分析流行病學(xué)在暴發(fā)調(diào)查中的應(yīng)用

分析流行病學(xué)在暴發(fā)調(diào)查中的應(yīng)用第1頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四引例XX學(xué)校有26名學(xué)生陸續(xù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，可能是食物中毒造成，據(jù)了解，這些學(xué)生平時都在學(xué)校食堂就餐流調(diào)人員趕赴醫(yī)院，制定病例定義，開展病例流行病學(xué)個案調(diào)查，進(jìn)行病例樣本采樣現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查：趕赴學(xué)校，對相關(guān)負(fù)責(zé)人和廚房工作人員進(jìn)行調(diào)查，對可疑食物樣品進(jìn)行采集2病例糞便和某食物檢出蠟樣芽孢桿菌，綜合調(diào)查情況，得出結(jié)論：該事件為一起因食用學(xué)校食堂XX食品造成的食物中毒第2頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四爆發(fā)調(diào)查中有了初步假設(shè)，并已經(jīng)進(jìn)行了以下步驟，下一步要做什么？疾病特征+時間分布+地區(qū)分布+人群分布+通過訪談建立假設(shè)+考慮異常值=得到關(guān)于暴露的假設(shè)第3頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四10stepsofanoutbreakinvestigation準(zhǔn)備現(xiàn)場工作

Prepareforfieldwork證實暴發(fā)存在EstablishexistenceofanoutbreakTimeVerifythediagnosis驗證診斷Define,count,andinterviewcases定義，計數(shù)，采訪病例確定人、地點和時間特征Characterizeperson,placeandtimeDevelopahypothesis提出假設(shè)Developanalyticstudytotesthypothesis通過分析研究驗證假說Reconsider,refine,retesthypothesis再推敲，修正和再檢驗假說實施控制措施ImplementControl將調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流CommunicateFindings第4頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四設(shè)計一個分析性研究來檢驗假設(shè)暴發(fā)調(diào)查中結(jié)局已經(jīng)發(fā)生，可以使用回顧性隊列研究和病例對照研究驗證假說二者驗證暴露假設(shè)的可信度基本一致均是研究既往的暴露和疾病的關(guān)聯(lián)回顧性的收集既往資料小范圍確定人群可選擇回顧性隊列研究，未確定人群需要快速調(diào)查可選擇病例對照研究第5頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四病例對照研究和隊列研究屬于分析流行病學(xué)研究方法第6頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)研究設(shè)計EpidemiologicStudyDesigns信度

Validity花費Cost個案病例系列橫斷面研究病例對照/回顧性隊列研究隊列研究試驗研究

生態(tài)學(xué)研究第7頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四分析性流行病學(xué)常使用的術(shù)語

第8頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四病例對照研究的原理暴露結(jié)局按照疾病狀態(tài)確定調(diào)查對象，分為病例和對照兩組，了解病例組和對照組既往的暴露情況，比較病例組和對照組的暴露率，如果病例組暴露率和對照組暴露率有差異，則認(rèn)為暴露與發(fā)病有關(guān)時間病例組研究開始暴露暴露非暴露非暴露調(diào)查方向?qū)φ战M第9頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四隊列研究基本原理時間過去

現(xiàn)在

將來

回顧性收集歷史資料前瞻性收集資料暴露組非暴露組暴露組非暴露組研究開始

回顧性

前瞻性

第10頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四在人群中，某種暴露與疾病的關(guān)系疾病

暴露+-合計罹患率+ABA+BA/(A+B)-CDC+DC/(C+D)合計A+CB+DA+B+C+D人群罹患率=(A+C)/(A+B+C+D)第11頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)人群數(shù)據(jù)進(jìn)行一些基本的流行病學(xué)比較率差RD=[A/(A+B)]–[C/(C+D)]率比RR=[A/(A+B)]/[C/(C+D)]=(AC+AD)/(AC+BC)比值比OR=(A/B)/(C/D)=(A/C)/(B/D)=AD/BC疾病暴露+-合計罹患率ARx+ABA+BA/(A+B)-CDC+DC/(C+D)Total合計A+CB+DA+B+C+D第12頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四疾病暴露+-合計ARx+50950100050/1000參照-10990100010/1000Total合計601940200060/2000率差RD=[50/1000]–[10/1000]=40/1000率比RR=[50/1000]/[10/1000]=5.0根據(jù)人群數(shù)據(jù)進(jìn)行一些基本的流行病學(xué)比較第13頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四從同一2X2表也可以計算比值和比值比

Oddsandoddsratiosmaybecalculatedfromthesame2x2table疾病暴露+-疾病比值+ABA/(A+B)B/(A+B)-(參照)CDC/(C+D)D/(C+D)暴露比值A(chǔ)/(A+C)C/(A+C)B/(B+D)D/(B+D)暴露的比值比疾病的比值比=(A/C)/(B/D)=AD/BC=(A/B)/(C/D)=(A/D)/(B/C)=AD/BC第14頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四暴露比值比與疾病比值比完全相等

OddsratiosfromexposureordiseaseoddsareidenticalDisease疾病Exposure暴露+-Oddsofdisease+509505/95=1/19Reference參照-109901/99Oddsofexposure5/195/99暴露的比值比=(5)/(95/99)=5*99/95=99/19疾病的比值比=(1/19)/(1/99)=99/19第15頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四比值比也是病例與非病例的交叉乘積比

ORcanbecalculatedbythecrossproductofcasesandnotillDisease疾病Exposure暴露+-Total合計+ABA+BReference參照-CDC+DTotal合計A+CB+DA+B+C+DADBCOR=(A/B)/(C/D)=(A/C)/(B/D)=第16頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四RR是疾病與總計之間的交叉乘積比

RRcanbecalculatedbythecrossproductofcasesandtotalsDisease疾病Exposure暴露+-Total合計+ABA+BReference參照-CDC+DTotal合計A+CB+DA+B+C+DRR=[A/(A+B)]/[C/(C+D)]=[A(C+D)]/[C(A+B)]=AC+ADAC+BC第17頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四隊列研究中反映疾病和暴露之間關(guān)聯(lián)強度的指標(biāo)之一：RR（rateratio，相對危險度）RR：暴露組發(fā)病或死亡的風(fēng)險是非暴露組的多少倍

病例對照合計暴露aba+b未暴露cdc+d合計a+cb+dRR===暴露組的罹患率非暴露組的罹患率暴露組的罹患率=a(a+b)非暴露組的罹患率=c(c+d)a/(a+b)c/(c+d)ac+adac+bc第18頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四病例對照研究中反映疾病和暴露之間關(guān)聯(lián)強度的指標(biāo)：OR（oddsratio，比值比）比值（Odds）：某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比

病例對照合計暴露aba+b未暴露cdc+d合計a+cb+d比值比OR===ad/bc

病例組的暴露的比值對照組的暴露的比值病例組的暴露比值==a/ca/(a+c)c/(a+c)對照組的暴露比值==b/db/(b+d)d/(b+d)a/cb/d第19頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四比值比(OR)與危險比(RR)之間的關(guān)系WhenRR>1,OR>RRWhenRR<1,OR<RRWhenRR=1,OR=RR=101∞RRORRROR第20頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四如果疾病很罕見，則ac很小，OR和RR幾乎一致疾病暴露+-總數(shù)AR+aba+ba/(a+b)-cdc+dc/(c+d)總數(shù)a+cb+da+b+c+dRR:[a/(a+b)]/[c/(c+d)]=(ac+ad)/(ac+bc)OR:(a/b)/(c/d)=(a/c)/(b/d)=ad/bcac+adac+bcadbcRROR第21頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四如果疾病很罕見，則ac很小，OR和RR幾乎一致Disease疾病Exposure暴露+-Total總數(shù)+59951000Reference參考值-19991000Total總數(shù)a+cb+da+b+c+dDisease疾病Exposure暴露+-Total總數(shù)+509501000Reference參考值-109901000Total總數(shù)a+cb+da+b+c+d5(999)1(995)5+5(999)5+1(995)50(990)10(950)500+50(990)500+10(950)499599550001000495009500=5.02=5.0=5.2=5.05000010000ORRRORRR第22頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四OR高估RRSource:JAMA,November18,1998—Vol280,No.19

What’stheRelativeRisk?—Zhang&Yu第23頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四病例對照與隊列研究的比較疾病暴露+-合計+ABA+B-CDC+D合計A+CB+DA+B+C+D第24頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四回顧性隊列研究從暴露開始進(jìn)行抽樣

疾病暴露+-合計+AB(A+B)k參照-CD(C+D)jTotal合計k=暴露人群抽樣比例，1%，10%，70%，100%j=非暴露人群的抽樣比例，1%，10%，70%，100%第25頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四分布結(jié)果在表中疾病暴露+-合計+AkBk(A+B)k-CjDj(C+D)jTotal合計A+CB+DA+B+C+D第26頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四抽樣比例約除，得到人群的RD,RR,OR疾病暴露+-合計+AkBk(A+B)k-CjDj(C+D)jTotal合計A+CB+DA+B+C+DRD=[Ak/(A+B)k]-[Cj/(C+D)j] =[A/(A+B)]-[C/(C+D)]RR=[Ak/(A+B)k]/[Cj/(C+D)j] =[A/(A+B)]/[C/(C+D)] =(AC+AD)/(AC+BC)OR=(Ak/Bk)/(Cj/Dj)=(A/B)/(C/D)=AD/BC第27頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四病例對照研究是從疾病狀態(tài)開始抽樣疾病暴露+-Total合計+A+B-C+D合計(A+C)k(B+D)jA+B+C+Dk=病例中的抽樣比例，70%，100%j=對照中的抽樣比例，0.1%，5%第28頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四分布結(jié)果在表中疾病暴露+-Total合計+AkBjA+B-CkDjC+D合計(A+C)k(B+D)jA+B+C+D第29頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四抽樣比例約除，得到人群的OR疾病暴露+-Total合計+AkBjA+B-CkDjC+D合計(A+C)k(B+D)jA+B+C+DOR=(Ak/Bj)/(Ck/Dj)=ADjk/BCjk=AD/BC第30頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四假定在人群中隨機抽取樣本作為對照疾病暴露+-合計+AkBj(A+B)j-CkDj(C+D)j合計(A+C)k(B+D)j(A+B+C+D)j第31頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四這種研究稱為“病例-參比研究”，或者病例隊列研究疾病暴露+-合計+AkB(A+B)j參照-CkD(C+D)j合計(A+C)k(B+D)(A+B+C+D)j第32頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四此時，交叉積比是人群RR，而非OR

疾病暴露+-合計+AkB(A+B)j-CkD(C+D)j合計(A+C)k(B+D)(A+B+C+D)j交叉積比=Ak(C+D)j/Ck(A+B)j =[A/(A+B)]/[C/(C+D)] =A(C+D)/C(A+B)=RR第33頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四病例對照研究的用途廣泛應(yīng)用于研究病因、暴發(fā)調(diào)查和干預(yù)措施評價等方面是研究罕見疾病危險因素的比較實際可行的方法在公共衛(wèi)生事件調(diào)查中，可為疾病控制所需采取的措施提供依據(jù)例如：學(xué)校諾如病毒暴發(fā)，調(diào)查暴發(fā)的危險因素初步調(diào)查：食物和人傳人可能性小，水源性暴發(fā)非?？赡苄纬杉僭O(shè)：水源污染導(dǎo)致諾如病毒暴發(fā)使用病例對照研究驗證該假設(shè)，為采取控制措施提供依據(jù)第34頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四病例對照研究的分類未匹配(成組)病例對照研究匹配的病例對照研究頻數(shù)匹配個體匹配第35頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四病例對照研究的主要步驟提出假設(shè)定義并選擇病例定義并選擇對照確定樣本量測量暴露比較病例和對照的暴露史第36頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四提出假設(shè)通過查閱文獻(xiàn)、病例訪談以及描述流行病學(xué)等工作的基礎(chǔ)上，確定待檢驗的可疑危險因素例如：學(xué)校諾如病毒胃腸炎暴發(fā)中，學(xué)生飲用桶裝水是諾如病毒胃腸炎發(fā)病的危險因素第37頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四定義并選擇病例病例的定義可根據(jù)待研究疾病已有的標(biāo)準(zhǔn)，或自己根據(jù)實際情況制定一個病例定義的標(biāo)準(zhǔn)病例的選擇原則盡量提高特異度，選擇確診病例和可能病例，以減少錯誤分類選擇新發(fā)的病例，回憶清楚病例要有代表性第38頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四病例的來源醫(yī)院的病人（容易產(chǎn)生選擇偏倚）人群中的病例某種研究隊列中隨訪發(fā)現(xiàn)的病例以及其他疾病登記系統(tǒng)、保險公司記錄中的病例等應(yīng)注意是否能代表病例的總體第39頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四疑似病例：2013年5月1日以來，該縣年齡在14歲以下，急性起病，發(fā)熱≥37.5℃，伴頭痛或嘔吐者（不伴腹瀉的嘔吐）可能病例：疑似病例中腦脊液呈病毒性腦炎樣改變確診病例：疑似病例或可能病例中，從糞便或腦脊液標(biāo)本中分離出Echo30病毒

2013年5月20日，某市CDC報告A縣發(fā)生病毒性腦炎流行，<14y第40頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四

各年齡組發(fā)病率、男女發(fā)病率均無統(tǒng)計學(xué)差異

病例比較分散，14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有病例，每個村0-5名病例假設(shè)：接觸病例、洗手習(xí)慣，喝生水60名疑似，60名可能病例，30名確診病例第41頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)病例的實際分布，選擇主要病例，解釋暴發(fā)的主要原因年齡組病例數(shù)人數(shù)發(fā)病率（%）0-9311000.310-193510003.520-298712007.330-39157002.140-4915000.250-5914000.25第42頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四某小學(xué)菌痢爆發(fā)，各年級均有病例，三間分布提示水源污染，如何選擇病例？第43頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四不同階段的病例發(fā)病原因可能不同，每個高峰要分別選擇病例和對照2012年2013年第一峰：人傳人？水源？第二峰：人傳人？水源？第44頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四定義并選擇對照對照的要求非病例：排除隱性感染和輕型病例有發(fā)病的可能：以前未患所研究的疾?。ㄈ缢槐┌l(fā)）來自病例所在的源人群，有相同暴露機會對照有代表性除了要研究的暴露因素外其他與病例越相似越好為控制混雜因素，可按照匹配因素選擇對照(個體匹配)第45頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四在“封閉的人群”中選擇對照常常有各群組的名單例：工廠學(xué)校小村莊聚餐人員第46頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四用單純隨機、系統(tǒng)抽樣或其他方法來抽樣若各群組罹患率不同，應(yīng)使病例和對照中各組人數(shù)平衡第47頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四在“開放”人群中選擇對照沒有名單例：大單位或工廠城鎮(zhèn)城市縣省國家第48頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，從范圍較小的人群中選擇將人群根據(jù)以下特征進(jìn)行定義時間地點人群用入選標(biāo)準(zhǔn)，從這一假定人群中選擇對照第49頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四舉例1：對照要來自病例所在的源人群某鄉(xiāng)鎮(zhèn)有學(xué)校A和學(xué)校B,學(xué)校A發(fā)生腹瀉暴發(fā)，病例均在A校，學(xué)校B沒有病例現(xiàn)開展病例對照研究，查找危險因素，對照應(yīng)該從哪個人群中選擇？源人群：學(xué)校A的學(xué)生假設(shè)：飲用某品牌桶裝水導(dǎo)致暴發(fā)第50頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四舉例2：對照要來自病例所在的源人群某學(xué)校學(xué)生發(fā)生食物中毒，共有120名病例學(xué)校共有1800名學(xué)生，1000人在食堂吃飯，800人不在食堂吃飯所有120名病例均在學(xué)校食堂就餐現(xiàn)開展病例對照研究，查找危險食品，對照應(yīng)該從哪個人群中選擇？源人群：在食堂就餐的1000學(xué)生假設(shè)：在食堂食用某種食品導(dǎo)致暴發(fā)第51頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四舉例3，某縣發(fā)生病毒性腦炎流行，60名可能病例和30確診病例各年齡組發(fā)病率、男女發(fā)病率均無統(tǒng)計學(xué)差異病例比較分散，14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有病例，每個村0-5名病例在病例所在村莊的鄰村（無病例發(fā)生的村莊）選擇相似年齡的正常兒童對照的選擇方法是否合適？選擇了外對照！第52頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四舉例4醫(yī)院呼吸科就診的兒童不能代表社區(qū)源兒童第53頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四舉例5：在一個工廠中的發(fā)生某種疾病的爆發(fā)，如何選擇病例和對照？車間病例人數(shù)發(fā)病率（%）A63517B128015C105518D139014E149515F1812514G95018H106515第54頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四舉例6：在一個工廠中的爆發(fā)，如何選擇病例和對照？車間病例人數(shù)發(fā)病率（%）A0350B288035C0550D3903.3E249525F3412527G2504H1651.5B,E,F三個車間放在一起隨機抽，D,G,H三個車間的病例作為outlier第55頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四舉例7：在一個1,110,000人的城市中有150個病例。需要隨機選擇對照如何選擇對照？要考慮哪些問題？假定我們隨機選擇了150名對照第56頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四但是，分析時卻發(fā)現(xiàn)病例和對照的分布如下分組病例對照流動人口A502流動人口B5015當(dāng)?shù)毓潭ㄈ丝?0133合計150150為什么會發(fā)生這樣的問題？第57頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四因為大多數(shù)暴露都發(fā)生在較小的人群組內(nèi)Group病例人數(shù)對照流動人口A50100002流動人口B5010000015當(dāng)?shù)毓潭ㄈ丝?01000000133合計1501110000150所面臨的問題與前面“封閉”人群中的情況相似第58頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四幾種常用的對照來源社區(qū)為基礎(chǔ)的人群鄰居朋友、同事和同學(xué)家庭成員醫(yī)院或門診其他患者第59頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四社區(qū)人群對照對照來自病例所在的社區(qū)通常采取概率抽樣或隨機抽取電話號碼的方法優(yōu)點如果是隨機抽樣，代表性非常好，偏倚小如果是全人群的一個樣本（抽中調(diào)查對象中可能包括病例，叫case-basestudy），可以計算RR值缺點成本較高（找到抽樣框架、入戶、打電話…）應(yīng)答率可能較低，產(chǎn)生偏倚第60頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)療機構(gòu)對照對照來自病例就診的同一家醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)點:容易獲得和調(diào)查如果對照患病，容易被診斷和發(fā)現(xiàn)缺點對照為特殊人群，不代表源人群，暴露率與源人群暴露率可能不同，可以在多個科室選擇研究院內(nèi)感染的危險因素、早期快速發(fā)現(xiàn)可疑危險因素，可以使用第61頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四鄰居對照“鄰居”的含義不是指隔壁，是指和病例在同一個居住小環(huán)境的人鄰居的范圍和病例同一個樓的所有20-49歲的人距病例家250米以內(nèi)的所有居民應(yīng)當(dāng)按照隨機的原則在病例的鄰居中選擇對照周圍若干戶家庭中隨機選擇1戶，非隔壁第62頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四鄰居對照優(yōu)點:方便平衡了社會因素和地理位置等缺點：暴露可能與空氣、水源，住房周圍環(huán)境有關(guān)，導(dǎo)致過度匹配鄰居不在時需要隨訪第63頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四家庭成員對照除了疾病外，很多方面都和病例相似暴露機會和病例也相似可以評價在家庭外部的暴露，如餐館就餐操作上非常容易、省時省力，應(yīng)答率高缺點：如果按照年齡和性別匹配，受到限制第64頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四朋友、同學(xué)、同事對照優(yōu)點病例與對照間許多因素類似實施較容易，常常配合良好缺點被人提名作為對照，常常與暴露有關(guān)病例影響對照的選擇重復(fù)：同一個人可能被兩個病例所提名第65頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四對照的匹配：控制混雜因素的方法之一混雜因素具有三個條件是所研究疾病的危險因素與所研究的因素有聯(lián)系不是所研究的因素與疾病之間因果鏈上的中間環(huán)節(jié)控制混雜的方法限制：對研究對象的入選條件進(jìn)行限制匹配隨機化統(tǒng)計方法：分層分析，多因素分析匹配的原則對已知的或懷疑的混雜因素進(jìn)行匹配，如年齡只匹配一些最重要的，明顯可致混雜的變量如學(xué)校發(fā)生腹瀉暴發(fā)，各班級間罹患率無統(tǒng)計學(xué)差異，則無需按照病例的班級進(jìn)行匹配第66頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四匹配的優(yōu)點使對照在某些因素（非暴露因素）上與病例保持一致，以達(dá)到在設(shè)計階段控制混雜，這樣兩組的差別就應(yīng)該是暴露所導(dǎo)致的差別提高檢驗效能，減少樣本量匹配的缺點研究者必須明白匹配的變量，如果對非混雜因素進(jìn)行匹配，降低效率不能對匹配的因素與疾病的關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析多個匹配因素時，增加了選擇對照的難度第67頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四匹配的種類頻數(shù)匹配：為一組病例按照匹配因素配上一組對照如：為病例人群中男女比例為1:2，對照人群中男女比例也要保持在1:2個體匹配：為每個病例按照匹配因素配上1個或多個對照如：為每個病例按照同性別、同居住地范圍的原則分別選擇2個對照第68頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四按照性別1:1頻組匹配的病例對照研究編號病例狀態(tài)性別是否暴露1病例男是2病例男是3病例男否4病例男是5病例女否6病例女否7對照男否8對照男是9對照男是10對照男是11對照女否12對照女是第69頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四按照性別、村莊1:2個體匹配的病例對照研究編號病例狀態(tài)性別村莊是否暴露對子數(shù)1病例女A是12對照女A是13對照女A否14病例男B否25對照男B是26對照男B是27病例女C是38對照女C否39對照女C否3第70頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四個體匹配的病例對照研究：隨著對照數(shù)量的增加，檢驗效率增加，當(dāng)比例達(dá)到1：4時，選擇對照比較困難，而且增加的檢驗效能甚微對照的數(shù)量檢驗效率研究效率＝M/(M+1)第71頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四匹配時應(yīng)注意的問題防止過度匹配過度匹配是指對不起混雜作用的因素進(jìn)行匹配，其中有的可能是疾病的潛在危險因素，或是暴露與疾病聯(lián)系因果鏈中的一部分、或與所研究的暴露有關(guān)。過度匹配可導(dǎo)致低估危險性。有時因匹配因素過多，難以找到對照，不得不將部分病例也放棄。匹配的對照設(shè)計，在資料分析時也要采用匹配的分析方法，設(shè)定對子數(shù)。第72頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四病例和對照的樣本量大小的確定病例和對照總和達(dá)到100-200左右20名病例，80-120名對照（1：4-5）40名病例，80-120名對照（1：2-3）60名病例，60-120名對照（1：1-2）可以用公式計算可以用軟件計算epiinfo第73頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四樣本量和把握度的計算第74頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四非匹配的病例對照研究的所需參數(shù)第75頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四填入需要的五個指標(biāo)，按F4計算結(jié)果第76頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四可以更改任何一個變量后按F4重新計算結(jié)果第77頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四樣本量不是越大越好樣本含量過大會影響調(diào)查的質(zhì)量調(diào)查的方法和要求難以統(tǒng)一調(diào)查者的負(fù)擔(dān)也重，耗時長第78頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四測量病例和對照的暴露因素暴露因素：研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素，或具備某種特征，或處于某種狀態(tài)?？梢允怯泻Φ?，也可以是保護(hù)性的舉例接種疫苗某種行為：醫(yī)院就診、去游泳池某種習(xí)慣：洗手食用某種食品使用過某種藥物周圍環(huán)境第79頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四獲取暴露信息獲得暴露信息的方法問卷：面訪、自填病歷記錄：藥物接種記錄：疫苗現(xiàn)場測量：蒼蠅密度、身高、體重、環(huán)境有毒物質(zhì)劑量實驗室檢測：對血液、尿液各種物質(zhì)含量的檢測暴露狀態(tài)是/否劑量：時間長短、次數(shù)、數(shù)量暴露方式：皮膚、口、呼吸道第80頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四習(xí)慣性行為的測量使用頻數(shù)頻數(shù)：總是，經(jīng)常，有時，從不3分2分1分0分洗手打噴嚏時是否用胳膊或者紙巾遮擋共用毛巾喝生水第81頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四病例和對照要用同樣的方式了解同期內(nèi)的暴露情況使用同樣的調(diào)查工具、同樣的調(diào)查方法了解同期內(nèi)的暴露情況例如：確診流感病例的危險因素研究病例：每周實驗室確診的流感病例，電話調(diào)查對照：每周從病例所在地區(qū)隨機撥打電話找對照第82頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四比較病例和對照的暴露史OR值的點值估計及其95％CIOR是比值比，范圍從0到無窮大OR=1，說明暴露因素與疾病無關(guān)聯(lián)OR>1，說明暴露因素與疾病存在“正”關(guān)聯(lián)，是疾病的危險因素OR<1，說明暴露因素與疾病存在“負(fù)”關(guān)聯(lián)，是疾病的保護(hù)因素判斷暴露與疾病的關(guān)系是否有統(tǒng)計學(xué)差異95%CI不包含1差異有統(tǒng)計學(xué)意義，95%CI包含1則無統(tǒng)計學(xué)意義也可通過X2和P值判斷，P<0.05，說明有統(tǒng)計學(xué)意義不能只依靠95%CI或P值判斷，需結(jié)合點值估計和樣本量樣本量大，更容易檢驗出差異樣本量小，不容易檢驗出差異第83頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四單一的暴露因素時，使用單因素分析方法即可如有多個暴露因素時，需采用分層或多因素分析的方法有些危險因素可進(jìn)一步分析劑量反應(yīng)關(guān)系如：學(xué)校菌痢暴發(fā)中，飲用生水量越多，發(fā)病風(fēng)險越高第84頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四1：1配對四格表與普通四格表的區(qū)別：格子中的數(shù)字為對字?jǐn)?shù)對照病例合計暴露未暴露暴露aba+b未暴露cdc+d合計a+cb+da+b+c+d病例合計病例對照暴露aba+b未暴露cdc+d合計a+cb+da+b+c+d第85頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四1：n配對OR值計算公式=暴露病例中暴露狀況不一致的對子（DPs）總數(shù)/非暴露病例中暴露狀況不一致的對子（DPs）總數(shù)病例是否暴露對照暴露人數(shù)3：32：31：30：3是abcd否efgh第86頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四病例是否使用Rely對照使用Rely數(shù)3：32：31：30：3是abcd否efgh病例使用Rely對照使用Rely數(shù)3：32：31：30：3是+/+++0DPs+/++-1DPs+/+--2DPs+/---3DPs否-/+++3DPs-/++-2DPs-/+--1DPs-/---0DPs第87頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四練習(xí)1：人感染H7N9禽流感案例第88頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四回顧性隊列研究

第89頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四優(yōu)點缺點資料積累時未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求需要完整可靠的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料

第90頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四確定研究因素確定研究結(jié)局確定研究現(xiàn)場與研究人群確定樣本量資料的收集與隨訪質(zhì)量控制研究設(shè)計與實施第91頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四確定研究因素暴露因素：在描述性研究和病例對照研究的基礎(chǔ)上確定可能影響結(jié)局的因素：混雜因素及人口學(xué)特征等第92頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病、死亡、健康狀況和生命質(zhì)量定性或定量可多個或多方面確定研究結(jié)局第93頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四吸煙吸煙

慢性支氣管炎冠心病肺癌結(jié)局的測量采用國際或國內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)第94頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四暴露人群選擇第95頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四對照人群的選擇第96頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四確定樣本量第97頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四影響樣本量的因素

暴露組與對照組的比例對照人群中所研究疾病的發(fā)病率p0暴露組與對照組人群發(fā)病率之差p1-p0第一類錯誤α值把握度(power)

1-β第98頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四:兩個發(fā)病率的平均值p1：暴露組預(yù)期發(fā)病率p0：對照組預(yù)期發(fā)病率樣本量的計算：公式計算（條件暴露組和對照組樣本含量相等）軟件第99頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四隊列研究樣本量的參數(shù)第100頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四填入需要的五個指標(biāo)第101頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四可以更改任何一個變量后按F4重新計算結(jié)果第102頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四資料的收集與隨訪第103頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四第104頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四第105頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四隨訪(followup)隨訪對象、內(nèi)容和方法隨訪間隔隨訪者觀察終點（研究對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果）觀察終止時間（整個研究工作截止的時間）第106頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四資料收集方法第107頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四

相對危險度歸因危險度歸因危險度百分比人群歸因危險度人群歸因危險度百分比劑量-反應(yīng)關(guān)系第108頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四相對危險度（relativerisk,RR）

又叫危險度比（riskratio）或率比(rateratio,RR)即暴露組的發(fā)病率與對照組發(fā)病率之比。第109頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四歸因危險度(attributablerisk,AR)又叫率差、超額危險度即暴露組發(fā)病率與對照組發(fā)病率相差的絕對值第110頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四RR與AR的區(qū)別心血管疾病肺癌疾病1.710.7RR126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸煙者吸煙者（1/10萬人年）第111頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四歸因危險度百分比AR%

（病因分值EF）

RR-%100%0×=eIIIeAR%1001%×-=RRAR指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。意義：暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比第112頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四人群歸因危險度

(populationattributablerisk,PAR)

PAR=It－I0

It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率指總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于暴露的部分意義第113頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四人群歸因危險度百分比PAR%

或

Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤?/p>

意義第114頁，共122頁，2023年，2月20日，星期四暴露水平在兩個以上疾病暴露+-合計+++a