麻醉機(jī)相關(guān)通氣并發(fā)癥

1.現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)2.揮發(fā)器3.呼吸回路/Bain回路4.二氧化碳吸收劑5.麻醉機(jī)檢查綱要第一頁，共50頁。麻醉相關(guān)死亡率

CurrentOpinionAnesth2004;17:455-460ChristopherL,etal.

麻醉相關(guān)死亡率1~2/10,000目前麻醉相關(guān)死亡率1./200,000-300,000

第二頁，共50頁。麻醉相關(guān)死亡率1995-1996年荷蘭85萬例麻醉病人，約占該國總麻醉數(shù)50%。其中769例病人在術(shù)中或術(shù)后24小時(shí)死亡，42例術(shù)后24小時(shí)一直處于昏迷調(diào)查發(fā)現(xiàn)119（15%）在某程度與麻醉有關(guān)麻醉相關(guān)死亡率1.4/10,000---52%心血管系統(tǒng)問題---10%通氣處理問題重要發(fā)現(xiàn)約75%麻醉相關(guān)死亡病例由人為因素造成。（許多術(shù)后24小時(shí)死亡病例還未包括在內(nèi))

第三頁，共50頁。麻醉領(lǐng)域的進(jìn)展

經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)學(xué)界深入和發(fā)展，促使麻醉學(xué)界的臨床醫(yī)生，關(guān)注提高麻醉醫(yī)療效果和麻醉實(shí)用性，同時(shí)要降低醫(yī)療費(fèi)用促進(jìn)麻醉醫(yī)生在麻醉領(lǐng)域，從經(jīng)驗(yàn)的麻醉學(xué)盡快過渡到循證醫(yī)學(xué)的麻醉學(xué)

第四頁，共50頁。評價(jià)治療效果的證據(jù)級別

一級：所有RCT的系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析二級：單個(gè)的樣本量足夠的RCT三級：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組的研究四級：無對照的系列病例觀察五級：專家意見第五頁，共50頁。麻醉機(jī)相關(guān)問題Anesthesiology1997;87:741-74CaplanRA,etal.

3791例麻醉投訴中,---72例與麻醉氣體回路有關(guān)---麻醉機(jī)純粹設(shè)備故障導(dǎo)致麻醉并發(fā)癥已少見,發(fā)生頻率從2.2%減少到1.2%.---但麻醉機(jī)使用不當(dāng)?shù)耐对V比率則升高3倍3791例麻醉投訴中,76%出現(xiàn)死亡或腦損害.結(jié)論---認(rèn)真和良好監(jiān)測可預(yù)防其中78%損害

第六頁，共50頁。麻醉機(jī)相關(guān)問題1997;87:741-748CaplanRA,etal.

人為使用錯(cuò)誤75%真正設(shè)備故障只是24%屬于麻醉監(jiān)護(hù)人員70%其他輔助工作人員(技術(shù)員)24%主要損害---低氧血癥,氣道壓過高,麻醉劑用量過大

第七頁，共50頁。第八頁，共50頁。

麻醉機(jī)相關(guān)問題

澳大利亞AIMS(AustralianIncidentMonitoringStudy)

2000例麻醉緊急事件CI中(1954Flangan首次提出criticalincidentCI概念,并引入軍隊(duì)飛行員訓(xùn)練.Cooper將CI引入麻醉學(xué))177例(9%)與麻醉機(jī)設(shè)備故障所導(dǎo)致---其中107例(60%)與麻醉氣體回路有關(guān)

第九頁，共50頁。麻醉機(jī)相關(guān)問題麻醉機(jī)問題主要是呼吸回路39%,(錯(cuò)誤連接或脫開發(fā)生頻率最高)---70%出現(xiàn)死亡或腦損害其次是揮發(fā)罐21%(發(fā)生藥物過量或術(shù)中知曉)呼吸機(jī)未開啟,潮氣量過多,氣道壓力過高17%

第十頁，共50頁。第十一頁，共50頁。第十二頁，共50頁。第十三頁，共50頁。1.現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)2.揮發(fā)器3.呼吸回路/Bain回路4.二氧化碳吸收劑5.麻醉機(jī)檢查綱要第十四頁，共50頁。了解麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)是安全實(shí)施麻醉前提

第十五頁，共50頁。麻醉機(jī)設(shè)計(jì)和制造主要標(biāo)準(zhǔn)

(1)1979年美國國家標(biāo)準(zhǔn)研究所ANSI（AmericanNationalStandardsInstitute）ANSIZ79.8-1978(2)1988美國測試和物資委員會ASTM（AmericanSocietyforTestingandMaterials1988:ASTMF1161-881994:ASTMF1161-9411998:ASTMF1850-98a

第十六頁，共50頁。麻醉機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)，主要關(guān)注點(diǎn)：(1).最少的操作過程(2).設(shè)計(jì)特色(3).安全保證

第十七頁，共50頁。3氣源:O2N2OAir氣源各有兩個(gè)供應(yīng)系統(tǒng)(1).中心管道供氣50磅/英寸2(50psi1psi=70g/cm2)

(2).儲氣瓶供氣(出現(xiàn)故障時(shí)的后備供氣)45-2200psi當(dāng)氧氣氣源壓力<30psi即啟動自動報(bào)警第十八頁，共50頁。1976年美國200家醫(yī)院的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)其中31%中心管道系統(tǒng)存在問題.中心管道系統(tǒng)存在可能O2與N2O誤接問題---現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)改為直徑指數(shù)安全系統(tǒng)(DISS)的設(shè)計(jì)第十九頁，共50頁。1998:ASTMF1850-98a標(biāo)準(zhǔn)要求麻醉機(jī)的供氣系統(tǒng)設(shè)計(jì)，在共同氣體出口輸出是氣體氧濃度不得低于19%(1).氧濃度的氣\電報(bào)警裝置(<30psi5秒內(nèi)啟動)

(2).防乏氧閥由氧氣的壓力控制---壓力轉(zhuǎn)感切斷閥(GEOhmeda)---乏氧保護(hù)裝置OFPD(Dr?ger)(3).二級氧壓調(diào)節(jié)器----當(dāng)氧壓20-30psi關(guān)閉,該裝置可保證氧氣是最后減少的氣體第二十頁，共50頁。1998ASTM標(biāo)準(zhǔn)要求麻醉工作站，應(yīng)具監(jiān)測項(xiàng)目：連續(xù)性呼吸系統(tǒng)壓力、潮氣量呼氣末二氧化碳濃度、麻醉藥物濃度吸入氧濃度、供氧壓力脈搏血氧飽和度、動脈血壓、連續(xù)心電圖同時(shí)工作站應(yīng)有系統(tǒng)報(bào)警優(yōu)先

第二十一頁，共50頁。監(jiān)測設(shè)備為麻醉醫(yī)生提供4方面基本特征：(1).觀察和預(yù)警(2).自檢測定病人資料(3).分析資料(4).提示引導(dǎo)正確的治療第二十二頁，共50頁。麻醉機(jī)改進(jìn)壓力控制通氣PCV反比通氣IRV同步間歇指令性通氣SIMV低流量要求最小氣流<0.5L/min低流量<1.0L/min信息管理系統(tǒng)(IMSs)麻醉氣體的揮發(fā)罐/加溫系統(tǒng)順應(yīng)性補(bǔ)償---小兒開腹后肺過度膨脹

第二十三頁，共50頁。麻醉機(jī)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測進(jìn)展：(1).壓力監(jiān)測---圖/數(shù)/聲(2).低壓報(bào)警---管道斷開報(bào)警15`S(3).持續(xù)壓力報(bào)警>15`S(4).高壓報(bào)警---由麻醉醫(yī)生調(diào)節(jié)<30/50cmH2O

(5).負(fù)壓報(bào)警<-10cmH2O避免負(fù)壓性氣壓傷(6).容量監(jiān)測Vt/Mv---上/下限(7).回路氣體監(jiān)測O2CO2N2O(8).CO2波形圖(9).呼出潮氣量/流量-容量環(huán)/壓力-容量環(huán)(10).一氧化碳

第二十四頁，共50頁?，F(xiàn)代麻醉機(jī)的一些思考

(1).順應(yīng)性補(bǔ)償---如果順應(yīng)性在成人回路中測定,對小兒?(2).新型麻醉機(jī)仍不能警告氧氣消耗?(3).降低吸入麻醉深度,回路系統(tǒng)麻醉濃度降低臨床操作需要時(shí)間是否夠快?(4).何種可燃性物質(zhì)在什么可能進(jìn)入呼吸回路?并對回路內(nèi)的熱敏線路接觸是否會導(dǎo)致?(5).麻醉機(jī)的自動檢測程序是否可以防止突發(fā)問題---明顯錯(cuò)誤?(6).如何更有效監(jiān)測內(nèi)置活塞式呼吸機(jī)?第二十五頁，共50頁?，F(xiàn)代麻醉機(jī)的一些思考

7).大量外在連接是否會引起錯(cuò)誤連接或連接脫落?(8).雖然有EtC2O監(jiān)測,但抬起上移型風(fēng)箱是否讓麻醉醫(yī)生認(rèn)為呼吸機(jī)工作正常?(9).現(xiàn)代與傳統(tǒng)麻醉機(jī)的混合使用是否導(dǎo)致麻醉醫(yī)生出現(xiàn)困惑?(10).一步啟動的麻醉機(jī)是否會讓麻醉醫(yī)生,在使用其他麻醉機(jī)系統(tǒng)忘記啟動第二步驟?(11).是否會將麻醉藥加入到不對應(yīng)的揮發(fā)罐?(12).SIMV是否會出現(xiàn)反常呼吸?(13).呼吸機(jī)對漏氣有補(bǔ)償作用,當(dāng)很快(突然)排除漏氣因素后會對病人產(chǎn)生什么作用?第二十六頁，共50頁。1.現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

2.揮發(fā)器3.呼吸回路/Bain回路4.二氧化碳吸收劑5.麻醉機(jī)檢查綱要第二十七頁，共50頁。可變旁路揮發(fā)器關(guān)注點(diǎn)(1).誤加麻醉藥(2).污染(3).溢液/加藥過多(4).同時(shí)輸出兩種麻醉藥(5).漏氣

第二十八頁，共50頁。1.現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)2.揮發(fā)器

3.呼吸回路/Bain回路

4.二氧化碳吸收劑5.麻醉機(jī)檢查綱要第二十九頁，共50頁。麥?zhǔn)匣芈?/p>

1954年Mapleson5種半緊閉麻醉回路A.B.C.D.E回路(1).新鮮氣流入口(2).螺紋管(3).儲氣囊(4).活瓣位置第三十頁，共50頁。Bain回路Bain回路是麥?zhǔn)螪回路的改良型可用于自主呼吸與控制呼吸(1).防止二氧化碳重吸入需要新鮮氣體流量是分鐘通氣量的2.5倍(2).回路無內(nèi)管連接脫落或打折的報(bào)警功能(不易發(fā)現(xiàn)).Bain回路與氣管導(dǎo)管之間的細(xì)菌濾過器易導(dǎo)致低氧.與嚴(yán)重支氣管痙攣的臨床癥狀體征相似第三十一頁，共50頁。Bain回路Bain回路的外管必須透明.內(nèi)管是否漏氣可采用pethick方法測試先將回路的患者端堵住,讓大流量氧氣進(jìn)入回路直到呼氣囊充滿.在保持氧氣流量的情況下使患者端開放,如果內(nèi)管完整,則回路的患者端出現(xiàn)Venturieffect效應(yīng),該效應(yīng)可使回路內(nèi)壓力降低,氣囊逐漸變癟;若內(nèi)管漏氣,則新鮮氣體散失在呼氣管中,結(jié)果呼氣囊仍保持充盈狀況

第三十二頁，共50頁。1.現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)2.揮發(fā)器3.呼吸回路Bain回路

4.二氧化碳吸收劑

5.麻醉機(jī)檢查綱要第三十三頁，共50頁。二氧化碳吸收劑

(1).堿石灰(2).鈣石灰Ca(OH)2

(3).鋇石灰Ba(OH)2吸收劑的吸收能力100g吸收二氧化碳的最大量理論---26L實(shí)際10-20L吸收劑指示劑乙基紫當(dāng)吸收劑吸收二氧化碳后pH<10.3乙基紫將乙醇脫氫變?yōu)樽仙谌捻?，?0頁。二氧化碳吸收劑本身無毒,但與吸入性麻醉藥物會產(chǎn)生毒性產(chǎn)物(1).三氯乙烯---降解二氯乙烯,導(dǎo)致腦炎降解光氣.光氣對呼吸系統(tǒng)有強(qiáng)烈刺激,導(dǎo)致ARDS(2).七氟烷---復(fù)合物A①低流量或緊閉式麻醉②用鋇石灰而不是堿石灰③麻醉回路中的七氟烷濃度過高④溫度過高

第三十五頁，共50頁。(3)干燥的堿石灰/鋇石灰與吸入性麻醉藥作用后可產(chǎn)生一氧化碳①.連續(xù)長時(shí)間或使用過又閑置數(shù)天②.周末吸收劑不在正常使用中,但麻醉機(jī)的氣體未關(guān)閉的情況下氣流使吸收劑干燥,當(dāng)在再次與麻醉藥接觸后一氧化碳的產(chǎn)生明顯增加,故周一上午麻醉的患者一氧化碳中毒較多

第三十六頁，共50頁。一氧化碳和產(chǎn)生相關(guān)因素(1).吸入麻醉藥(Desf>Enf>Isof>Halo=Sevof)(2).吸收劑的干燥程度(3).吸收劑的種類(鋇石灰>堿石灰)(4).溫度(5).吸入麻醉藥的濃度(6).新鮮氣體流量(7).患者體格小---更易產(chǎn)生一氧化碳第三十七頁，共50頁。減少一氧化碳產(chǎn)生有效措施(1).了解一氧化碳的產(chǎn)生機(jī)制(2).麻醉結(jié)束后應(yīng)及時(shí)關(guān)閉麻醉機(jī),切斷新鮮氣流以防使吸收劑被吹干燥,(3).在麻醉機(jī)使用前檢查中發(fā)現(xiàn)有新鮮氣流通過吸收劑,應(yīng)更換新鮮二氧化碳吸收劑(4).用適量的清水濕潤干燥的吸收劑(5).改變堿石灰的化學(xué)組成(除去KOH)(6).新型吸收劑(不含強(qiáng)堿性物質(zhì))Amsorb

第三十八頁，共50頁。1.現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)2.揮發(fā)器3.呼吸回路Bain回路4.二氧化碳吸收劑

5.麻醉機(jī)檢查綱要第三十九頁，共50頁。麻醉機(jī)在麻醉前測最常用規(guī)則

是1993/1997FDA推薦方案1各種備用的通氣設(shè)備可以隨時(shí)使用及功能良好高壓系統(tǒng)2.檢測供氧瓶：①開啟供氧瓶是否有足夠氧壓(大約1000Psi)②關(guān)閉供氧瓶3.檢測中心供氧管道：查看麻醉機(jī)與中心供氧管道是否連接。壓力讀數(shù)大約50psi低壓系統(tǒng)4.檢測初始供氣系統(tǒng)：①關(guān)閉流量表，關(guān)閉揮發(fā)罐。②檢查揮發(fā)罐吸入性麻醉的液平面及關(guān)緊加藥處的塞栓第四十頁，共50頁。5.開始機(jī)器的低壓系統(tǒng)漏氣檢測①確定麻醉機(jī)總開關(guān)和流量表開關(guān)處于關(guān)閉狀況②連接吸引氣囊在新鮮氣回路外。③風(fēng)箱氣囊處于完全回落。④氣囊均應(yīng)維持10秒以上處于完全回落或塌陷狀況⑤開啟其中一個(gè)揮發(fā)罐再重復(fù)③、④⑥拆除吸引，再次連續(xù)檢查各處①②③④⑤6.開啟麻醉機(jī)總開關(guān)和所有麻醉機(jī)上必要電子設(shè)備開關(guān)7.測試流量計(jì)①分別調(diào)節(jié)各種氣體的流量計(jì)至最高范圍，同時(shí)檢查其浮標(biāo)是否平穩(wěn)，流量計(jì)有無破損②測定低氧的氧氣/笑氣（氧化亞氮）的連鎖裝置功能，廢氣排出系統(tǒng)第四十一頁，共50頁。8.調(diào)節(jié)檢查廢氣排出系統(tǒng)：①確定連續(xù)廢氣排出系統(tǒng)與APL（壓力限制調(diào)節(jié)閥)和呼吸機(jī)減壓閥相連②調(diào)節(jié)廢氣吸入壓力③完全打開APL機(jī)阻塞螺紋管Y開口處④用小流量氧氣，讓排出貯氣囊完全塌陷至負(fù)壓吸入表至于零點(diǎn)。⑤用較大氧氣，讓排出貯氣囊處于充滿，并至吸入表讀數(shù)小于10cmH2O呼吸系統(tǒng)。第四十二頁，共50頁。.核對氧氣監(jiān)測儀：①確定氧氣監(jiān)測儀，測定室內(nèi)空氣氧濃度在21%②觀察其低氧報(bào)警的功能是否正確敏感③再將氧濃度監(jiān)測探頭放入回路內(nèi)，并用氧氣充滿回路。④觀察這時(shí)氧濃度的讀數(shù)超過90%。第四十三頁，共50頁。10.檢查初始呼吸回路系統(tǒng)：①將回路開關(guān)調(diào)到呼吸囊的模式②檢查呼吸回路是完整、無破損、無阻塞③觀察二氧化碳吸附物（鈉石灰）是否正常④確定呼吸回路內(nèi)必須設(shè)備（如濕化、PEEP閥）是否可以使用

第四十四頁，共50頁。11.進(jìn)行呼吸回路漏氣檢查：①將各種氣體流量調(diào)到零（或最低）②關(guān)閉APL和阻塞螺紋管Y開口處③用氧氣充滿呼吸回路至壓力到30cmH2O④確定呼吸回路恒定壓力至少維持10秒