危重患者病情評估

什么是病情評估患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療護理活動第一頁，共65頁。危重患者的評估方法直接評估法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接評估法:與醫(yī)生、家屬交流、交接班、閱讀病歷、檢驗報告，借助儀器，如心電監(jiān)護儀,血糖檢測儀等第二頁，共65頁。危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）評估第三頁，共65頁。快速評估——生命體征觀察BPRPT體溫低于35℃或突然升高達39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低第四頁，共65頁?？焖僭u估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。第五頁，共65頁。住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：

更多的并發(fā)癥和感染機會死亡率增高第六頁，共65頁。大量臨床試驗及回顧性資料表明嚴(yán)格控制血糖可明顯：減少機械通氣時間

降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率第七頁，共65頁。快速評估——血糖監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）第八頁，共65頁?？焖僭u估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）第九頁，共65頁。系統(tǒng)評估——呼吸評估打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運動譫妄（低氧）發(fā)紺第十頁，共65頁。系統(tǒng)評估B——呼吸評估評估方法

——床旁觀察評估

——

儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音第十一頁，共65頁。

異常呼吸評估

異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲第十二頁，共65頁。系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測指標(biāo)1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；第十三頁，共65頁。機械通氣患者的呼吸評估觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%第十四頁，共65頁。系統(tǒng)評估C——循環(huán)評估心率血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估第十五頁，共65頁。心率---心電監(jiān)測心電監(jiān)測的意義主要的觀察指標(biāo)常見的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測的因素如何提高心電監(jiān)測的準(zhǔn)確性第十六頁，共65頁。

血壓的測量

快速而有效的判讀血壓：舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下第十七頁，共65頁。中心靜脈壓(CVP)目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴血管藥物CVP↓）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP↑）第十八頁，共65頁。周圍循環(huán)評估周圍循環(huán)毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差第十九頁，共65頁。系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估第二十頁，共65頁。出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml第二十一頁，共65頁。隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml第二十二頁，共65頁。判斷有無活動性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液

出血的綜合判斷引流液P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時間延長尿量減少末梢循環(huán)不要忘記隱蔽性出血的評估第二十三頁，共65頁。系統(tǒng)評估D——神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度第二十四頁，共65頁。神經(jīng)功能評估-瞳孔

⑴正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2mm~5mm。⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第二十五頁，共65頁。神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側(cè)肢體偏癱

—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異常—腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失—橋腦損傷第二十六頁，共65頁。神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚—動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿第二十七頁，共65頁。

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……神經(jīng)功能評估——意識

正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡昏睡昏迷意識障礙的程度第二十八頁，共65頁。淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第二十九頁，共65頁。Glasgow昏迷分級法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時肢體伸直2

無反應(yīng)1第三十頁，共65頁。系統(tǒng)評估E----全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠第三十一頁，共65頁。面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人第三十二頁，共65頁。皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。第三十三頁，共65頁。嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。第三十四頁，共65頁。嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。第三十五頁，共65頁。再次總結(jié)快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）第三十六頁，共65頁。如何通過交接班對病人進行評估第三十七頁，共65頁。1)閱讀病歷報告了解患者情況a)患者病史b)收住原因c)治療進展d)醫(yī)囑、護理措施第三十八頁，共65頁。2)基本觀察先觀察病者之ABC:呼吸型狀態(tài),e.g.onIPPV氧氣需求,e.g.60%氧合狀態(tài),e.g.SpO296%心血管狀態(tài),e.g.BP100/70,P80bpm,S.R.強心藥狀態(tài),onadrenaline.第三十九頁，共65頁。頭部檢查清醒程度拍肩膀叫名字3)施行“由頭至腳趾式”體格檢查第四十頁，共65頁。頭部檢查瞳孔大小對稱對光反應(yīng)第四十一頁，共65頁。頭部檢查眼耳口鼻的清潔及粘膜第四十二頁，共65頁。頭部檢查鼻胃管記號是否正確檢查鼻胃管是否固定好檢查胃液第四十三頁，共65頁。頭部檢查ETT記號是否正確檢查ETT是否固定好量ETT的外露長度或門齒刻度檢查氣囊壓第四十四頁，共65頁。頭部檢查頭后枕部有否壓瘡(特別是神外科使用頭部降溫之病者).第四十五頁，共65頁。頭部檢查頭部之引流管(如有)確保固定好確保引流管暢通第四十六頁，共65頁。頸部檢查有否腫脹或瘀傷第四十七頁，共65頁。頸部檢查氣管有否移位第四十八頁，共65頁。頸部檢查頸部之導(dǎo)管確保固定好觀察有否滲血或感染CVP管外露長度或外露刻度第四十九頁，共65頁。胸部檢查胸部有否觸覺性震動電