臨床營養(yǎng)學(xué)肥胖痛風(fēng)

臨床營養(yǎng)學(xué)肥胖痛風(fēng)第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三重點掌握1.肥胖者飲食治療原則2.痛風(fēng)患者飲食治療原則肥胖癥痛風(fēng)第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三肥胖癥疾病特點肥胖的預(yù)防控制體重的措施第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三概述1.概念：肥胖（obesity）是指人體脂肪過量增加，其組織學(xué)形態(tài)為脂肪細胞數(shù)目增多和（或）體積增大，全身或局部的脂肪組織與其相應(yīng)其他組織之比例異常增加，臨床表現(xiàn)為體重超過相應(yīng)正常體重及由此引起的一系列臨床癥狀，并由多種因素引起慢性代謝性疾病。第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三2.流行特點2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果：我國成人超重率為22.8％，肥胖率為7.1％，估計現(xiàn)有超重和肥胖人數(shù)分別為2億和6000多萬；大城市成人超重率與肥胖率分別高達30.0％和12.3％；兒童肥胖率達到8.1％。與1992年全國營養(yǎng)調(diào)查資料相比，成人超重率上升39％，肥胖率上升97％。第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三肥胖的分類、病因及診斷1.分類遺傳性肥胖：遺傳物質(zhì)繼發(fā)性肥胖：疾病、外傷等單純性肥胖：95%以上第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三2.病因遺傳因素飲食因素能量攝入量；食物的社會功能；食欲；環(huán)境刺激的效應(yīng)；時間生物效應(yīng)。體力活動因素飲食、體力活動與能量消耗運動種類的影響：有氧運動、無氧運動。其他因素年齡；經(jīng)濟收入；居住地區(qū)；性別；疾病。第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三3.診斷人體測量法：身高標(biāo)準(zhǔn)體重體質(zhì)指數(shù)腰圍和腰臀比皮褶厚度物理測量法化學(xué)測量法第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三肥胖的危害高血壓2型糖尿病血脂異常其他疾病第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三肥胖對健康的影響肥胖癥既是一個獨立的疾病,又是2型糖尿病、心血管病、高血壓、中風(fēng)和多種癌癥的危險因素，被世界衛(wèi)生組織列為導(dǎo)致疾病發(fā)生的十大危險因素之一。第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三肥胖的危害高度增加（RR>3）中度增加（RR2～3）輕度增加（RR1～2）2型糖尿病冠心病癌癥（子宮內(nèi)膜癌、大腸癌以及絕經(jīng)后婦女的乳腺癌）膽囊疾病高血壓血脂異常骨關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)）性激素分泌異常代謝綜合征多發(fā)性卵巢囊腫呼吸困難高尿酸血癥和痛風(fēng)不育，腰背痛睡眠呼吸暫停增加麻醉危險性母親肥胖引起胎兒缺陷肥胖者發(fā)生疾病的危險度（WHO，1998）第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三肥胖的營養(yǎng)代謝特點1.能量：肥胖-少運動-肥胖-更少運動2.脂肪：合成過多、代謝能力減弱3.碳水化合物：胰高血糖素升高、代謝節(jié)律失常4.蛋白質(zhì)：基本正常5.水鹽：機體含水量低、偶有水鹽潴留第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三1.普遍性預(yù)防

2.選擇性預(yù)防

3.針對性預(yù)防肥胖預(yù)防策略第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三普遍性預(yù)防普遍性預(yù)防（universalprevention）是針對人口總體而言，采用營養(yǎng)教育等社會營養(yǎng)手段，通過改善膳食結(jié)構(gòu)、提倡適當(dāng)體力活動、減少吸煙和飲酒等措施來改變生活方式，最終減少疾病，以達到普遍預(yù)防的目的。第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三選擇性預(yù)防高危險因素：指存在肥胖家族史、有肥胖相關(guān)性疾病、膳食不平衡、體力活動少等。青春發(fā)育期青少年，病后恢復(fù)期人員，孕期、產(chǎn)褥期和絕經(jīng)期婦女，以及其他中老年人、白領(lǐng)人員、有肥胖家族史者是肥胖發(fā)生的高危人群。選擇性預(yù)防的措施：首先在學(xué)校、社區(qū)、工廠等高危人群密集的地方進行篩查，發(fā)現(xiàn)高危個體和人群；改變高危人群的知識、觀念、態(tài)度和行為，讓他們了解和相信改變膳食、加強體力活動等措施對預(yù)防肥胖是有效的，并建立良好的生活方式。第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三針對性預(yù)防針對性預(yù)防（targetedprevention）的對象是已有超重和肥胖并有肥胖相關(guān)疾病的個體，通過對他們進行個別體重管理，促使其體重有所降低，預(yù)防肥胖癥和并發(fā)癥的發(fā)生和加重。第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三制定目標(biāo)1.體重正常者努力維持正常體重，成年以后體重增加不要超過5kg。2.肥胖者第一步目標(biāo)是使體重減輕5～6kg或初始體重的5％～10％；第二步目標(biāo)是使體重接近或達到正常范圍高限，對中國人BMI值為24kg/m2，血壓、血糖、糖化血紅蛋白（GHbA1c）異常和其他危險因素有任何程度的下降或改善；第三步目標(biāo)是使體重達正常范圍。第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三不同BMI水平中國人體重控制措施BMI水平膳食體力活動減肥藥物手術(shù)BMI<16.5極高能量膳食控制活動根據(jù)需要*－BMI<17.5較高能量膳食適當(dāng)活動－－BMI<18.5高能量膳食適當(dāng)活動－－BMI≥24.0

無其他危險因素低能量膳食輕～中度－－

腰圍增加**低能量膳食輕～中度－－DM/CHD/HBP/HL低/較低能量膳食輕～中度根據(jù)需要*－BMI≥28.0

無其他危險因素低/較低能量膳食輕～中度－

腰圍增加較低/極低能量膳食輕～中度可考慮－DM/CHD/HBP/HL極低能量膳食輕～中度可考慮可考慮注：*消瘦者經(jīng)診斷后可根據(jù)需要使用消除病因或增加食欲和促進消化的藥物；**腰圍增加指男≥85cm，女≥80cm；DM指糖尿病，CHD指冠心病，HBP指高血壓，HL指高脂血癥。第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三肥胖者飲食治療原則1.從事輕體力活動的肥胖者膳食總能量攝入一般以84～105kJ(20～25kcal)/(kg·d)。2.根據(jù)病人BMI，可選用較低能量膳食和極低能量膳食。低能量平衡膳食+有氧運動第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三膳食能量分類分類MJ/dkcal/dkJ/(kg·d)kcal/(kg·d)適合情況（BMI）極低能量膳食1.68～400～<50.4<12>30較低能量膳食3.36～800～50.4～12～>25低能量膳食5.46～1300～84～20～>23正常能量膳食7.56～1800～126～30～18.5～23高能量膳食10.50～2500～168～40～<18.5較高能量膳食11.76～2800～189～45～<17.5極高能量膳食13.02～3100～210～50～<16.5注：以輕勞動，63kg體重成人計。第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三肥胖者飲食治療原則3.在低能量膳食中，主要是控制脂肪、碳水化合物和純能量食物的攝入，對蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)應(yīng)供給充足，以保證人體生理需要。4.限制膳食能量時，必須認真考慮營養(yǎng)平衡的原則，尤其要注意保證蛋白質(zhì)、膳食纖維和保護性營養(yǎng)素的供給。5.盡可能合理地分配一天各餐的攝食量，不要漏餐。第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三肥胖者飲食治療原則6.減輕體重計劃要循序漸進、切合實際對于成年輕度肥胖者，每月可減輕0.5～1.0kg，每天減少能量攝入420kJ（100kcal）；而對成年中度以上的肥胖者，則以每周減輕0.5～1.0kg，每天減少能量攝入1.89MJ（450kcal）。禁食、驟減體重、隨心所欲進食、不動、少動等不良生活方式均不可取。第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三肥胖者飲食治療原則7.肥胖發(fā)生的高危人群，在冬春季節(jié)、節(jié)假日和晚上，要特別注意對飲食和體力活動進行調(diào)整，以防發(fā)胖。第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三痛風(fēng)疾病特點營養(yǎng)治療第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三概述1.概念：痛風(fēng)是由于嘌呤代謝障礙及（或）尿酸排泄減少，其代謝產(chǎn)物尿酸在血液中積聚，因而血漿尿酸濃度超過飽和限度而引起組織損傷的一組疾病。高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的診斷依據(jù)。2.流行病學(xué)：好發(fā)于中老年人，發(fā)病高峰為30～50歲，約95%為男性，5%女性，且常為絕經(jīng)期后發(fā)病。歐美：高尿酸血癥2%-18%，痛風(fēng)0.2%-1.7%我國：20歲以上人群，2.4%-5.7%,其中5%-12%可發(fā)展為痛風(fēng)，近年來呈上升趨勢第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三源于富含嘌呤或核蛋白的食物外源性（20％）痛風(fēng)的病因和發(fā)病機制

內(nèi)源性（80％）源于體內(nèi)核苷酸或核蛋白的分解尿酸的排泄腸道（1/3）腎臟（2/3）尿酸的來源第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三痛風(fēng)發(fā)病機制嘌呤合成代謝增高及（或）尿酸排泄減少是血清尿酸值增高的重要機制尿酸鈉結(jié)晶沉積相應(yīng)組織引起組織損傷尿酸鹽刺激多種炎癥介質(zhì)釋放引起、加重炎癥反應(yīng)原發(fā)性中90%是由于尿酸的清除能力明顯低于正常人，尿酸生成一般正常，其機制與腎臟濾過減少、腎小管分泌減少及重吸收增加相關(guān)。三大產(chǎn)能營養(yǎng)素，甚至酒精攝入過多也可以導(dǎo)致嘌呤代謝紊亂，尿酸排出減少。第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三高尿酸血癥的分型高尿酸血癥的分型：生成過多型（10％）

排泄減少型（90％）

混和型（長期酗酒）第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三痛風(fēng)的病因遺傳因素常染色體顯性遺傳，多基因病原發(fā)性痛風(fēng)患者中，約10％－25％有痛風(fēng)家族史，而痛風(fēng)患者近親中發(fā)現(xiàn)有15％－25％患高尿酸血癥環(huán)境因素高嘌呤飲食、酒精、饑餓、疾病、藥物誘因激烈肌肉運動、酗酒、缺氧、外科手術(shù)、放療化療、受涼、減重過快、間斷性饑餓減體重等，由于ATP分解加速，其代謝產(chǎn)物次黃嘌呤、黃嘌呤及尿酸明顯增加所致第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)無癥狀性高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)的腎臟病變尿酸腎結(jié)石第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三1.無癥狀性高尿酸血癥高尿酸血癥：女性高于357μmol／L（60mg／L）男性高于417μmol／L（70mg／L）

第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三肘關(guān)節(jié)(5%)腕關(guān)節(jié)(5%)指關(guān)節(jié)(15%)膝關(guān)節(jié)(10%)足部及踝關(guān)節(jié)(15%)第一蹠趾關(guān)節(jié)(50%)第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，典型癥狀是驟然起病，通常第一次發(fā)作是在夜間，約85％－90％是單關(guān)節(jié)受累，最常侵犯的是第一跖指，幾個小時之內(nèi)，受累關(guān)節(jié)變得熱、暗紅、腫脹、刀割或咬噬樣疼痛，疼痛高峰可持續(xù)24－48小時，病程可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日不等?？勺孕邢??？蓮?fù)發(fā)。第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三3.間歇期兩次發(fā)作之間是間歇期，大多數(shù)為6個月至2年，少數(shù)5－10年，個別無復(fù)發(fā)。未經(jīng)有效治療的病例，發(fā)作頻率增加，間歇期縮短，癥狀加劇，持續(xù)時間延長。個別直接進入亞急性期或慢性期而無緩解期。第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三4.痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)首次發(fā)作到慢性癥狀出現(xiàn)或可見痛風(fēng)石形成平均為11.6年痛風(fēng)石的核心是尿酸鈉，為黃白色贅生物，形態(tài)無規(guī)則，大而表淺，皮膚菲薄，破潰長期不愈，有白色物排出，可析出尿酸鈉結(jié)晶典型部位在耳輪、第一大足趾、指、腕、膝、肘等未用藥物治療的痛風(fēng)患者中約有半數(shù)出現(xiàn)痛風(fēng)石第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三5.痛風(fēng)的腎臟病變尿酸鹽在腎臟沉積可引起腎臟病變，20％左右的痛風(fēng)病人有慢性進展性腎臟病變晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三6.尿酸腎結(jié)石尿酸腎結(jié)石是由于尿酸結(jié)晶沉積在腎及尿路，形成泥沙樣、沙礫狀或大的結(jié)石原發(fā)性痛風(fēng)患者中20％有尿酸結(jié)石，男性較女性多見第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三痛風(fēng)的營養(yǎng)治療藥物運動飲食治療

機制：減少外源性食物嘌呤攝入減少內(nèi)源性尿酸生成促進尿酸排泄第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)治療的原則限制嘌呤攝入限制總能，保持適宜體重，避免或治療超重或肥胖限制蛋白質(zhì)和脂肪，多食用素食為主的堿性食物合理的供給碳水化合物足量維生素和礦物質(zhì)液體攝入量充足限制刺激性食物，禁酒第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三1.選擇低嘌呤食物一般人日常膳食攝入嘌呤600－1000mg急性期，嘌呤攝入控制在150mg以內(nèi)，選用低嘌呤食物緩解期，可適量選用中等嘌呤食物，且不能一餐中進食過多無論何時均應(yīng)避免含嘌呤高的食物第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三含嘌呤高的食物

150－1000mg／100g所有動物肝臟、腎、腦、胰臟、豬腸、濃肉汁、肉湯、火鍋湯、酵母粉、豆類

魚貝類：白倉魚、鰱魚、帶魚、海鰻、沙丁魚、牡蠣，所有貝殼類、干貝、小魚干等第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三含嘌呤中等的食物

50－150mg／100g

肉類：雞肉、豬肚、牛肉、羊肉、鴨、肉丸、鵝、火雞、火腿、兔肉

魚蝦類：草魚、鯉魚、蝦、鮑魚、鯊魚、鯉魚、鱈魚、鯇魚、魚翅、螃蟹、鱔魚、鰻魚蔬菜類：菠菜、椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、蘑菇、竹筍、海帶、銀耳、花生、腰果、栗子、蓮子、昆布、糧豆類：米糠、麥麩、粗糧、豆腐、豆干第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三含嘌呤少的食物

少于50mg／100g奶類、奶制品、蛋類谷類：米、面、米粉、面條、麥片、玉米蔬菜類：白菜、芥菜、芥蘭、韭菜