圍術(shù)期高血壓發(fā)生與處理

近年來(lái)圍手術(shù)期高血壓的發(fā)生日趨增多，有報(bào)道圍術(shù)期高血壓的發(fā)生已占老年手術(shù)病的30%~60%。圍手術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間內(nèi)，病人的血壓高于正常血壓30%，或收縮壓≥140mmHg、舒張壓≥90mmHg。高血壓增加了麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是增加圍手術(shù)期心腦血管意外，及其它并發(fā)癥的發(fā)生。第一頁(yè)，共43頁(yè)。一、圍術(shù)期高血壓發(fā)生的原因原發(fā)性高血壓病焦慮與緊張麻醉手術(shù)方式其它因素第二頁(yè)，共43頁(yè)。（一）原發(fā)性高血壓病原發(fā)性高血壓病人約占高血壓病人的95%以上。盡管人們對(duì)高血壓的研究與認(rèn)識(shí)有了很大的提高，但高血壓發(fā)生的原因至今尚未闡明。目前較為公認(rèn)的是在一定遺傳因素的影響下，受生活環(huán)境等因素的干擾，致使正常血壓調(diào)節(jié)代償能力減弱所致。這些病人中的大多數(shù)，重要臟器如心、腦、腎長(zhǎng)期受高血壓的影響，最終發(fā)生器官的功能衰竭。第三頁(yè)，共43頁(yè)。（二）焦慮與緊張焦慮與緊張也是圍手術(shù)期高血壓發(fā)生的重要原因之一。這類(lèi)病人既往無(wú)高血壓病史，或已有的高血壓得到控制，而僅在入手術(shù)室后測(cè)量血壓時(shí)才出現(xiàn)高血壓。他們中有些病人回到病房后，或僅在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后，血壓即可恢復(fù)正常。第四頁(yè)，共43頁(yè)。焦慮與緊張引起的高血壓主要由于病人對(duì)手術(shù)、麻醉強(qiáng)烈的恐懼感，致交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，兒茶酚胺類(lèi)介質(zhì)釋放增多，小動(dòng)脈收縮，外周血管阻力增強(qiáng)。近年也有研究表明，緊張性高血壓病人已存在血管反應(yīng)性增強(qiáng)的病理生理基礎(chǔ)，并且與內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān)。第五頁(yè)，共43頁(yè)。（三）麻醉麻醉期間發(fā)生高血壓的原因較多，但主要與麻醉的方式、麻醉期間的管理以及一些藥物應(yīng)用有關(guān)。第六頁(yè)，共43頁(yè)。1、無(wú)論是全身麻醉還是局部麻醉，當(dāng)麻醉過(guò)淺或鎮(zhèn)痛不全時(shí)都會(huì)因較強(qiáng)的手術(shù)刺激而血壓增高，心率增快。手術(shù)后創(chuàng)口疼痛也是術(shù)后高血壓發(fā)生的常見(jiàn)原因。第七頁(yè)，共43頁(yè)。2、淺麻醉下喉鏡窺視以及氣管插管是誘導(dǎo)期高血壓最常見(jiàn)的原因。蘇醒期氣管拔管以及氣管內(nèi)吸引也是血壓增高發(fā)生的誘因。第八頁(yè)，共43頁(yè)。3、缺氧與CO2蓄積也是麻醉期間發(fā)生高血壓的常見(jiàn)原因。CO2蓄積或缺氧早期刺激主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，反射性興奮延髓心血管中樞，引起收縮壓升高、心率增快，可有輕度的血管擴(kuò)張；而重度的缺氧則可引起循環(huán)抑制。發(fā)生缺氧與CO2蓄積的原因有老年病人、肺部疾患導(dǎo)致的肺功能不良、高平面硬膜外腔阻滯、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用、全身麻醉通氣不足，鈉石灰失效等都是第九頁(yè)，共43頁(yè)。（四）手術(shù)方式一些手術(shù)操作（如：顱腦手術(shù)牽拉或刺激顱神經(jīng)、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)腎上腺血流阻斷前等）也可引起短時(shí)的血壓增高。對(duì)引起繼發(fā)性高血壓的腎血管病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等，術(shù)中都有可能發(fā)生嚴(yán)重的高血壓，甚至發(fā)生心腦血管意外。第十頁(yè)，共43頁(yè)。（五）其它因素除上述外，較為常見(jiàn)的引起血壓升高的原因還有：1.輸液過(guò)量或體外循環(huán)流量較大而周?chē)茏枇υ黾印?.應(yīng)用交感神經(jīng)興奮藥不當(dāng)，或局麻藥中加入小劑量腎上腺素，也有發(fā)生嚴(yán)重高血壓的報(bào)道。3.急性尿潴留、寒冷與低溫、術(shù)后咳嗽或惡心、嘔吐，以及傷口疼痛與躁動(dòng)都是術(shù)畢蘇醒期高血壓發(fā)生的主要原因。4.止血帶充氣后，患肢疼痛。5.術(shù)畢應(yīng)用納絡(luò)酮拮抗阿片類(lèi)藥物對(duì)呼吸的抑制作用時(shí)，納絡(luò)酮可使血壓升高。第十一頁(yè)，共43頁(yè)。二、麻醉前對(duì)高血壓病人的評(píng)價(jià)對(duì)高血壓（原發(fā)性）病人實(shí)施手術(shù)與麻醉耐受性的評(píng)價(jià)，主要取決于以下幾方面情況：1高血壓的病程2高血壓程度3臟器受累情況與合并癥4高血壓的治療情況第十二頁(yè)，共43頁(yè)。（一）高血壓的病程高血壓的病程與全身臟器受累的程度密切相關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，高血壓的病程愈長(zhǎng)，全身臟器受累的程度愈重。尤其是對(duì)高血壓的發(fā)生和知曉率較低，以及較低的治療率與控制率，高血壓病的致殘率與死亡率均較高。中青年（35~44歲）高血壓和知曉率僅為61%，這低于55歲以上的80%。第十三頁(yè)，共43頁(yè)。（二）高血壓程度當(dāng)成年人的血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）≥90mmHg即被診斷患有高血壓。當(dāng)SBP≥180mmHg，DBP≥105mmHg可認(rèn)為患有重度高血壓。第十四頁(yè)，共43頁(yè)。高血壓的程度與并發(fā)癥的關(guān)系①研究表明收縮壓的增高與冠心病、中風(fēng)及終極腎疾病的等級(jí)關(guān)系強(qiáng)于舒張壓。②有報(bào)道發(fā)生中風(fēng)危險(xiǎn)純收縮期高血壓＞雙期高血壓＞純舒張期高血壓＞正常血壓者③血壓超過(guò)180/100mmHg，腦出血的發(fā)生率比血壓正常者增加3~4倍。DBP＞115mmHg者發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險(xiǎn)性也明顯增加。④中青年：SBP每升高10mmHg，腦卒中增加49%，DBP每升高5mmHg，腦卒中增加46%。SBP140~159比120~130冠心病相對(duì)危險(xiǎn)增加1.3倍。第十五頁(yè)，共43頁(yè)。（三）臟器受累情況與合并癥按臟器受累情況可將高血壓分為三期。一期無(wú)器官損害的臨床表現(xiàn)；二期至少有一項(xiàng)器官損害的表現(xiàn)；三期出現(xiàn)器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)。有報(bào)道高血壓伴有冠心病者，麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性增加2倍，合并心衰者增加2.8倍在壓力負(fù)荷的機(jī)械因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素，以及血管活性物質(zhì)、生長(zhǎng)因子等介導(dǎo)下，心、腦、腎受累最嚴(yán)重。第十六頁(yè)，共43頁(yè)。1.對(duì)心臟的影響心肌細(xì)胞肥大，伴有間質(zhì)膠原增加，導(dǎo)致左心室肥厚和擴(kuò)張。心肌電不穩(wěn)定區(qū)域增多，閾電位降低，在麻醉或手術(shù)的刺激下容易誘發(fā)室性心律失常心肌舒張期順應(yīng)性降低，舒張期充盈壓相對(duì)增高，心室儲(chǔ)備功能降低或喪失冠狀動(dòng)脈粥樣硬化又使已存在供血不足的擴(kuò)張心肌加重心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗塞、心衰或猝死第十七頁(yè)，共43頁(yè)。2.對(duì)腦的影響腦小動(dòng)脈硬化，造成腦的供血不足，麻醉期間血壓下降，可加重腦組織缺血，易形成腦血栓腦血管床對(duì)血壓波動(dòng)的調(diào)節(jié)能力較差，痙攣處遠(yuǎn)端小動(dòng)脈發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性壞死形成微小動(dòng)脈瘤，應(yīng)激刺激血壓增高可出現(xiàn)腦出血第十八頁(yè)，共43頁(yè)。3.對(duì)腎臟的影響腎動(dòng)脈的硬化一般是在高血壓發(fā)生后的5~10年出現(xiàn)，繼而累及腎實(shí)質(zhì)，出現(xiàn)缺血與萎縮，麻醉期間可引起腎功能衰竭。第十九頁(yè)，共43頁(yè)。因此，對(duì)于高血壓病人，應(yīng)注意了解有無(wú)心絞痛、心衰、高血壓腦病、糖尿病，以及脂類(lèi)代謝紊亂。伴有嚴(yán)重器官損害的病人，在實(shí)施外科手術(shù)前，應(yīng)予以詳細(xì)的術(shù)前檢查，衡量手術(shù)與麻醉的耐受性，并給予積極的術(shù)前準(zhǔn)備與處理，以降低病人重要臟器的損傷。第二十頁(yè)，共43頁(yè)。（四）高血壓的治療情況抗高血壓藥物的應(yīng)用不是麻醉后低血壓發(fā)生的主要原因。實(shí)踐表明，手術(shù)前停用抗高血壓藥物，手術(shù)期間血壓可嚴(yán)重增高，甚至發(fā)生心衰或腦血管意外。因此，降壓藥的使用應(yīng)持續(xù)至術(shù)前1日或手術(shù)日晨。但長(zhǎng)效制劑的降壓藥，術(shù)前宜改用短效制劑，以便于麻醉管理。第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。術(shù)前常用抗高血壓藥物可能存在的問(wèn)題1.噻嗪類(lèi)利尿劑，長(zhǎng)期應(yīng)用可能出現(xiàn)低血鉀及血容量不足2.應(yīng)用β受體阻斷劑，可能發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、心肌收縮力減弱、支氣管痙攣。第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。3.鈣拮抗劑的應(yīng)用，可能會(huì)加重吸入麻醉藥的心血管抑制作用，增強(qiáng)肌松劑的肌松效能。其中維拉帕米和地爾硫卓對(duì)心肌收縮力以及傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制作用較強(qiáng)。此外，有報(bào)道鈣拮抗劑有抗血小板和抑制正常血管收縮反映，可能增加手術(shù)期間的出血量4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），可使血清鉀增高，發(fā)生低血壓的機(jī)率也較大第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。5.中樞性α2腎上腺受體激動(dòng)劑具有較強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，其中可樂(lè)定除有降壓與減慢心率作用外，還有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用。但如突然停用，可能會(huì)使血漿兒茶酚胺增高一倍，而出現(xiàn)高血壓危象。還有一些血管擴(kuò)張藥可能會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓。第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。6.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，是一類(lèi)新型抗高血壓藥物，已逐漸為人們所接受。國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的是氯沙坦，但有研究表明，麻醉前應(yīng)用該藥，麻醉后低血壓的發(fā)生率明顯高于β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），且應(yīng)用麻黃素、新福林難以糾正，僅血管加壓素可使血壓恢復(fù)。第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。三、麻醉前準(zhǔn)備嚴(yán)重高血壓且有重要臟器受損者，手術(shù)麻醉的耐受性極差，危險(xiǎn)性較大。除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進(jìn)行。并調(diào)整受損器官功能穩(wěn)定第二十六頁(yè)，共43頁(yè)?；仡櫺匝芯勘砻鳎珼BP＞90mmHg未進(jìn)行處理，尤其是DBP＞110mmHg有一定程度的靶器官受損者，麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)明顯增大，如處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥，使手術(shù)中的死亡率增高。第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。擇期手術(shù)病人降壓的目標(biāo)：中青年病人血壓控制在理想水平（SBP＜120mmHg，DBP＜80mmHg）或正常水平（SBP＜130mmHg，DBP＜85mmHg），老年病人降至140／90mmHg為宜。對(duì)于伴有糖尿病的病人，降壓的目標(biāo)還應(yīng)適當(dāng)?shù)托?，?30／85mmHg為宜。降壓不可過(guò)度，以免因嚴(yán)重的低血壓而導(dǎo)致腦缺血或心肌缺血。同時(shí)應(yīng)注意糾正降壓過(guò)程中可能發(fā)生的水、電解質(zhì)平衡紊亂以及重要臟器功能紊亂，力求病人的心血管功能達(dá)到最佳狀態(tài)。第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。對(duì)于急診病人，可在做術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)給予適當(dāng)?shù)目刂蒲獕?。血壓?80／110mmHg的急診手術(shù)病人，如推遲手術(shù)將會(huì)危及病人的生命，可在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下，行控制性降壓，調(diào)整血壓在140／90mmHg左右。。情況較為復(fù)雜的病人，建議請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)師共同商議解決辦法。術(shù)前焦慮與緊張的病人，訪(fǎng)視時(shí)應(yīng)做好安慰與解釋工作，消除顧慮。術(shù)前充分鎮(zhèn)靜，尤其是手術(shù)前夜應(yīng)保證有一個(gè)良好的睡眠。苯二氮卓類(lèi)，如咪唑安定既有抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用，又便于術(shù)中管理，可以用于術(shù)前用藥。第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。四.麻醉選擇與實(shí)施高血壓病人的麻醉選擇，應(yīng)首先根據(jù)病人的病情和手術(shù)部位的要求。選擇的原則是對(duì)循環(huán)功能干擾最小的麻醉方法、麻醉藥物、肌松藥、鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)提供盡可能完善的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，以降低病人的應(yīng)激反應(yīng)。此外，對(duì)所選的方法、藥物還應(yīng)較為熟悉，并權(quán)衡利弊。第三十頁(yè)，共43頁(yè)。1、局部麻醉僅用于體表的小手術(shù)。高血壓及精神緊張的病人不宜單獨(dú)使用。應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o予鎮(zhèn)靜劑，如靜脈注射異丙酚1.5~2mg/kg，或咪唑安定0.1~0.15mg/kg.右美托咪定0.4-0.6μg／㎏.第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。2、椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉的主要危險(xiǎn)是血壓驟降，影響重要器官的灌注蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平面不易控制，有些通過(guò)利尿劑降壓的病人血容量相對(duì)不足，對(duì)循環(huán)影響較大，因而高血壓病人應(yīng)慎用。如須應(yīng)用，必須嚴(yán)格控制平面，適量補(bǔ)液，以維持足夠的血容量及器官灌注硬膜外麻醉可控性較好，常用于需行下腹、會(huì)陰及下肢手術(shù)的高血壓病人，但仍需連續(xù)觀察血壓，并根據(jù)血壓的變化調(diào)整術(shù)中的用藥量。如血壓下降＞30%可用小量的血管活性藥物，避免血壓出現(xiàn)較大的波動(dòng)。第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。3、全身麻醉目前多選用靜吸復(fù)合麻醉，以避免單一藥物應(yīng)用對(duì)循環(huán)的抑制以及淺麻醉下的高血壓。保持適度的麻醉深度是預(yù)防或控制麻醉期間高血壓的較好方法。在靜脈麻醉藥物中，以咪唑安定、以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼對(duì)循環(huán)功能影響較小。異丙酚有一定的抑制心肌收縮力及擴(kuò)張血管作用，有利于改善心肌缺氧，也可用于高血壓伴心肌缺血病人的麻醉。在吸入麻醉藥物中，以異氟醚對(duì)循環(huán)的影響最小，氧化亞氮可增強(qiáng)其他全麻藥物的效能，應(yīng)減少其用量。較強(qiáng)的手術(shù)刺激時(shí)，如：切皮、開(kāi)胸、開(kāi)腹，或內(nèi)臟探查，都應(yīng)加深麻醉，包括應(yīng)用芬太尼、異丙酚、或增加吸入麻醉濃度等。而手術(shù)后切實(shí)有效的鎮(zhèn)痛則利于緩解手術(shù)后高血壓發(fā)生。第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。全麻插管、拔管高血壓的預(yù)防方法（1）誘導(dǎo)前靜脈應(yīng)用氟哌啶（2.5~5mg）、芬太尼（3~8μg/kg）或喉部氣管內(nèi)表麻、利多卡因1.5mg/kg靜點(diǎn)等等。

2）誘導(dǎo)期麻醉藥物與量的選擇，可能對(duì)心血管反應(yīng)產(chǎn)生不同的影響。如異丙酚2.5mg/kg可顯著減輕插管時(shí)高血壓的反應(yīng)，而依托咪酯0.3mg/kg可能引起插管期間血壓升高、心率增快第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。3）插管前血壓較高的病人，或可能血壓升高的病人，麻醉誘導(dǎo)前給予β受體阻滯藥或鈣通道阻滯劑，既可降壓又有助于改善心肌血供，同時(shí)也降低交感神經(jīng)的反射。如麻醉前含服心痛定10~20mg或硝酸甘油0.3~0.6mg，也可誘導(dǎo)前靜注艾司洛爾1~2mg/kg等，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)（4）高血壓病人拔氣管導(dǎo)管前，可采用艾司洛爾（劑量同誘導(dǎo)用量），利多卡因1mg/kg注射，可有效的減輕拔管時(shí)的心血管反應(yīng)。第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。五.圍術(shù)期高血壓處理圍術(shù)期高血壓的處理關(guān)鍵是判斷高血壓發(fā)生的原因并祛除病因。在祛病因后（如加深麻醉、尿潴溜導(dǎo)尿、術(shù)后鎮(zhèn)痛），血壓仍然較高者，則需及時(shí)考慮降壓第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。1、硝普鈉：通過(guò)釋放一氧化氮而使血管擴(kuò)張。稀釋為0.01%以0.25~8μg/kg.min緩慢靜脈點(diǎn)滴，起效迅速，停藥后3~4分鐘作用停止。降壓的同時(shí)可能出現(xiàn)反射性心動(dòng)過(guò)速。還需注意有發(fā)生硫氰酸鹽中毒的可能。第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。2、艾司洛爾：速效β腎上腺素能受體拮抗劑。在30秒內(nèi)靜脈推注1mg/kg，可迅速降低血壓。單次注射作用持續(xù)時(shí)間18~30分鐘，繼爾300~500μg/kg.min連續(xù)滴注。對(duì)合并有心動(dòng)過(guò)速者，較為適宜。但有報(bào)道，艾司洛爾可能延長(zhǎng)肌松劑的作用時(shí)間。第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。3