿藥：噻嗪類（氫氯噻嗪）

（二）交感神經(jīng)抑制藥

(1)中樞性抗高血壓藥：可樂定

(2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬

(3)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平

(4)腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾

（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（RAS)

（1）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥：卡托普利

（2）血管緊張素II受體（AT1)阻斷藥：氯沙坦

（3）腎素抑制藥：雷米克林

（四）鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平

（五）擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉第一節(jié)抗高血壓藥的分類紅色下劃線的屬于一線抗高血壓藥整理課件整理課件一、利尿藥

---主要影響血容量的藥物

主要使用中效利尿劑,包括噻嗪類(氫氯噻嗪）及其它類。第二節(jié)常用抗高血壓藥

整理課件氫氯噻嗪作用特點:基礎(chǔ)降壓藥1.口服吸收良好，安全、有效、價廉。2.作用溫和、持久，久用不易產(chǎn)生耐藥性，單用降壓作用較弱，起效緩慢。3.降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。整理課件

降壓機(jī)制

初期：排Na+、利尿→血容量↓→BP↓長期：排Na+↑→動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓→Na+-Ca2+交換↓→胞內(nèi)Ca2+↓→↓血管平滑肌對血管收縮劑（如NA）的反應(yīng)性誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)張血管物質(zhì)（如激肽、前列腺素）整理課件

中效利尿藥（氯噻嗪、氫氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪、氯噻酮等）是治療高血壓的一線藥物（基礎(chǔ)用藥），常單獨用于輕度高血壓（氫氯噻嗪6.25~12.50mg/次/天）

合用其它藥物（β受體阻斷藥、血管擴(kuò)張藥等）治療中、重度高血壓。

對少數(shù)有可能發(fā)生低血鉀的患者，可補(bǔ)鉀或食用含鉀食物；對伴有心功能不全、合并水腫的病人尤為合適；

高效利尿藥（呋噻嗪、布美他尼等）僅短期用于高血壓危象以及伴有慢性腎功能不良患者。臨床應(yīng)用整理課件不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂，K+↓、Na+↓、Mg2+↓膽固醇↑、甘油三酯↑、LDL↑尿酸↑、血漿腎素活性↑長期應(yīng)用可以合用保鉀利尿藥（螺內(nèi)酯等）

整理課件

二、鈣通道阻滯藥

二氫吡啶類硝苯地平尼群地平氨氯地平非洛地平（長效制劑）非二氫吡啶類維拉帕米(verapamil)

地爾硫卓(diltiazem)。整理課件

降壓機(jī)理：阻斷鈣離子經(jīng)細(xì)胞膜鈣通道內(nèi)流，松弛小動脈平滑肌，降低外周血管阻力而降壓。

整理課件鈣通道阻滯藥

常用藥物：

硝苯地平（nifedipine):短效

尼群地平（nitrendipine）:中效

氨氯地平（amlodipine）:長效

療效：長效>中效>短效，但長效價格昂貴整理課件

選擇性鈣通道阻滯藥的分類藥物第一代第二代第三代（作用選擇性）新制劑新結(jié)構(gòu)二氫吡啶類硝苯地平硝苯地平SR伊拉地平氨氯地平血管〉心臟尼群地平硝苯地平GITS馬尼地平拉西地平非洛地平ER尼挖地平樂卡地平尼卡地平SR尼莫地平尼索地平尼群地平苯烷胺類維拉帕米維拉帕米SR

血管《心臟地爾硫卓地爾硫卓地爾硫卓SR

A=心臟SR：持續(xù)釋放；ER：延緩釋放；GITS：控制釋放整理課件降壓特點①選擇性擴(kuò)張小動脈平滑肌，主要降低外周血管阻力和后負(fù)荷，而不減少心輸出量；②能擴(kuò)張重要器官如心、腦、腎的血管，故在降低血壓的同時，并不降低這些部位的血流量，反而增加組織血流量，改善器官功能；③第3代鈣通道阻滯藥可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌、血管平滑肌肥厚；④對血脂、血糖、尿酸及電解質(zhì)等無不良影響。整理課件

[特點]

1.作用快、強(qiáng)!對正常血壓無降壓作用，對高血壓患者降壓較強(qiáng)。

2.伴心率↑，常用其緩釋劑，以減少心率加快的副作用。

3.不影響糖，脂類代謝.

硝苯地平nifedipine(第一代二氫吡啶類，心痛定)整理課件[應(yīng)用]1、輕、中、重度高血壓。

2、尤其適用于高血壓合并心絞痛/腎病，糖尿病、哮喘、高血脂、惡性高血壓者。

[缺點]

眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。整理課件[特點]1、降壓作用比硝苯地平緩和、維持平穩(wěn)而持久。2、選擇性舒張血管平滑肌,對心率、房室結(jié)傳導(dǎo)、心肌收縮力均無明顯影響,適用于高血壓治療,并能減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。3.不良反應(yīng)有眩暈、頭痛、水腫。

[缺點]:作用緩慢氨氯地平Amlodipine(絡(luò)活喜,第三代二氫吡啶類)整理課件

三、β受體阻斷藥

此類藥常以“**洛爾”命名，如普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾。

整理課件β受體（外周）β1受體

β2受體（突觸前膜）心臟β1受體腎小球旁器β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓β受體（中樞）外周交感活性↓增加前列環(huán)素（擴(kuò)張血管）的合成[作用機(jī)制]整理課件降壓特點1．中等效應(yīng),起效緩慢、降壓平穩(wěn)2．用量個體化3．長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚4．不致水鈉潴留，且降低腎素活性,無明顯耐受整理課件【臨床應(yīng)用】作為降壓常用藥單獨或合用年輕高血壓患者心排出量及腎素活性偏高的高血壓高血壓伴有心絞痛、心肌梗死患者療效較好1.如阿替洛爾、美托洛爾2.伴糖尿病患者（血糖與β2有關(guān)）心臟選擇性較強(qiáng)的β1受體阻斷劑整理課件在代表藥物中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些。

注意：長期大劑量應(yīng)用致尿酸升高、高血脂等。

糖尿病、痛風(fēng)、高血脂不宜應(yīng)用【臨床應(yīng)用】整理課件四、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）及AT1受體阻斷藥

（一）ACEI

常用藥物：卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

賴諾普利（lisinopril）

整理課件整理課件

降壓特點：

1.

降壓時不伴有心率加快,但有腎素↑。

2.長期應(yīng)用，可改善胰島素抵抗,且不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。

3.防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和心肌增生肥大。

4．保護(hù)腎臟。

降壓特點：

1.

降壓時不伴有心率加快,但有腎素↑。

2.長期應(yīng)用，可改善胰島素抵抗,且不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。

3.防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和心肌增生肥大。

4．保護(hù)腎臟。

整理課件[應(yīng)用]

①各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島素抵抗、充血性心力衰竭、左室肥厚、急性心肌梗死及腎病的高血壓患者首選；

②+利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或α受體阻滯劑等用于頑固性高血壓。

③對輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴(yán)重腎功能不全時可使其加重。整理課件[缺點]

首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫（24小時內(nèi)）和干咳等。

妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。

整理課件（二）血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥

安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護(hù)作用

AT1受體阻斷藥物有

氯沙坦Losartan厄貝沙坦Irbesartan

纈沙坦Valsartan坎地沙坦Candesartan整理課件AT1阻斷藥的特點1.選擇性阻斷AT1受體，作用強(qiáng)大:2.口服易吸收，與利尿劑有協(xié)同效應(yīng)。

3.不良反應(yīng)相較ACEI少，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。整理課件氯沙坦losartan

【藥理作用】對AT1受體的選擇性大于AT2受體1000倍不引起腎小球濾過率降低甚至可升高，表現(xiàn)出更好的腎臟保護(hù)作用。劑量大時促進(jìn)尿酸排泄。適用于各型高血壓整理課件五.α1受體阻斷藥哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）【作用機(jī)制】選擇性阻斷α1受體→小A、V擴(kuò)張→血壓↓①中等強(qiáng)度降壓效應(yīng)②降壓時不伴反射性心率↑（對α2受體的作用弱）③不影響腎血流量和腎小球濾過率④長期應(yīng)用不增高血漿腎素活性⑤長期應(yīng)用對代謝無影響，并能改善脂質(zhì)代謝⑥松弛膀胱及尿道平滑肌，可減輕前列腺增生患者排尿困難的癥狀?！咀饔锰攸c】整理課件1、各種病因、不同程度高血壓的初次治療，對嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓亦有作用2、高血壓伴動脈粥樣硬化及腎功能不良者3、尤其適于有前列腺肥大的老年患者?！舫Ｓ斜侨?、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等?！舨糠只颊叱霈F(xiàn)“首劑效應(yīng)”-低血壓?！襞R床少單獨應(yīng)用（單獨長期應(yīng)用易致水鈉潴留）◆長期應(yīng)用亦可產(chǎn)生耐受性【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】整理課件六、擴(kuò)張血管藥直接舒張血管藥

能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血壓上升所致的血流動力學(xué)異常。但不抑制交感神經(jīng)活性，不引起直立性低血壓。常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。整理課件肼屈嗪Hydralazine選擇性擴(kuò)張小動脈的口服降壓藥，作用快、較強(qiáng)、短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療。高劑量使用可引起全身性紅斑性狼瘡綜合征。硝普鈉Sodiumnitroprusside為強(qiáng)、快、短效的動靜脈擴(kuò)管藥。臨床主要用于靜脈點滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時注意新