顱腦損傷教學(xué)查房

規(guī)培醫(yī)師匯報病史：姓名：吳文偉

性別：男 職業(yè)：工人

年齡：46歲 入院時間：2016年xx月xx日13時20分家庭地址：嘉善縣新城鎮(zhèn)華方鄉(xiāng)同欣村23組第一頁，共18頁。病史摘要主訴：高處墜落傷，傷后呼之不應(yīng)伴昏迷不醒半小時第二頁，共18頁。現(xiàn)病史：患者于半小時前工作時不慎從4米高處發(fā)生墜落，額部著地，傷后當(dāng)即意識喪失，昏迷不醒，呼之不應(yīng)。遂急診送至我院，查頭顱CT示：1.左側(cè)額頂部硬膜外血腫；2.蛛網(wǎng)膜下腔少量出血；3.左頂枕骨骨折；4.右側(cè)頂枕部軟組織挫傷。以“重型顱腦外傷”收治入科。既往史：平素體健。個人史、婚育史、家族史均無特殊異常。第三頁，共18頁。體格檢查查體：T：36.8度，P：53次/分，R：20次/分，BP：135/80mmHg，平車入病房，神志不清，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及明顯干濕性啰音，無明顯摩擦音及雜音。心律齊，未聞及明顯病理性雜音。?？撇轶w:昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，直徑6.0mm，對光反射消失，右側(cè)頭頂部可見15cmx15cmx7cm血腫。左外耳道可見血性液流出，GCS評分3分。第四頁，共18頁。輔助檢查123CT示：左側(cè)額頂部硬膜外血腫蛛網(wǎng)膜下腔少量出血

左頂枕骨骨折診斷:重型顱腦外傷右側(cè)頂枕部軟組織挫傷4第五頁，共18頁。診斷依據(jù)（1）有受傷史（2）意識狀態(tài)（3）CT檢查

第六頁，共18頁。診療過程入院后積極完善術(shù)前檢查，清理呼吸道，止血、脫水、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，急診在全麻下行“左側(cè)額頂部硬膜外血腫清除+外減壓術(shù)+”，術(shù)后給予止血、脫水、預(yù)防性抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)、補液等對癥支持治療。第七頁，共18頁。顱腦損傷

各種原因（交通，工礦，墜落，跌倒及器物）對頭

部的損傷，包括頭皮損傷，顱骨骨折，腦損傷。顱腦損傷臨床表現(xiàn)ＣＴ檢查

123

⑴有頭部外傷史；⑵意識障礙

⑶瞳孔改變，

⑷錐體束征，對側(cè)肌張力↑或偏癱；

⑸生命體征的改變。

以發(fā)現(xiàn)顱骨與腦之間有一梭形的密度增高影，并可了解中線移位情況及確定出血部位，計算出血量和腦挫傷情況。第八頁，共18頁。

顱腦損傷患者從約4米高處墜落傷。

昏迷，瞳孔散大，對光反射消失，皮下血腫，GCS評分：3分，心率：53次/分。

CT上高密度梭形映影。是第九頁，共18頁。

右側(cè)顳頂部硬膜外血腫硬膜外血腫示意圖第十頁，共18頁。后顱窩硬膜外血腫手術(shù)前后第十一頁，共18頁。

國際上通用的是GCS分類法⑴輕型：13~15分，昏迷＜20分鐘⑵中型：9~12分，昏迷20分~6h⑶重型：3~8分＞6h運動反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分睜眼反應(yīng)計分按吩咐動作6正確5自動睜眼4定位反應(yīng)5不當(dāng)4呼喚睜眼3屈曲反應(yīng)4錯亂3刺疼睜眼2過屈反應(yīng)3難辨2不睜眼1伸展反應(yīng)2不語1

無反應(yīng)1第十二頁，共18頁。頭皮損傷：

1.頭皮血腫

2.頭皮裂傷

3.頭皮撕脫傷后兩者出血多?？梢鹗а孕菘?/p>

顱骨骨折

1.顱蓋骨折

2.顱底骨折意義：骨折所引起的腦膜.腦血管和神經(jīng)的損傷。腦損傷1.腦震蕩2.腦挫裂傷3.顱內(nèi)血腫：硬膜外硬膜下腦內(nèi)顱腦損傷的分型第十三頁，共18頁。輕型（I級）(1)傷后昏迷時間O～30分鐘；(2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀(3)神經(jīng)系統(tǒng)（NS）和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。GCS13-15分中型(Ⅱ級)(1)傷后昏迷時間12小時以內(nèi)；(2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。GCS8-12分重型(Ⅲ級)(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。GCS3-7分特重型（ⅠV)(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。二.顱腦損傷分級按傷情輕重分級本病例屬于重型顱腦損傷(Ⅲ級)第十四頁，共18頁。損傷機制有四個方面：

①強力移動與旋轉(zhuǎn)時的剪力變形；

②運動著的頭顱突然受阻而靜止，或當(dāng)顱骨變形時，腦自著力點顱骨內(nèi)面猛然移開所產(chǎn)生的負(fù)壓吸引作用；

③顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變短，腦受對面顱骨內(nèi)面反沖；

④顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過腦組織，使之產(chǎn)生直線加速運動，而沖撞于對側(cè)硬膜隔或顱骨內(nèi)面。第十五頁，共18頁。不同著力點及方向著地?fù)p傷部位模式

第十六頁，共18頁。

手術(shù)

一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)，根據(jù)CT顯示可采取骨瓣、骨窗開顱。清除血腫后根據(jù)腦膜張力或疑有硬膜下血腫時可切開硬膜探查。若術(shù)前已腦疝，硬腦膜應(yīng)減張縫合、去骨瓣減壓