【醫(yī)學(xué)】全身炎癥反應(yīng)綜合癥與多器官功能障礙

全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙(SIRSandMODS)陳曉玲精選課件第一節(jié)概述精選課件1.全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）

●SIRS是指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。SIRS發(fā)展的最終結(jié)果為多器官功能障礙綜合征（MODS）。●概念精選課件2.

多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)

多系統(tǒng)器官衰竭（multiplesystemorganfailure,MSOF）

創(chuàng)傷、失血性休克等進(jìn)行大手術(shù)的患者，原先健全的器官在術(shù)后可相繼出現(xiàn)衰竭，造成很高的死亡率，稱為多器官衰竭、多系統(tǒng)器官衰竭。概念的發(fā)展二十世紀(jì)70年代初外科領(lǐng)域危重病認(rèn)識(shí)上的飛躍精選課件

從早期輕度器官功能障礙到晚期器官功能

衰竭的進(jìn)行性動(dòng)態(tài)過程。本質(zhì)：全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)進(jìn)行性發(fā)展的嚴(yán)重結(jié)局。

MOF初期，器官功能減低，此亞臨床表現(xiàn)往往被忽視。應(yīng)采取積極措施，挽救患者生命。概念的發(fā)展90年代初多器官衰竭

是：精選課件3.多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）●1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合召開大會(huì)，共同倡議將沿用多年的MSOF或MOF改稱為MODS。這更有利于危重病患者的早期防治。概念的發(fā)展精選課件●MODS系指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官損害，以致機(jī)體的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征?！駨?qiáng)調(diào)MODS的發(fā)展過程和動(dòng)態(tài)變化的重要性。概念的發(fā)展精選課件1.感染性因素（內(nèi)毒素）

占有率：70%

致病菌：大腸桿菌、綠膿桿菌年齡因素：老年-肺部感染青壯年-腹腔膿腫或肺部感染第二節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征腹腔內(nèi)感染是引起SIRS的主要原因，腹腔內(nèi)感染患者手術(shù)后發(fā)生SIRS者占30%-50%,且死亡率高。一、病因精選課件●

腸源性細(xì)菌感染：細(xì)菌培養(yǎng)陽性，但找不到感染灶。

非菌血癥性臨床敗血癥（nonbacteremicclinicalsepsis）：SIRS的病因某些患者在SIRS發(fā)生后，有全身感染表現(xiàn)，但找不到感染灶，血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，因此稱為非菌血癥性臨床敗血癥。（腸源性內(nèi)毒素血癥、炎癥介質(zhì)）●精選課件SIRS的病因2、非感染性病因（直接損害+炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)）主要是創(chuàng)傷的直接損害作用和壞死組織介導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)所致精選課件●SIRS的病因急性壞死性出血性胰腺炎●機(jī)體免疫缺陷、惡液質(zhì)狀態(tài)、藥物中毒等精選課件SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）體溫>38℃或<36℃；（2）心率>90次/分；（3）呼吸>20次/分或PaCO2<4.3kPa(32mmHg)；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，或<4.0×109/L，或幼稚粒細(xì)胞>10%。（二）SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

SIRS的主要特征是繼發(fā)于各種嚴(yán)重打擊后所出現(xiàn)的持續(xù)高代謝、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)以及過度的炎癥反應(yīng)。精選課件三、SIRS的發(fā)生、發(fā)展過程1、局限性炎癥反應(yīng)階段該階段對(duì)促進(jìn)機(jī)體康復(fù)具有重要意義。2、有限性炎癥反應(yīng)階段（SIRS典型臨床表現(xiàn)）致傷因素作用強(qiáng)烈或持久時(shí)，不足以將有害因素清除，導(dǎo)致病情的進(jìn)展及炎癥反應(yīng)失控。炎癥介質(zhì)入血,引起全身炎癥反應(yīng).為防止過度應(yīng)激和炎癥失控對(duì)機(jī)體的損害，機(jī)體還有許多抗炎介質(zhì)參與了炎癥調(diào)節(jié)過程。在此階段促炎和抗炎兩種力量基本持平，促炎稍占上風(fēng)，故為有限性的全身炎癥階段。精選課件3、SIRS/CARS失衡階段代償性抗炎反應(yīng)綜合癥(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome(CARS):由抗炎介質(zhì)的大量釋放引起的免疫功能的抑制及對(duì)感染的易感性的增高.精選課件SIRS過強(qiáng)則導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，使細(xì)胞因子由保護(hù)作用轉(zhuǎn)為損傷性作用，局部組織及遠(yuǎn)隔器官均遭到損傷而導(dǎo)致MODS。CARS過強(qiáng)導(dǎo)致全身免疫功能嚴(yán)重低下，引發(fā)全身性感染而導(dǎo)致MODS。當(dāng)SIRS與CARS同時(shí)存在又相互加強(qiáng)，則會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和免疫功能更為嚴(yán)重的紊亂，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生更強(qiáng)的損傷，稱為混合性拮抗反應(yīng)綜合癥(mixedantagonistresponsesyndrome,MARS)精選課件炎癥細(xì)胞的活化炎癥介質(zhì)大量釋放促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)四、SIRS的發(fā)病機(jī)制精選課件

炎癥細(xì)胞：中性粒細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞。（一）炎癥細(xì)胞活化

激活過程：LPS+LBP→復(fù)合物→細(xì)胞表面CD14結(jié)合→激活TLR4→信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)→釋放炎癥介質(zhì)。

炎癥細(xì)胞激活：炎癥細(xì)胞受到刺激，會(huì)發(fā)生細(xì)胞變形，分泌炎癥介質(zhì)、溶酶體酶、氧自由基或凝血因子，形態(tài)上伴有變形脫顆粒的變化、以及細(xì)胞表面粘附分子表達(dá)等，該過程稱為炎癥細(xì)胞激活。精選課件炎癥細(xì)胞的激活

內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用

人們發(fā)現(xiàn)有時(shí)器官的損傷與局部微生物的存在并無直接的規(guī)律可循，從而開始注意細(xì)菌產(chǎn)物的作用，研究較多的是內(nèi)毒素。它可激活靶細(xì)胞釋放一系列炎癥介質(zhì)。

精選課件

腸屏障功能受損及細(xì)菌移位

細(xì)菌移位：細(xì)菌透過腸黏膜侵入腸外組織的過程。這樣的感染來源于腸道，所以稱為腸源性感染，接下來的機(jī)制即內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用。

炎癥細(xì)胞的激活精選課件細(xì)菌移位病因腸粘膜屏障功能↓細(xì)菌、內(nèi)毒素吸收入血抗生素過量應(yīng)用腸道菌群失調(diào)機(jī)體免疫和防御功能↓敗血癥內(nèi)毒素血癥MODS腸源性感染精選課件細(xì)胞因子泛濫：TNF-α、IL-1、2、6、8、IFN、IL-5、12、17、集落刺激因子、趨化因子

。（二）炎癥介質(zhì)大量釋放氧自由基與NO:XO途徑；中性粒細(xì)胞途徑等二十烷類炎癥介質(zhì)泛濫：前列腺素、白三烯、血栓素PAF

(血小板活化因子)：活化血小板、PMN、單核-巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等。黏附分子表達(dá)增加：包括整合素、選擇素、免疫球蛋白。血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化：補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)等精選課件抗炎介質(zhì)(antiinflammatorymediators)控制炎癥，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定免疫功能抑制對(duì)感染的易感性PGE2、IL-4，10，11、可溶性TNF-α受體、轉(zhuǎn)化生長因子適量過量抗炎性內(nèi)分泌激素：糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺。（三）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)精選課件精選課件促炎抗炎促炎抗炎促炎抗炎正常SIRSCARSSIRS、CARS均是引起MODS的發(fā)病基礎(chǔ)發(fā)病機(jī)制精選課件一、分型二、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙

第三節(jié)多器官功能障礙精選課件一、分型（有幾個(gè)器官衰竭高峰）●單相速發(fā)型休克、創(chuàng)傷呼吸衰竭其它器官衰竭雙相遲發(fā)型敗血癥●12-36小時(shí)緩解期二次打擊精選課件

二、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙（自學(xué)為主）精選課件1、肺功能障礙

急性呼吸窘迫綜合征:在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)的以呼吸窘迫和進(jìn)行性缺氧為特征的急性呼吸衰竭綜合征。肺出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理變化。(Respirationfailure)精選課件2、肝功能不全表現(xiàn)：黃疸、肝功能不全肝損傷的原因：肝血流減少、能量代謝障礙內(nèi)源性細(xì)菌、毒素在感染引起的MODS中，若患者發(fā)生嚴(yán)重的肝損傷，則死亡率幾乎達(dá)100%。精選課件

3、腎功能障礙早期腎血流灌注↓GFR↓少尿急性功能性腎衰(Renalfailure)精選課件

急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血及微血栓形成少尿晚期急性腎小管壞死精選課件4.

消化系統(tǒng)功能障礙(Impairmentofdigestivesystem)

應(yīng)激性潰瘍

腸缺血→細(xì)菌移位、內(nèi)毒素入血

長期靜脈營養(yǎng)→胃腸粘膜萎縮→細(xì)菌、毒素入血精選課件5.

心功能障礙休克過程中心功能障礙的機(jī)制

冠脈血流量↓

心肌耗氧量↑

酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓

心肌內(nèi)DIC

多種毒性因子抑制心功能(Impairmentofcardiacfunction)精選課件早期心排出量可增加早期全身血管阻力可降低左、右心室射血分?jǐn)?shù)降低左室收縮期末及舒張期末容量增加心室每搏功