急腹癥培訓(xùn)課件

急腹癥的診斷與鑒別診斷

DiagnosisandDifferentialDiagnosisofAcuteAbdomen南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院普外科曹勇4/2/2023canyon急腹癥(AcuteAbdomen)是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病特點:發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重

4/2/2023canyon4/2/2023canyon4/2/2023canyon急性腹痛的臨床診斷分析（一）病史（二）體格檢查（三）輔助檢查4/2/2023canyon

（一）病史1.現(xiàn)病史2.月經(jīng)史3.既往史4/2/2023canyon現(xiàn)病史（1）腹痛（2）消化道癥狀（3）其他伴隨癥狀4/2/2023canyon腹痛常見原因4/2/2023canyon腹痛1）誘因（飲食，活動，驅(qū)蟲）2）部位（一點波及全腹，轉(zhuǎn)移性腹痛，牽涉痛或放射痛)3)緩急4）性質(zhì):腹痛性質(zhì)反映了腹內(nèi)臟器病變的性質(zhì)5)腹痛的程度:一般可反映病變的輕重4/2/2023canyon急性腹痛常與飲食有關(guān)，如膽囊炎、膽囊結(jié)石者常發(fā)生于進(jìn)食油膩食品后急性胰腺炎常與過量飲食或飲酒后胃十二指腸潰瘍穿孔在飲食后多見劇烈活動后突然出現(xiàn)腹痛應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)可能驅(qū)蟲不當(dāng)可以是膽道蛔蟲病的誘因誘因4/2/2023canyon4/2/2023canyon4/2/2023canyon4/2/2023canyon4/2/2023canyon4/2/2023canyon一般來說，最先出現(xiàn)或最顯著部位往往與病變部位一致急性腹痛由一點開始，然后波及全腹者，多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔急性胰腺炎的上腹痛同時伴左肩痛或肋緣至肩背部疼痛膽囊炎、膽囊結(jié)石出現(xiàn)右上腹或劍突下疼痛，同時可有右肩或右肩胛下角疼痛十二指腸后壁穿透性潰瘍可致11-12胸椎右旁區(qū)放射痛腎絞痛伴下腹或腹股溝放射痛或會陰放射痛部位4/2/2023canyon腹痛開始時輕，以后逐漸加重，多為炎癥性病變腹痛突然出現(xiàn)，迅速惡化，多見于實質(zhì)性臟器破裂，空腔性臟器穿孔，空腔性臟器急性梗阻、絞搾、臟器扭轉(zhuǎn)等緩急4/2/2023canyon持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性病變陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重多表示炎癥和梗阻并存性質(zhì)4/2/2023canyon一般來說，炎癥性刺激引起的腹痛較輕空腔性臟器的痙攣、梗阻、崁頓、扭轉(zhuǎn)或絞搾缺血、化學(xué)刺激所產(chǎn)生的疼痛程度較重，難以忍受胃、十二指腸穿孔，消化液對腹膜的化學(xué)刺激，呈刀割樣痛，病人平臥不敢動、不敢深吸氣，甚至拒絕醫(yī)生觸摸腹部程度4/2/2023canyon

1）厭食

2）惡心嘔吐（嘔吐物的顏色，內(nèi)容，量)3)排便情況消化道癥狀4/2/2023canyon嘔吐的原因常由于胃腸疾病所致嘔吐物為宿食，不含膽汁見于幽門梗阻嘔吐物混有膽汁者提示梗阻部位在膽總管匯入十二指腸以遠(yuǎn)梗阻部位在小腸，其嘔吐物為褐色，渾濁含有渣4/2/2023canyon停止排便、排氣常為機械性梗阻腹腔內(nèi)急性炎癥常抑制腸蠕動，可致便秘大量水樣腹瀉伴痙攣性腹痛提示急性胃腸炎果醬樣血便是小兒腸套疊的特征臍周疼痛、腹瀉和腥臭味血便提示急性壞死性腸炎4/2/2023canyon4/2/2023canyon4/2/2023canyon其他伴隨癥狀腹腔內(nèi)炎癥病灶一般可伴有不同程度的發(fā)熱，如化膿性闌尾炎、膽囊炎等重癥感染者可有寒戰(zhàn)發(fā)高熱，如重癥膽管炎出血者（腹腔、上消化道等）可出現(xiàn)貧血、休克梗阻性黃疸見于肝、膽、胰疾病有尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等，應(yīng)想到泌尿系疾病4/2/2023canyon準(zhǔn)確的月經(jīng)史，近期月經(jīng)開始和終止日期對腹痛的診斷有重要意義宮外孕破裂多有停經(jīng)史卵巢濾泡獲黃體破裂常在兩次月經(jīng)的中期發(fā)病月經(jīng)史4/2/2023canyon以前的疾病史或手術(shù)史對腹痛的診斷也是有價值的既往史4/2/2023canyon（二）體格檢查4/2/2023canyon1.全身情況2.腹部檢查3.直腸指診：注意肛門是否松弛，直腸溫度，直腸內(nèi)有無腫物，觸痛，指套有無血跡和粘液4/2/2023canyon(1)望診（腹型，腹式呼吸運動，有無腸型蠕動波）(2)觸診：是腹部最重要的檢查方法。著重檢查腹膜刺激癥，腹部壓痛，肌緊張，反跳痛的部位范圍和程度(3)叩診：叩痛最明顯的部位往往是病變存在的部位。肝濁音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游離氣體，移動性濁音陽性是腹腔積液的體癥(4）聽診：腹部聽診有助于胃腸蠕動功能的判斷腹部檢查4/2/2023canyon（三）輔助檢查4/2/2023canyon1.實驗室檢查腹腔穿刺膿液涂片鏡檢，GS(+)B可能為原發(fā)性腹膜炎，GS(-)B可能為繼發(fā)性腹膜炎，GS(-)雙球菌則可能為淋球菌感染HCG測定對于診斷異位妊娠提供幫助4/2/2023canyon2.X線檢查：是急腹癥輔助診斷的重要項目之一膈下游離氣體是消化道穿孔或破裂的證據(jù)氣體進(jìn)入腹膜后，提示十二指腸或升降結(jié)腸后壁穿孔多個氣液平面或較大氣液平說明存在機械性小腸梗阻，此時結(jié)腸內(nèi)很少或無氣體存在，在腸梗阻診斷中起重要作用4/2/2023canyon4/2/2023canyon腹腔積液積氣

Hydropneumoperitoneum4/2/2023canyon4/2/2023canyon4/2/2023canyon3.B超檢查：是肝，膽，胰，脾，腎，輸尿管，闌尾盆腔內(nèi)病變迅速評價的首選方法。4.CT：不受氣體干擾5.內(nèi)鏡檢查：常用于消化道出血檢查6.動脈造影：實質(zhì)性或空腔性臟器出血的診斷于治療4/2/2023canyon闌尾炎CT4/2/2023canyon內(nèi)鏡檢查（梗死）4/2/2023canyon正常腸系膜上動脈造影4/2/2023canyon7.診斷性腹腔穿刺或灌洗對診斷不確切的急腹癥均可選擇使用疑有內(nèi)出血，或腹膜炎病因不清，病人不能清楚準(zhǔn)確地陳述或表達(dá)癥狀者更為適用多在兩側(cè)下腹和髂前上棘中外1/3連線處選擇穿刺點抽出不凝血液，說明有內(nèi)出血4/2/2023canyon4/2/2023canyon4/2/2023canyon常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點4/2/2023canyon根據(jù)過去的潰瘍病史，突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛很快擴散到全腹體格檢查有明顯的腹膜刺激征肝濁音界縮小或消失X線檢查膈下有游離氣體。胃十二指腸潰瘍急性穿孔4/2/2023canyon起病常在進(jìn)油膩食物后，右上腹部劇烈絞痛，放射至右肩及右背部體檢時右上腹部壓痛和肌緊張，Murphy征陽性超聲檢查顯示膽囊增大壁厚，并可見膽囊結(jié)石影。急性膽囊炎4/2/2023canyon急性膽管炎劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至右肩部伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸病情加重時可有休克和精神癥狀超聲見膽管擴張及結(jié)石影4/2/2023canyon急性胰腺炎

多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病，上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈，可向肩部放射惡心嘔吐后腹痛不緩解化驗血或尿淀粉酶明顯升高CT檢查胰腺彌漫性腫大，密度不均，胰腺壞死時呈皂泡征，胰周積液4/2/2023canyon小腸急性梗阻首發(fā)癥狀為突然劇烈的腹部絞痛，腹痛是伴腸鳴，疼痛常位于臍周，間隙無痛，常伴惡心嘔吐，嘔吐后腹痛減輕高位梗阻嘔吐早且頻繁，無明顯腹脹低位嘔吐晚，腹脹，肛門停止排便排氣視診可見蠕動波或腸型X線見小腸擴張充氣并見氣液平持續(xù)性腹痛，出現(xiàn)腹膜炎體征，提示腸壞死或腸穿孔B超對腸套疊造成的腸梗阻具有診斷價值4/2/2023canyon腹部鈍性傷后急性腹痛實質(zhì)性臟器破裂造成內(nèi)出血，腹痛持續(xù)但不重，臨床表現(xiàn)為心率快、血壓低等急性失血征象或失血性休克，腹穿有不凝血，B超或CT特殊提示空腔性臟器破裂可見腹平片膈下游離氣體腹腔內(nèi)容進(jìn)胸腔提示膈肌破裂腹穿抽出大量澄清液提示可能膀胱破裂抽出胃腸液提示消化道破裂4/2/2023canyon婦產(chǎn)科疾病致急性腹痛急性盆腔炎淋球菌多，多見于青年人下腹痛、發(fā)熱，下腹壓痛、反跳痛陰道分泌物多，宮頸舉痛，后穹窿觸痛后穹窿穿刺抽出膿性液，涂片見白細(xì)胞內(nèi)有GS(-)雙球菌4/2/2023canyon2卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多見發(fā)作突然，左或右下腹劇痛出現(xiàn)腹膜炎提示腫瘤缺血壞死雙合診及B超檢查可確診4/2/2023canyon4/2/2023canyon4/2/2023canyon3異位妊娠輸卵管妊娠最多見突然下腹痛，出現(xiàn)腹膜炎心率快、血壓低，提示有內(nèi)出血壓痛和肌緊張不明顯，反跳痛明顯陰道不規(guī)則流血宮頸呈藍(lán)色，后穹窿穿刺有不凝血HCG試驗（+）B超4/2/2023canyon4/2/2023canyo