提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量

更改護(hù)理文書的目的簡(jiǎn)化護(hù)理文書書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。第一頁(yè)，共33頁(yè)。護(hù)理文書的重要性既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)護(hù)理病歷書寫水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平第二頁(yè)，共33頁(yè)。護(hù)理文書書寫基本要求

1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。

3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。第三頁(yè)，共33頁(yè)。基本要求

4.書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來(lái)的字跡。

5．病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

6．護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。第四頁(yè)，共33頁(yè)。體溫單

1.體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過(guò)敏記錄等。用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁(yè)第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。

第五頁(yè)，共33頁(yè)。

用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3

9／4(用紅墨水筆)。

第六頁(yè)，共33頁(yè)。體溫單.在40～42℃所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動(dòng)出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫新的科室和床號(hào)，并用括號(hào)表示。

第七頁(yè)，共33頁(yè)。①用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“×”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。②物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。

③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標(biāo)記。

④患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在34℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7Am，3Pm)。

第八頁(yè)，共33頁(yè)。新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(3Pm)。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y(cè)體溫、脈搏、呼吸3次(7Am，3Pm，7Pm)；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm體溫在38.5℃以下，3Am可以不測(cè)），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。第九頁(yè)，共33頁(yè)。（2）脈搏、心率曲線的繪制：

①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。

⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。

第十頁(yè)，共33頁(yè)。（3）呼吸的繪制：

①呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。

②使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。

③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。第十一頁(yè)，共33頁(yè)。6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過(guò)敏名稱等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。

7.大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)／E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時(shí)在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。第十二頁(yè)，共33頁(yè)。8.新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。

9.藥物過(guò)敏欄：填寫過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過(guò)敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。

10.長(zhǎng)期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無(wú)異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測(cè)量數(shù)值。第十三頁(yè)，共33頁(yè)。醫(yī)囑執(zhí)行記錄

1．醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

2.醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。第十四頁(yè)，共33頁(yè)。醫(yī)囑執(zhí)行記錄

3.一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無(wú)誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

4.護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚龋蓤?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年（《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（征求意見稿）》）第十五頁(yè)，共33頁(yè)。第四節(jié)

危重患者護(hù)理記錄

l.

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

2.依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級(jí)護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級(jí)護(hù)理中的病重患者亦須記錄。

第十六頁(yè)，共33頁(yè)。

3.記錄要求：患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。病危患者每班至少記錄1次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。

病?；颊邞?yīng)當(dāng)至少每2小時(shí)記錄1次；病重患者可以根據(jù)患者病情狀況，每4小時(shí)記錄1次?；颊甙l(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀記錄?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（征求意見稿）》

第十七頁(yè)，共33頁(yè)。4.記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求

第十八頁(yè)，共33頁(yè)。記出入量的內(nèi)容及要求：

（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對(duì)尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量記錄。第十九頁(yè)，共33頁(yè)。病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異?；?yàn)結(jié)果（異?；?yàn)值：影響病人安危、與護(hù)理有關(guān)、有醫(yī)囑處理的，如異常血鉀）等方面的異常情況，針對(duì)異常情況采取的措施以及處理后患者效果病情觀察及處理：病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、異?；?yàn)結(jié)果等方面的異常情況，針對(duì)異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。（《病歷書寫規(guī)范》2004版）。第二十頁(yè)，共33頁(yè)。1、首次記錄及跨年需寫年、月、日時(shí)間，其余只寫月、日、時(shí)間。2、記錄內(nèi)容及簽名左對(duì)齊（首行頂格寫），簽名與最后一行對(duì)齊，不需上下簽名。3、轉(zhuǎn)科記錄僅記因什么原因轉(zhuǎn)科，不要重復(fù)醫(yī)生記的陽(yáng)性體征。4、不記錄正常情況，只描寫異常情況。第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。5、記錄我們所做的，記錄我們看到的客觀資料及病人主訴，記錄要體現(xiàn)連續(xù)性。6、接班后首次記錄，病情變化隨時(shí)記錄。7、出入量畫線僅限表格欄內(nèi)，在項(xiàng)目欄內(nèi)寫日間和24小時(shí)表示小計(jì)和總計(jì)。8、原則上生命體征和病情記錄在一頁(yè)紙上。第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。危重病人記錄單1.危重病人評(píng)估壓瘡、跌倒高危因素，其分值記錄在“病情變化及措施欄”。2.表格欄按備注填寫代碼,病情變化欄不重復(fù)記錄。3.七歲以下的病重患兒應(yīng)測(cè)量心率、脈搏、血壓。4.出入量記錄至少記錄早、中、晚餐的飲水、飲食、靜脈入量等。第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。各種評(píng)估單評(píng)估單\入院評(píng)估表.doc評(píng)估單\淮南朝陽(yáng)醫(yī)院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單.doc評(píng)估單\管道滑脫評(píng)估表.doc評(píng)估單\淮南朝陽(yáng)醫(yī)院跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.doc評(píng)估單\輸血安全護(hù)理單.doc.doc評(píng)估單\輸血反應(yīng)登記表評(píng)估單\淮南朝陽(yáng)醫(yī)院院內(nèi)病人轉(zhuǎn)科交接記錄.doc第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因護(hù)士與病人接觸多護(hù)士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準(zhǔn)確第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。舉證倒置于2002年4月1日實(shí)行護(hù)理記錄能證明護(hù)士執(zhí)業(yè)中無(wú)過(guò)錯(cuò)，是重要的法律依據(jù)?；颊叩闹髟V、觀察到的體征、治療護(hù)理措施等有舉證作用癥狀是治療護(hù)理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無(wú)癥狀給藥，糾紛時(shí)就可能敗訴第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：

1、護(hù)理措施

2、病情觀察

3、護(hù)患溝通

4、健康指導(dǎo)

5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長(zhǎng)期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念）第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果患者或家屬主訴的患者的不適感覺(jué)；2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；3、各種疾病的初期癥狀、合并癥；4、各器官功能障礙的癥狀。第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。我科室需要注意事項(xiàng)：1、血制品輸入中，交接班要記錄。2、外購(gòu)蛋白，要寫清楚。發(fā)票要復(fù)印黏貼。3、麻醉單回科后，沒(méi)有簽字。3、護(hù)士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時(shí)，或未親自簽名。4、存在有涂改現(xiàn)象如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬(wàn)不能抱有僥幸心理。5、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。6、語(yǔ)言表述不恰當(dāng)患者夜間病情穩(wěn)定無(wú)特殊變化”，“患者生命體征正常等。實(shí)際病人的生命體征有很大個(gè)體差異，病人有時(shí)的病情變化是我們無(wú)法預(yù)見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來(lái)很大壓力和麻煩。7、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，缺乏個(gè)性化

應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化