外科護(hù)理,第十章-顱腦疾病病人護(hù)理

顱內(nèi)壓增高1顱腦損傷2Contents目錄顱內(nèi)腫瘤3第一頁，共103頁。1掌握顱內(nèi)壓增高的概念、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理2熟悉顱腦損傷病人的護(hù)理3了解腦疝的急救、處理原則目的要求第二頁，共103頁。第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第三頁，共103頁。概述：顱腦疾病是外科常見的臨床病癥，其特點(diǎn)為病情復(fù)雜、變化迅速、死亡率高。顱腦損傷的共同病理征象為顱內(nèi)壓增高！對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。4第四頁，共103頁。概要1.顱內(nèi)壓（ICP）顱腔內(nèi)腦組織、腦脊液和血液對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。通常以側(cè)臥位腰穿測得的腦脊液壓力來代表。第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第五頁，共103頁。（1）顱腔成人1400~1500ml第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第六頁，共103頁。（2）顱腔內(nèi)容物腦組織腦脊液血液第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第七頁，共103頁。2.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)腦組織：幾乎無調(diào)節(jié)作用腦脊液：主要因素（僅占顱內(nèi)容積10%）血液：血管舒縮，調(diào)節(jié)迅速臨界點(diǎn)：5％第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第八頁，共103頁。3.顱內(nèi)壓增高持續(xù)>2.0kPa

(200mmH2O)正常值：成人：0.7~2.0kPa

(70~200mmH2O)兒童：0.5~1.0kPa

(50~100mmH2O)第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第九頁，共103頁?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】1、顱腔內(nèi)容物的體積增大

腦組織(腦水腫)腦脊液(腦積水)血液（回流受阻或過度灌注）2、顱內(nèi)占位性病變:血腫、腫瘤、膿腫等

3、顱腔的容積變小:凹陷性骨折、先天性畸形等第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第十頁，共103頁。腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內(nèi)占位病變第十一頁，共103頁?！静±砩怼匡B內(nèi)壓增高的后果腦血流量減少：腦組織缺血缺氧→加重腦水腫→ICP↑↑→惡性循環(huán)腦疝：腦組織移位→壓迫腦干→抑制循環(huán)和呼吸中樞兩者最終導(dǎo)致呼衰是顱內(nèi)壓增高的危象，死亡主因第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第十二頁，共103頁?！咀o(hù)理評估】（一）健康史了解有無引起顱內(nèi)壓增高的相關(guān)疾病，如顱腦外傷、感染、腫瘤等。了解有無可誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的其他系統(tǒng)疾病，如呼吸道梗阻、咳嗽、便秘等。第十三頁，共103頁。（二）身體狀況頭痛——為顱內(nèi)壓增高的最常見癥狀時間：以晨起或夜間較重；部位：多位于前額及顳部；性質(zhì)：脹痛為主，呈進(jìn)行性或持續(xù)性，程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重，低頭、彎腰、咳嗽時加重。并伴有陣發(fā)性加重。嘔吐——典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，多在頭痛劇烈時發(fā)生，可伴有惡心，嘔吐后頭痛可暫時緩解，一般與飲食無關(guān)。第十四頁，共103頁。視神經(jīng)乳頭水腫——是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。早期多無視力障礙，晚期則視盤蒼白，視力減退，視野向心縮小，可導(dǎo)致失明。通常影響雙側(cè)，可不對稱，幼兒甚少發(fā)生?！邦^痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫”為顱內(nèi)壓增高的“三主征”第十五頁，共103頁。顱內(nèi)壓增高三主征噴射狀嘔吐頭痛視乳頭水腫第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第十六頁，共103頁。眼底及視神經(jīng)乳頭視乳頭邊界清，中央凹陷存在，動靜脈走形正常視乳頭充血，邊緣不清，中央凹陷消失

視乳頭水腫正常視乳頭第十七頁，共103頁。意識障礙早期可出現(xiàn)嗜睡、意識模糊，反應(yīng)遲鈍，中晚期可出現(xiàn)昏迷或深昏迷，伴有瞳孔散大，對光反射消失。生命體征變化主要見于中重度顱內(nèi)壓增高時，表現(xiàn)為呼吸、脈搏減慢，而血壓升高，即Cushing綜合征，最后可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、死亡。第十八頁，共103頁。其他癥狀、體征顱內(nèi)壓增高時，可以出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、黑朦、猝倒、癲癇以及不同程度的意識障礙。兒童常有頭顱增大、顱縫分離、前囟飽滿、頭皮靜脈怒張等癥狀。第十九頁，共103頁。7、腦疝當(dāng)顱內(nèi)某分腔的壓力大于臨近分腔的壓力，腦組織從壓力較高處經(jīng)過解剖上的裂隙或孔道向壓力較低處移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。第二十頁，共103頁。小腦幕切跡疝：顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向幕下移位所形成第二十一頁，共103頁。小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高癥狀——劇烈頭痛，噴射性嘔吐，煩躁瞳孔改變——患側(cè)縮小→患側(cè)散大，光反射遲鈍消失→雙側(cè)散大，光反射消失，眼球固定運(yùn)動障礙——錐體束征陽性（巴彬斯基征）意識障礙——進(jìn)行性加重生命體征紊亂——Cushing反應(yīng)第二十二頁，共103頁。小腦幕切跡疝瞳孔改變顱內(nèi)壓增高三主征進(jìn)行性意識障礙：嗜睡－淺昏迷－深昏迷壓迫癥狀：動眼N：患側(cè)瞳孔散大（早期縮小）腦干：生命體征紊亂錐體束征：對側(cè)肢體偏癱、病理征陽性第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第二十三頁，共103頁。枕骨大孔疝的尸解圖片枕骨大孔疝枕骨大孔疝：小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位，壓迫延髓的呼吸中樞，可突發(fā)呼吸驟停而死亡。第二十四頁，共103頁。枕骨大孔疝：劇烈頭痛，頻繁嘔吐；頸項強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位；生命體征紊亂出現(xiàn)早，意識障礙出現(xiàn)較晚；瞳孔忽大忽?。豢赏话l(fā)呼吸驟停而死亡。第二十五頁，共103頁。（三）心理-社會狀況患者可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。了解病人家屬對疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng)，對病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟(jì)狀況。第二十六頁，共103頁。（四）輔助檢查X線——可見顱縫增寬、蝶鞍骨質(zhì)稀疏、腦回壓跡增多等。CT和MRI——CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選檢查。腦血管照影——用于疑有腦血管畸形或動脈瘤患者。腰椎穿刺——能間接反映顱內(nèi)壓狀態(tài)。但應(yīng)慎用！可引起腦疝！顱內(nèi)壓增高癥狀和體征明顯者禁用！第二十七頁，共103頁。CT第二十八頁，共103頁。第二十九頁，共103頁。MRI亞急性期腦出血禁忌：心臟起搏器體內(nèi)留有金屬異物第三十頁，共103頁。腦血管造影注入造影劑第三十一頁，共103頁。腰椎穿刺

顱內(nèi)壓明顯增高時應(yīng)禁忌，避免出現(xiàn)腦疝第三十二頁，共103頁。（五）【處理原則】處理原發(fā)病手術(shù)去除占位性病變腦積水者，行腦脊液分流術(shù)降低顱內(nèi)壓

病因不明或暫時不能去除病因限制液體入量應(yīng)用脫水劑、利尿劑和糖皮質(zhì)激素冬眠低溫療法對癥處理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第三十三頁，共103頁?！咀o(hù)理診斷】有腦組織灌注無效的危險與顱內(nèi)壓增高有關(guān)有液體不足的危險與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)急性疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在性并發(fā)癥腦疝第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第三十四頁，共103頁?！咀o(hù)理措施】第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第三十五頁，共103頁?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理仰臥，床頭抬高15°~30°，利于靜脈回流，減輕腦水腫。給氧或輔助呼吸；維持水電解質(zhì)平衡，控制液體輸入速度和總量（不超過2000ml/d，尿量600ml/d以上）。第三十六頁，共103頁。（二）病情觀察意識狀態(tài)——反映皮質(zhì)和腦干結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。意識障礙的程度--反映腦損傷的輕重第三十七頁，共103頁。分級（重點(diǎn)）：傳統(tǒng)分級法——分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級。第三十八頁，共103頁。睜眼反應(yīng)（E）語言反應(yīng)(V)運(yùn)動反應(yīng)(M)正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2吐字不清3刺痛躲避4無反應(yīng)1唯有嘆聲2刺痛后過曲3不能發(fā)聲1刺痛后過伸2無反應(yīng)1最高15分，意識清醒；＜8分，昏迷；最低3分，腦死亡Ⅱ.Glasgow昏迷評分法第三十九頁，共103頁。2.瞳孔：是否等圓、等大對光反應(yīng)靈敏度

肢體功能：肌力自主活動陽性病理征第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第四十頁，共103頁。生命體征：測量順序：R→P→BP注意T變化：傷后早期出現(xiàn)中等程度發(fā)熱——組織創(chuàng)傷反應(yīng)傷后即發(fā)生高熱——中樞性高熱傷后數(shù)日T升高——合并感染注意R節(jié)律和深度、P快慢和強(qiáng)弱、BP變化：BP↑，P緩慢而有力，R深慢——顱內(nèi)壓升高第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第四十一頁，共103頁。（三）治療配合1.預(yù)防顱內(nèi)壓增高的護(hù)理脫水劑及利尿劑高滲脫水劑：20%甘露醇125~250ml，15~30min內(nèi)滴完，2~4次/日。甘油果糖：脫水同時進(jìn)入腦組織改善微循環(huán)，且無腎臟損害利尿劑：速尿（呋塞米）：20~40mg/次靜脈注射。注意防治水電解質(zhì)紊亂。第四十二頁，共103頁。激素治療：地塞米松：5~10mg，靜脈或肌內(nèi)注射；氫化可的松100mg靜脈注射，1~2次每日；潑尼松5~10mg口服，每日1~3次可改善毛細(xì)血管通透性減輕腦水腫巴比妥類藥物可降低腦的代謝，減少氧耗，增加腦對缺氧的耐受力，減輕腦水腫，使顱內(nèi)壓得以降低。第四十三頁，共103頁。

不良反應(yīng)：應(yīng)激性潰瘍、感染不良反應(yīng)：心肝腎受損、電解質(zhì)紊亂第四十四頁，共103頁。亞低溫冬眠療法：降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫。常用藥物：冬眠合劑一號、二號等。方法：在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物（冬眠藥物）的保護(hù)下，加用物理降溫。每小時下降1℃，至肛溫32℃~34℃為宜。觀察：當(dāng)收縮壓<100mmHg或脈搏>100/min、呼吸慢而不規(guī)則時，應(yīng)終止冬眠療法。治療時間：3~5天。先停物理降溫后停藥。第四十五頁，共103頁。第一節(jié)顱內(nèi)壓增高使用：先靜脈給予足量冬眠藥物，進(jìn)入昏睡狀態(tài)再物理降溫停止：停物理降溫停藥體溫自然回升單人房，光線宜暗，室溫18-20℃第四十六頁，共103頁。2.對癥護(hù)理抽搐:抗癲癇藥物治療

頭痛：止痛劑

（禁用嗎啡和哌替啶）

躁動：尋找原因，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，忌強(qiáng)制約束第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第四十七頁，共103頁。3.腦疝急救護(hù)理快速脫水、利尿，降低顱內(nèi)壓。保持呼吸道通暢，給氧。必要時氣管插管或氣管切開。呼吸功能障礙者用呼吸機(jī)輔助呼吸。急癥術(shù)前準(zhǔn)備：如剃頭，上導(dǎo)尿管，配血型，通知家屬簽字及通知手術(shù)室接病人。第四十八頁，共103頁。4.腦室引流的護(hù)理腦室引流術(shù)：是經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外從而降低顱內(nèi)壓的一種治療和急救措施。第四十九頁，共103頁。引流管放置目的：引流血性腦脊液減輕腦膜刺激癥減少蛛網(wǎng)膜粘連術(shù)后早期控制顱內(nèi)壓第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第五十頁，共103頁。無菌操作，妥善固定：引流瓶高于側(cè)腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓；搬動病人時先夾管防止反流引起感染。控制引流速度和量：每日<500ml為宜，避免顱內(nèi)壓驟降造成危害。過多可抬高。保持引流通暢：避免受壓和折疊，通暢時有波動感，有阻塞的可由近至遠(yuǎn)擠壓引流管，或在無菌條件下用注射器抽吸，切不可沖洗，以免阻塞物進(jìn)入腦室。觀察引流液的量和性質(zhì)：腦脊液渾濁提示感染。更換引流瓶時嚴(yán)格無菌操作：先夾閉引流管，防止逆行感染。拔管指征：開顱手術(shù)3~4天后，引流5~7天后。拔管前應(yīng)行CT檢查，并夾管1~2天，無顱內(nèi)壓增高癥狀可拔管。第五十一頁，共103頁。心理護(hù)理及時發(fā)現(xiàn)其行為和心理異常幫助病人和家屬接受疾病帶來的改變第五十二頁，共103頁。健康指導(dǎo)心理指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練第五十三頁，共103頁。第二節(jié)顱腦損傷第五十四頁，共103頁。神經(jīng)外科急診最常見僅次于四肢損傷分頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷其中腦損傷病情重、變化快、致殘率和死亡率高。

第五十五頁，共103頁。一、頭皮損傷頭皮解剖：分五層（表皮層、皮下組織層、帽狀腱膜層、蜂窩組織層、顱骨外骨膜層）特點(diǎn)：血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜第五十六頁，共103頁。(一)、頭皮血腫按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫第五十七頁，共103頁。1.皮下血腫位于皮層與帽狀腱膜間不易擴(kuò)散、范圍較局限局部腫脹、質(zhì)軟觸之有凹陷感張力大，壓痛明顯第五十八頁，共103頁。2.帽狀腱膜下血腫位于帽狀腱膜和骨膜間易擴(kuò)展，可蔓延至全頭出血量可多達(dá)數(shù)百毫升第五十九頁，共103頁。3.骨膜下血腫位于骨膜和顱骨外板間不超過顱縫第六十頁，共103頁。【治療要點(diǎn)】

較小血腫：1～2周左右多能自行吸收較大血腫：穿刺抽吸、局部壓迫包扎感染血腫：切開引流第六十一頁，共103頁。（二）頭皮裂傷頭皮血管豐富出血較嚴(yán)重抗感染力強(qiáng)第六十二頁，共103頁。【治療要點(diǎn)】加壓包扎止血24小時內(nèi)清創(chuàng)縫合第六十三頁，共103頁。（三）頭皮撕脫傷頭皮受到強(qiáng)烈牽扯，自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫損傷重，出血多，可發(fā)生休克（低血容量性休克、神經(jīng)源性休克）第六十四頁，共103頁?！炯本取繜o菌敷料覆蓋，加壓包扎撕脫的頭皮包好備用爭取在12小時內(nèi)清創(chuàng)【治療要點(diǎn)】血管吻合，頭皮再植植皮第六十五頁，共103頁。頭皮損傷--【護(hù)理措施】病情觀察（尤其注意有無合并顱骨骨折和腦損傷）創(chuàng)面護(hù)理控制感染心理護(hù)理第六十六頁，共103頁。二、顱骨骨折病人的護(hù)理提示暴力較重，合并腦損傷可能性較高第六十七頁，共103頁?！痉诸悺坎课伙B蓋/顱底骨折與外界是否相通開放性閉合性形態(tài)線形/凹陷性骨折第六十八頁，共103頁。(一)、顱蓋骨折多為直接暴力所致表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、血腫或傷口，有時可觸及骨折凹陷,重者有腦受壓現(xiàn)象。主要依靠X線照片來診斷：1、頭顱X線攝片2、CT掃描。第六十九頁，共103頁。處理：1、線形、星形骨折－不必處理，注意硬腦膜外血腫２、粉碎性骨折－無癥狀不處理，有骨片刺入腦組織時應(yīng)取出，并縫合腦膜。３、凹陷性骨折-如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達(dá)1cm者，應(yīng)予手術(shù)修復(fù)４、開放性骨折－及早清創(chuàng)、復(fù)位并除去游離骨片，應(yīng)用抗生素。第七十頁，共103頁。第七十一頁，共103頁。第七十二頁，共103頁。（二）、顱底骨骨折常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏診斷依靠臨床表現(xiàn)，Ｘ線意義不大主要從皮下和粘膜下瘀斑、腦脊液外漏、顱神經(jīng)損傷三個方面來判斷硬腦膜與顱骨的關(guān)系：與顱蓋骨結(jié)合疏松，與顱底骨結(jié)合緊密，顱底骨折容易將硬腦膜、蛛網(wǎng)膜一起撕裂引起腦脊液漏第七十三頁，共103頁。部位出血或瘀血斑CSF漏顱神經(jīng)損傷顱前窩鼻、眶周(“熊貓眼”征)、球結(jié)膜（“兔眼”征）鼻漏1~2顱中窩顳部、耳后耳漏7~8顱后窩乳突部、枕下部、咽后壁9~12顱底骨折的表現(xiàn)第七十四頁，共103頁。顱前窩骨折顱中窩骨折第七十五頁，共103頁?！局委熞c(diǎn)】顱底骨折腦脊液漏＞1個月時，應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜開放性骨折應(yīng)予抗生素預(yù)防感染第七十六頁，共103頁?！咀o(hù)理診斷】有感染的危險：與腦脊液外漏有關(guān)

潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等第七十七頁，共103頁?！咀o(hù)理措施】病情觀察腦脊液外漏的護(hù)理--預(yù)防顱內(nèi)感染絕對臥床休息，頭部抬高15°～30°，頭偏向患側(cè)

一早四禁早期應(yīng)用抗生素及TAT禁堵塞鼻腔或外耳道禁耳鼻腔滴藥、沖洗鼻腔吸痰、吸氧、放置胃管禁腰穿第七十八頁，共103頁。包括腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷三、腦損傷第七十九頁，共103頁。1.開放性和閉合性腦損傷閉合傷：腦組織不與外界相通，可能有傷口，但腦膜保持完整開放傷：腦組織與外界相通，腦膜破損第八十頁，共103頁。2.原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性：暴力作用時立即發(fā)生，如腦震蕩、腦挫裂傷——無需開顱手術(shù)，預(yù)后取決于傷勢輕重繼發(fā)性：傷后一定時間出現(xiàn)，如腦水腫、顱內(nèi)血腫——往往需及時開顱手術(shù)，預(yù)后與處理是否及時、正確有密切關(guān)系第八十一頁，共103頁。1.腦震蕩一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變短暫意識障礙逆行性遺忘頭暈頭痛、惡心嘔吐【臨床表現(xiàn)】第八十二頁，共103頁。2.腦挫裂傷腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷意識障礙：最突出的表現(xiàn)局灶癥狀：偏癱，失語等ICP增高：嘔吐，頭痛生命體征紊亂腦膜刺激癥：頭痛、惡心、嘔吐、頸項強(qiáng)直第八十三頁，共103頁。3.顱內(nèi)血腫按解剖部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫按血腫形成時間急性<3d亞急性<3w慢性>3w硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫第八十四頁，共103頁。（1）硬腦膜外血腫血腫位于顱骨與硬腦膜之間第八十五頁，共103頁。１、意識變化：昏迷→清醒→再昏迷（約占70％）２、劇烈頭痛、頻繁嘔吐３、定位體征：對側(cè)肢體癱瘓、同側(cè)瞳孔散大、光反射消失。４、生命體征改變（庫欣氏綜合征）5、輔助檢查（平片、Ｂ超、ＣＴ、MRI）治療：一旦確診應(yīng)爭分奪秒手術(shù)（止血、清除血腫）【臨床特點(diǎn)】第八十六頁，共103頁。急性硬膜外血腫CT掃描第八十七頁，共103頁。（2）硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜下隙第八十八頁，共103頁。【臨床特點(diǎn)】癥狀類似硬腦膜外血腫持續(xù)性昏迷并進(jìn)行性加重，“中間清醒期”不明顯顱內(nèi)壓增高、腦疝第八十九頁，共103頁。急性硬膜下血腫CT掃描第九十頁，共103頁。（3）腦內(nèi)血腫血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)常與硬腦膜下血腫共存第九十一頁，共103頁。【臨床特點(diǎn)】意識障礙時間長ICP明顯升高傷情變化快，易發(fā)生腦疝第九十二頁，共103頁。急性腦內(nèi)血腫