主動脈夾層護(hù)理查房

主動脈夾層護(hù)理查房第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三查房內(nèi)容

1概述及病因

2臨床表現(xiàn)3診斷及治療4了解動脈瘤的腔內(nèi)支架治療5病例介紹

第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三主動脈夾層（AD）由于主動脈內(nèi)膜破損，受到強(qiáng)而有力的血流沖擊，主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中膜，使內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤AD在男性中多見男性與女性發(fā)生率比為2～5:1發(fā)生率最高的年齡段是50～60歲

第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三解剖圖第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三DeBakey分型

Ⅰ型：夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈，甚至到腹主動脈。Ⅱ型：夾層僅累及升主動脈。Ⅲ型：夾層僅累及降主動脈,向下未累及腹主動脈者為Ⅲa型；向下累及腹主動脈者為Ⅲb型。第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三Stanford分型無論夾層源于哪個(gè)部位，只要累及升主動脈者稱為A型，未累及升主動脈者稱為B型第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三病因遺傳性疾病高血壓：不是血壓的高度而是血壓波動的幅度，與AD分裂相關(guān)。高血壓中的搏動成分，特別是室內(nèi)變化率的大小是引起AD的主要因素主動脈粥樣硬化吸煙特發(fā)性主動脈中層退行性變：多見于年紀(jì)較大的夾層主動脈壁中先天性心血管畸形：先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術(shù)、IABP妊娠：在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕6~9個(gè)月間。吸毒主動脈壁的炎癥反應(yīng)和感染第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

癥狀與體征疼痛心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)（出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀）腎衰竭：見于StanfordB型AD。部分AD患者單側(cè)或雙側(cè)腎動脈受累，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。猝死：AD破裂或重要器官供血動脈阻塞所致休克：有休克癥狀，但無心肌梗死的征象。慢性夾層：少部分可無明顯癥狀，僅在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)疼痛胸前區(qū)疼痛升主動脈夾層頜、頸、前胸疼痛主動脈弓夾層胸降主動脈夾層肩胛區(qū)和背部疼痛腹主動脈夾層腰背部疼痛常見的首發(fā)癥狀刀割樣或撕裂樣疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時(shí)可有暈厥。第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致升主動脈夾層破裂時(shí)胸降主動脈多破裂入左側(cè)胸腔腹主動脈多破裂入腹膜后休克急性心包壓塞患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細(xì)弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)累及主動脈瓣引起主動脈瓣關(guān)閉不全，是Ａ型AD常見并發(fā)癥；冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見；心包壓塞，積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起

,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血；周圍動脈阻塞征象，動脈搏動消失或強(qiáng)弱不等，四肢血壓不對稱。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或胸骨上窩可觸到搏動性腫塊心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時(shí)，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

常見于Ⅲ型ＡＤ

,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄

,造成急性腎衰竭

夾層累及腎動脈時(shí)可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側(cè)。出現(xiàn)上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)常見于Ⅲ型主動脈夾層累及腹主動脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難累及肝動脈開口→肝功能損害及黃疸腸系膜上動脈缺血→小腸缺血壞死→便血第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三影像學(xué)檢查X線胸片超聲心動圖：無創(chuàng)、方便，可了解夾層破口CT：快速而準(zhǔn)確，使用對比增強(qiáng)時(shí)可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動脈MRI及主動脈造影第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三CT第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三主動脈夾層的主要并發(fā)癥主動脈破裂主動脈瓣返流組織灌注不良第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥主動脈破裂，常為死亡的主要原因。應(yīng)積極對癥治療，解除病因預(yù)防措施：制動、降血壓、控心率、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等措施的基礎(chǔ)上，還要預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。高度重視疼痛的主訴，若血壓先升后降、脈搏加快，提示破裂可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。主動脈瓣返流，是近端AD的重要特征之一第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥組織灌注不良在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。定時(shí)觸摸并對比四肢動脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。通過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。腎灌注不良時(shí)，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時(shí)尿量，每1~2d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功。第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三體征

主動脈夾層一個(gè)很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，因此早期體檢應(yīng)注意四肢脈搏和血壓的檢查。DeBakeyI型和II型主動脈夾層患者如無名動脈受累，則右上肢血壓低于對側(cè)，脈搏減弱。DeBakeyIII型累及左鎖骨下動脈開口時(shí)，左上肢血壓低于對側(cè)，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動脈搏動減弱提示夾層累及髂動脈或股動脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障礙導(dǎo)致的低心排。第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三診斷要點(diǎn)①高血壓患者突發(fā)胸背部及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解②疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档廷鄱唐趦?nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等⑤胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則⑥本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三治療內(nèi)科保守治療（藥物治療）介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)）外科手術(shù)治療（開胸人工血管置換術(shù)）第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)科治療適應(yīng)癥1）遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）而無并發(fā)癥；2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；3）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三治療目標(biāo)：絕對臥床休息收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展治療原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三降壓防止AD進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量A:快速建立靜脈通路，按需求建立中心靜脈通路，放置位置應(yīng)不干擾急診手術(shù)術(shù)野，一般常用右頸內(nèi)靜脈，而不選擇鎖骨下靜脈置管。必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。有條件的可進(jìn)行穿刺橈動脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更準(zhǔn)確、快速，還可減少長期袖帶測壓造成的皮膚損害。B:血管擴(kuò)張劑，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，密切監(jiān)測血壓，觀察神志，觀察用藥療效。由小劑量開始微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓逐步調(diào)節(jié)用量，勿驟增驟減，防止血壓波動過大，導(dǎo)致病情惡化。使收縮壓在100~120mmHg，首選硝普鈉，應(yīng)用硝普鈉過程中嚴(yán)格按規(guī)范使用，硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三控制心率一般不主張單用血管擴(kuò)張劑以免引起反射性心肌收縮力增強(qiáng)的作用。常用的藥物有β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑β受體阻滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態(tài)，心率減慢，心收縮力降低、心排血量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動脈夾層的基礎(chǔ)藥物。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發(fā)或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、反跳現(xiàn)象等鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量長期應(yīng)用此類藥品，如欲中斷治療，應(yīng)逐漸減少劑量第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三解除疼痛AD難以忍受的劇烈疼痛，本身也使血壓增高，因此，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑。如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安、入睡困難可給予鎮(zhèn)靜劑，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，適當(dāng)?shù)奶揭暯o予心靈上的慰藉，使患者情緒放松。第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)注意：選擇影響呼吸功能小的藥物以最小劑量能達(dá)到鎮(zhèn)靜為宜，入睡后能喚醒，對答切題。在嚴(yán)格監(jiān)測生命體征的條件下適量應(yīng)用，觀察血氧飽和度、呼吸等情況，預(yù)防舌后墜如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，觀察疼痛部位有無改變，警惕夾層血腫擴(kuò)展。疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三治療支架治療外科手術(shù)治療（開胸人工血管置換術(shù)）第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三外科治療適應(yīng)癥：1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和Ⅱ型）；2）急性遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進(jìn)行性損害；夾層破裂或?yàn)l于破裂；主動脈瓣返流；逆向擴(kuò)展累及升主動脈；Marfan綜合癥，內(nèi)科保守治療失敗。第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三外科手術(shù)創(chuàng)傷大并發(fā)癥多風(fēng)險(xiǎn)、死亡率較高介入治療動脈瘤的腔內(nèi)支架治療第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三主動脈夾層預(yù)后早期外科治療或內(nèi)科治療成功后長期隨訪，晚期并發(fā)癥多是復(fù)發(fā)、返流和局限性囊性動脈瘤形成。未接受治療的患者生存率很低，90%以上在1年內(nèi)死亡。第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三了解動脈瘤的腔內(nèi)支架治療第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤的腔內(nèi)支架治療第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三堵第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三隔第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三胸部夾層動脈瘤腔內(nèi)支架術(shù)前、術(shù)后第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三病歷介紹患者男性，74歲，主訴：右側(cè)肢體活動障礙2小時(shí)患者于2016-02-0407：00左右突發(fā)右側(cè)肢體活動障礙，伴有口吐白沫，頭顱CT示：雙基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心腔梗，以“腦血管意外”收住神經(jīng)內(nèi)科。10：30患者訴上腹部及后背部疼痛不適，請消化科及心內(nèi)科會診，建議完善胸腹部CT。CT檢查提示“主動脈夾層瘤（破裂伴縱隔、心包積血?）”，于2016-02-0411:05轉(zhuǎn)入我科。第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三入科查體：T：35.7℃P：77次/分R：23次/分BP：96/62mmHg。神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大，3mm,光反射遲鈍，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體4級?；颊邥r(shí)有煩躁，予小劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜。02-05建議患者家屬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，家屬拒絕，要求繼續(xù)我科治療，患者煩躁，血壓135/75mmHg，加用硝普鈉靜脈泵入，設(shè)定血壓目標(biāo)值為收縮壓100-110mmHg，舒張壓60-70mmHg，患者心率達(dá)110-125次/分，予美托洛爾12.5mg口服Bid。第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三02-06停用右美，改丙泊酚，患者體溫38.0-38.7度，遵醫(yī)囑予物理降溫，心率110-120次/分，美托洛爾改為37.5mg口服Bid。02-07患者心率110-120次/分，美托洛爾改為50mg口服Bid，體溫37.9-38.5度，繼續(xù)予物理降溫，置入右鎖骨下靜脈。02-08予留置胃管。02-10患者體溫最高達(dá)39.1度，予吲哚美辛塞肛。02-11家屬要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三既往史：高血壓病史、血糖增高病史（未控制）過敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過敏史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查04/0206/0207/0210/0211/02白細(xì)胞18.112.110.810.2紅細(xì)胞3.322.472.392.73血紅蛋白102757183鈉138.7152.9145.2氯116.4113.8130.9

PH7.4367.427乳酸3.2肌酐155.4125.1第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三器械檢查頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔梗、缺血灶，腦干密度欠均，輕度腦萎縮（04/02）胸腹部CT：主動脈夾層瘤（破裂伴縱隔、心包積血?），左側(cè)胸腔積液、左肺部分不張及纖維灶，脂肪肝，左腎低密度灶，囊腫可能（04/02）頭胸CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔梗、缺血灶，腦干密度欠均，右額頂葉低密度影，輕度腦萎縮，主動脈夾層瘤（破裂伴縱隔、心包積血?），左側(cè)胸腔積液、左肺部分不張及纖維灶，脂肪肝（10/02）心電圖：竇性心率，ST-T段改變第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)理診斷2016-02-0411：05P1.潛在并發(fā)癥猝死P2.疼痛與動脈缺血、夾層形成有關(guān)P3.組織灌注不足與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)P4.有感染的危險(xiǎn)與留置導(dǎo)管、長期臥床有關(guān)P5.舒適的改變與醫(yī)源性限制有關(guān)P6.恐懼、焦慮與疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)P2016-02-0609：00P7.體溫過高與感染和創(chuàng)傷有關(guān)P8.便秘與絕對臥床休息有關(guān)P9.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與消耗增加及攝入不足有關(guān)P10.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與絕對臥床及體溫過高鎮(zhèn)靜有關(guān)第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三

P1潛在并發(fā)癥：猝死護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無猝死發(fā)生護(hù)理措施：1.心電監(jiān)護(hù)，觀察有無心律失常的發(fā)生。2.準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，如：除顫器、搶救車、吸引裝置等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。3.密切監(jiān)測生命體征并詳細(xì)記錄。4.重視病人主訴，密切觀察患者神志、情緒、瞳孔、四肢活動情況及疼痛程度。第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三

P2疼痛：與動脈缺血、夾層形成有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間疼痛評分低于3分護(hù)理措施：1.q4h行疼痛評分,評估患者的疼痛程度。2.絕對臥床休息,采取舒適的體位，避免劇烈翻身，避免情緒激動，限制探視，減少干擾。2.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，如右美、丙泊酚，注意藥物的不良反應(yīng)。3.控制血壓：遵醫(yī)囑使用硝普鈉持續(xù)泵入，嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，并注意觀察有無硝普鈉的不良反應(yīng)。4.持續(xù)低流量吸氧。5.做好心理護(hù)理。第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三P3.組織灌注量不足護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間組織灌注不足的情況，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理護(hù)理措施：1.密切觀察患者意識瞳孔變化，注重患者主訴，觀察患者皮膚四肢末梢循環(huán)，記錄24小時(shí)出入量，關(guān)注尿量情況。2.遵醫(yī)囑予使用營養(yǎng)神經(jīng)保護(hù)腎功能的藥物。3.定期抽血查血生化和器械檢查。第46頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三P4有感染的危險(xiǎn)：與留置導(dǎo)管、長期臥床有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間無導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，肺部感染能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療護(hù)理措施：1.保持尿道口清潔，每日行會陰護(hù)理，及時(shí)傾倒尿液，并使用抗返流尿袋。2.密切觀察病人尿色、量、性狀，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)及時(shí)處理。3.做好深靜脈置管的護(hù)理，每班檢查回血情況，周圍皮膚情況，敷料每周更換，發(fā)現(xiàn)污染立即更換。