抗菌藥物合理使用課件2

抗菌藥物合理使用課件演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期五抗感染藥物發(fā)展簡(jiǎn)史1929亞歷山大

弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素霍華德弗洛里

和恩斯特柴恩分離獲得青霉素，用于動(dòng)物試驗(yàn)。青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人的生命。1950’s

大量抗生素用于臨床。1935磺胺的臨床應(yīng)用開創(chuàng)現(xiàn)代微生物治療的新紀(jì)元現(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期五抗生素時(shí)代感染仍是

人類健康的主要“殺手”現(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期五新出現(xiàn)或“再出現(xiàn)”的感染性疾病

HIV/AIDS、Ebola（依波拉病）、Hantavirus（漢坦病毒）

新型肝炎、新型克－雅病（瘋牛?。?大腸桿菌O157、霍亂O139

環(huán)孢子菌病、隱孢子菌病、人類Ehrlichosis（艾利希體癥）肺結(jié)核、瘧疾、鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱 和登革出血熱…免疫抑制患者機(jī)會(huì)性真菌和呼吸道病毒性肺炎…細(xì)菌耐藥愈演愈烈－PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA…

－ESBL、ampC、SSBL、金屬酶….

－MDR結(jié)核菌…

美國因細(xì)菌耐藥增加醫(yī)療費(fèi)用超過40億美元!!

現(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期五從病原菌到超級(jí)細(xì)菌1920醫(yī)院感染的主要病原菌鏈球菌。1960MRSA出現(xiàn)，取代鏈球菌成為醫(yī)院感染

主要病原菌。耐青霉素肺炎鏈球菌同時(shí)出現(xiàn)。1990耐萬古霉素腸球菌、耐鏈霉素“食肉鏈

球菌”被發(fā)現(xiàn)。2000-至今出現(xiàn)MDR綠膿桿菌，ESBL+的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，MDR鮑曼不動(dòng)桿菌......

現(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期五2010版CLSI明確指出現(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期五目前臨床關(guān)注的耐藥問題

ResistancesofClinicalConcerns革蘭陽性細(xì)菌金葡菌–

MRSA,VISA,VRSAVRE(地理上差別)肺炎鏈球菌

–青霉素和喹諾酮耐藥

革蘭陰性細(xì)菌腸桿菌科－ESBLs喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類碳青霉烯類非發(fā)酵菌(假單孢菌+/-不動(dòng)桿菌)喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類,碳青霉烯類現(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期五腸球菌耐藥性1.腸球菌對(duì)一些抗生素天然耐藥。2.獲得性耐藥由質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子通過結(jié)合轉(zhuǎn)移。3.1978年首次報(bào)道到對(duì)慶大霉素高水平耐藥糞腸球菌，1988年首次報(bào)道對(duì)慶大霉素高水平耐藥屎腸球菌，1987年西歐最早發(fā)現(xiàn)抗萬古霉素腸球菌。4.屎腸球菌比糞腸球菌更易出現(xiàn)萬古霉素耐藥。5.對(duì)萬古霉素耐藥性是由于獨(dú)特酶的表達(dá)，修飾細(xì)胞壁前體單位，從而使之不再與萬古霉素結(jié)合?，F(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期五6.對(duì)萬古霉素耐藥性的三種表型：VanA:對(duì)萬古霉素和替考拉寧產(chǎn)生耐藥，耐

藥特性是可誘導(dǎo)的，并在屎腸球菌和糞腸球菌中得到證實(shí)。VanB:具低水平耐藥性傾向，由萬古霉素誘導(dǎo)

分化，但仍對(duì)替考拉寧敏感。VanC:臨床重要性最低，特性未充分了解，僅

對(duì)萬古霉素有基本耐藥性，其組成不存在屎腸球菌和糞腸球菌之外的腸球菌?，F(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期五金葡菌對(duì)萬古霉素的耐藥性1.

1992年，Noble等將腸球菌耐藥基因vanA通過結(jié)合轉(zhuǎn)移傳遞給金黃色葡萄球菌，成功地構(gòu)建了“實(shí)驗(yàn)室VRSA”，該研究結(jié)果支持金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素的耐藥可以通過腸球菌的vanA轉(zhuǎn)移而來的推測(cè)。2.1997年日本報(bào)道了世界上第一株臨床分離的萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（VISA）。3.

1997年，Hiramatsu等報(bào)道了世界上第一株臨床分離的異源性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（hVISA）。4.

2OO2年6月，美國報(bào)道了世界上第一株萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌（VRSA）。現(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期五115.2003年，Weigel等證實(shí)了VRSA攜帶的耐藥基因來源于共同分離的糞腸球菌，，這證明了VRSA的出現(xiàn)是由于獲得了腸球菌耐藥基因vanA的結(jié)果。金黃色葡萄球菌通過該機(jī)制獲得的萬古霉素耐藥，一般呈高水平表達(dá)，其MIC可達(dá)128mg／L或更高。6.其他可能耐藥機(jī)制1）細(xì)胞壁增厚：臨床分離的VISA和hVISA均存在不同程度的細(xì)胞壁增厚現(xiàn)象。因此，細(xì)胞壁增厚是金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素耐藥的一個(gè)重要表型特征，且與其耐藥程度相關(guān)。這種未分離出vanA基因而僅通過細(xì)胞壁增厚的耐藥，一般為低水平表達(dá)，通常其MIC不超過32mg／L。

現(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期五2）抗生素選擇性壓力：VISA的出現(xiàn)是在抗生素選擇性壓力下誘發(fā)細(xì)菌變異，而不是獲得其他細(xì)菌耐藥基因的結(jié)果。3）細(xì)胞壁成分改變：⑴肽聚糖交聯(lián)減少，是否為金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素耐藥的重要機(jī)制尚存爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步探討；⑵青霉素結(jié)合蛋白（PBPs)變化，PBPs改變導(dǎo)致金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素耐藥的機(jī)制尚未闡明，有待進(jìn)一步研究。現(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期五CLSI推薦意見：所有ESBLs+菌均視為所有青霉素類、頭孢菌素類（三、四代）氨曲南耐藥！亞胺培南是治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌最佳藥物；哌拉西林/他唑巴坦高劑量延長(zhǎng)注給藥方案也能獲得良好療效；頭孢哌酮/舒巴坦療效差。（中華醫(yī)院感染雜志，2010，20：2110-2113）現(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期五對(duì)于ESBLs+大腸埃希/克雷伯菌

《熱病》高敏感性的藥物：碳青霉烯、氟喹諾酮、氨基糖苷類、多粘菌素較敏感的藥物（敏感率30-60%）：替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、氯霉素、四環(huán)素類（多西、米諾）、TMP、TMP-SMXESBL+肺克的治療選擇14對(duì)頭孢他啶及其他三代頭孢、氨曲南耐藥亞胺培南、美羅培南對(duì)碳青霉烯、頭孢菌素耐藥多粘菌素E現(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期五2001年國際首次報(bào)道從肺炎克雷伯菌分離到KPC-1；2006年國內(nèi)首次報(bào)道發(fā)現(xiàn)產(chǎn)KPC-2型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌；近幾年國內(nèi)多次報(bào)道對(duì)碳青霉烯泛耐藥的產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌；2009年CLSI建議對(duì)耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌做改良Hodge試驗(yàn)，了解耐藥的分子流行病學(xué)特點(diǎn)及感染控制；2011年浙江省人民醫(yī)院報(bào)道產(chǎn)KPC的肺炎克雷伯菌達(dá)59.5%；現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)KPC10個(gè)變異酶，均具碳青霉烯酶活性；產(chǎn)KPC菌株常同時(shí)產(chǎn)其他β內(nèi)酰胺酶（ESBLS酶），從而對(duì)多種抗菌藥物耐藥。KPC酶現(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期五金屬酶一種含有一種或幾種金屬離子作為輔基的結(jié)合酶；大部分β-內(nèi)酰胺酶的活性位點(diǎn)是絲氨酸殘基，但也有一小部分活性位點(diǎn)為金屬離子的酶類；第一個(gè)發(fā)現(xiàn)的以金屬離子為活性中心的酶是由蠟樣芽抱桿菌產(chǎn)生的頭孢菌素酶，能被EDTA所抑制；1988年Bush首次將該酶定名為金屬β-內(nèi)酰胺酶(metalloβ-1actamase)，簡(jiǎn)稱金屬酶。金屬β-內(nèi)酰胺酶耐受β—內(nèi)酰胺酶抑制劑且可水解幾乎所有β—內(nèi)酰胺類抗生素(包括亞胺培南)；該酶已在氣單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德氏菌中發(fā)現(xiàn)，其中嗜麥芽窄食單胞菌的亞胺培南耐藥性由染色體介導(dǎo)，而脆弱擬桿菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌中質(zhì)粒介導(dǎo)的突變株在日本已有報(bào)道；現(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期五由粘質(zhì)沙雷氏菌產(chǎn)生的金屬β—內(nèi)酰胺酶IMP-1型可在類似接合子的intl3上移動(dòng)，已經(jīng)傳播到銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯氏菌和產(chǎn)堿桿菌；金屬酶可以水解碳青霉烯類和最近開發(fā)的第四代頭孢菌素。金屬β-內(nèi)酰胺酶有廣泛傳播的潛力，對(duì)幾乎所有的β—內(nèi)酰胺類抗生素均具有水解活性，是目前所知的最強(qiáng)的β-內(nèi)酰胺酶。現(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期五抗菌藥物濫用的后果

由于細(xì)菌耐藥，人類可能會(huì)回到?jīng)]有抗菌藥物使用年代的狀態(tài)，人類將再一次面臨很多感染性疾病的威脅?，F(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期五－尋找新的抗感染藥物-新藥越來越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用-減少對(duì)人類的影響－加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理-分級(jí)和分線－合理使用抗感染藥物-優(yōu)化抗菌治療－優(yōu)化抗感染藥物使用策略-減少抗生素選擇性壓力－加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制-減少耐藥菌株院內(nèi)傳播

細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策

-MeasurestoResistance現(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期五主要表現(xiàn):無指征的預(yù)防藥物，無指征治療用藥，選擇錯(cuò)誤的品種、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等?？咕幬锏牟缓侠硎褂煤蜑E用，一方面增加了藥品不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生；另一方面造成了細(xì)菌耐藥性的不斷增長(zhǎng)，致使一些有效的抗菌藥物不斷減效甚至失效，危及廣大人民群眾的身體健康和生命安全?？咕幬锊缓侠響?yīng)用原因現(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期五

我國抗菌藥物不合理應(yīng)用調(diào)查顯示：每年約有三萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95％以上為氨基糖苷類藥物。一項(xiàng)對(duì)藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡為97例，占43.1％?，F(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期五造成抗菌藥物不合理使用甚至濫用的原因是多方面的，其中抗菌藥物在臨床應(yīng)用中缺乏明確的指導(dǎo)性原則供醫(yī)師遵循是一項(xiàng)非常重要的原因。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，制訂適合我國國情的《指導(dǎo)原則》，用以指導(dǎo)醫(yī)師合理規(guī)范地使用抗菌藥物，對(duì)于提高我國細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全，減少細(xì)菌耐藥性十分必要和緊迫。現(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期五衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)文；目的：推動(dòng)合理使用抗菌藥物，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為。特點(diǎn)：是指導(dǎo)原則，不涉及具體的給藥方案。衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)現(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期五

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部，2004年10月9日聯(lián)合召開《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》施行新聞發(fā)布會(huì)，向社會(huì)公布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的有關(guān)內(nèi)容，并要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，切實(shí)貫徹執(zhí)行。

現(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期五《指導(dǎo)原則》主要內(nèi)容現(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期五《指導(dǎo)原則》中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵循，各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)以及各種感染的病原治療則供臨床醫(yī)師參考?！吨笇?dǎo)原則》對(duì)抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求，應(yīng)當(dāng)遵循。

現(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期五衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)現(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期五手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉

1-2g；頭孢拉定

1-2g；頭孢呋辛

1.5g；頭孢曲松

1-2g；甲硝唑

0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。現(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期五2011年衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿），要求起施行抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，被稱為“史上最嚴(yán)厲的抗菌藥物整治活動(dòng)”現(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期五抗菌藥物專項(xiàng)整治重點(diǎn)內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度（十一）建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度(十三)嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況現(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期五抗菌藥物專項(xiàng)整治目標(biāo)

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；微生物樣本送檢率不低于30%；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD

以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。現(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期五抗菌藥物應(yīng)用的基本原則1、明確適應(yīng)癥；2、藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物；3、根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)應(yīng)用；4、根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案?，F(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期五制定治療方案時(shí)遵循的原則品種：病原和敏試結(jié)果；劑量：感染部位和程度；給藥途徑：輕癥口服，重癥、全身性感染靜脈給藥，序貫給藥；盡量避免局部應(yīng)用；給藥次數(shù)：PD/PK，某些喹諾酮類、氨基糖苷類一日給藥一次；現(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期五因感染不同而異，一般用至體溫正常、癥狀消退后72~96h；特殊情況妥善處理；敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核等需要長(zhǎng)療程方能治愈，并防止復(fù)發(fā)。

療程現(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期五

聯(lián)合用藥指征1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌和厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等感染；4、需長(zhǎng)療程，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染；5、有協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)可減少毒性大的藥物的劑量；現(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期五判斷用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；選用品種及給藥方案是否正確、合理：品種；給藥劑量；給藥途徑；局部給藥；給藥次數(shù)；療程；聯(lián)合用藥?，F(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期五抗菌藥物選擇上應(yīng)重點(diǎn)考慮①藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn);②不同藥物的耐藥性和誘導(dǎo)耐藥性的能力;③藥物的組織通透性;④給藥時(shí)間和劑量;⑤藥物的毒副作用?，F(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期五抗感染藥物的藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)殺菌/持續(xù)作用藥物治療目標(biāo)PK/PD測(cè)定濃度依賴/PAE長(zhǎng)氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑高血清藥物峰濃度Cmax/MIC或24hAUC/MIC時(shí)間依賴/中-長(zhǎng)PAE克林霉素、紅霉素/阿奇霉素、利奈唑酮、四環(huán)素、萬古霉素增加給藥劑量24hAUC/MIC時(shí)間依賴/無青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、單酰胺類延長(zhǎng)給藥時(shí)間%T>MIC38Craig,WA:IDCNo.Amer17:479,2003andDrusano,G.L.:CID44:79,2007.現(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期五39T>MIC的臨界值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12不同抗生素臨界值不同抑菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)青霉素類30%50%頭孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯類20-30%40-50%現(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期五時(shí)間依賴/無PAE抗菌藥物最佳殺菌濃度應(yīng)維持在4-5×MIC，再增加濃度并不增加效應(yīng)不提倡增加給藥劑量和給藥頻次，推薦持續(xù)的或延長(zhǎng)時(shí)間的靜脈滴注現(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期五41PK/PD-----美羅培南0.5giv30min---3h100.010.01.0MICg/mL30分鐘點(diǎn)滴3小時(shí)點(diǎn)滴％T>MIC增加30％Dandekar,P.K.,.Pharmacotherapy,2003;23(8):988-91.

延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥現(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期五42MSSA肺炎克雷白氏桿菌陰溝腸桿菌粘質(zhì)沙雷菌鮑氏不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌各給藥方法均同等3小時(shí)點(diǎn)滴給藥有顯著性優(yōu)勢(shì)銅綠:美平1giv0.5或3h的TA%分別為82.5%和93.4%美平1gq8h—給藥持續(xù)時(shí)間0.5、1、2或3h2000例DrusanoGL.ClinInfectDis,2003,36(S1):42-50現(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期五時(shí)間（小時(shí)）藥物濃度MIC0Peak:MIC－氨基糖甙Cmax/MIC8~12，臨床有效率90%臨界值：Cmax/MIC10~12AUC:MIC(AUIC)－氟喹諾酮AUIC<125，細(xì)菌清除率<30%AUIC>125，細(xì)菌清除率80%臨界值A(chǔ)UIC>125CraigWA:ClinInfectDis26:1-12,1998.AmbrosePG,OwensRC,GraselaD:MedClinNorthAmerica.In-press.濃度依賴性抗生素的藥效學(xué)參數(shù)現(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期五氨基糖苷類推薦Cmax/MIC為10-12，超過此峰濃度值不會(huì)提高療效。與每日多次給藥相比：延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間可以縮短療程，獲得更大的Cmax，增強(qiáng)抗菌活性，降低耳毒性和腎臟毒性，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。每天多劑量給藥常導(dǎo)致相對(duì)低的Cmax/MIC（<5)，相同總劑量的藥物單劑量沖擊（30-60min內(nèi)靜注）可得到更高的比值（>10)?，F(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期五每天一次使用氨基糖苷類的禁忌

妊娠；嚴(yán)重肝?。ǜ顾?；中性粒細(xì)胞減少；重大燒傷（>20%)；革蘭氏陽性菌感染（此時(shí)氨基糖苷類用于抗生素協(xié)同作用）；嚴(yán)重腎?。◆宄?lt;30ml/min)；腸球菌心內(nèi)膜炎者。現(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期五2006年，美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)降低了萬古霉素對(duì)金葡菌的折點(diǎn)：萬古霉素不敏感金葡菌的定義分類CLSI2006年之前CLSI2006之后EUCAST*敏感(VSSA)≤4≤2≤2中敏(VISA)8–164-8耐藥(VRSA)≥32≥16≥4EUCAST*：歐洲細(xì)菌敏感性測(cè)試委員會(huì)對(duì)萬古霉素敏感性不同的金葡菌的MIC定義(μg/ml)異質(zhì)性萬古霉素中介金葡菌(hVISA)的定義為親代對(duì)萬古霉素敏感(MIC≤2μg/ml),子代中卻含萬古霉素MIC值較高的菌株.KyraChuaetal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases.2009;22:525–534.現(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期五47MIC值升高可降低臨床療效萬古霉素對(duì)金葡菌的MIC值不斷攀升MIC增高金葡菌所致感染的預(yù)后更差美國一項(xiàng)納入92例MRSA感染患者的回顧性研究顯示：與MIC值≤1.0mg/L的菌株相比，MIC值≥1.5mg/L的菌株所致感染的臨床失敗率增加了2.4倍KyraChuaetal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases.2009;22:525–534.現(xiàn)在是47頁\一共有53頁\編輯于星期五48萬古霉素用藥劑量參考指標(biāo)體外及動(dòng)物模型研究顯示：24小時(shí)藥物濃度-時(shí)間曲線與MIC的比值(AUC/MIC)是評(píng)價(jià)萬古霉素有效性的最好指標(biāo)AUC/MIC值≥400時(shí)，萬古霉素的臨床療效及細(xì)菌清除率最高藥物谷濃度與AUC成正比，增加藥物谷濃度可有效增加AUC/MIC值影響萬古霉素用藥劑量的因素包括：感染類型：對(duì)嚴(yán)重、深層感染療效不明顯致病菌MIC值：MIC升高可降低AUC/MIC值藥物毒性：萬古霉素谷濃度＞20mg/L可增加藥物毒性KyraChuaetal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases.2009;22:525–534.現(xiàn)在是48頁\一共有53頁\編輯于星期五491g/12h的傳統(tǒng)用藥劑量無法有效治療重度MRSA感染經(jīng)研究，如果致病菌的MIC為1mg/L，萬古霉素的谷濃度只有達(dá)到≥15mg/L時(shí)，

才能保證AUC/MIC值≥400.PK/PD研究證實(shí)：對(duì)于MIC為1mg/L的金葡菌所致感染的ICU患者，每日使用3-4g萬古霉素才可保證AUC/MIC達(dá)到治療有效值.KyraChuaetal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases.2009;22:525–534.現(xiàn)在是49頁\一共有53頁\編輯于星期五50重度MRSA感染的治療萬古霉素并不適用于用于治療MIC4-8mg/l的VISA感染KyraChuaetal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases.2009;22:525–534.使用大劑量萬古霉素(負(fù)荷劑量為25–30mg/kg)，并密切監(jiān)測(cè)治療失敗情況及藥物毒性反應(yīng)考慮到藥物安全問題，推薦使