麻醉質(zhì)控的重要性

麻醉質(zhì)控的重要性第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日160多年來(lái)，麻醉學(xué)科取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，拓寬了麻醉工作的范圍和領(lǐng)域，從單純的臨床麻醉發(fā)展為臨床麻醉、ICU急診搶救、疼痛診療、心肺腦復(fù)蘇、術(shù)后恢復(fù)室、麻醉學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究等；特別是衛(wèi)生部89（12）文件頒布以后，各級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)了麻醉科室建設(shè)，培養(yǎng)了大量的麻醉專(zhuān)業(yè)人才，專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍不斷增大，業(yè)務(wù)水平不斷提高，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)向前發(fā)展.第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日我縣幅員遼闊，麻醉手術(shù)病人較多，估計(jì)年手術(shù)量8000臺(tái)次以上；而麻醉從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平嚴(yán)重參差不齊，麻醉設(shè)施個(gè)別醫(yī)院還十分落后。麻醉人員素質(zhì)有待提高，麻醉科室制度有待健全，麻醉工作有待規(guī)范，麻醉安全有待加強(qiáng)，麻醉質(zhì)量有待提高，麻醉設(shè)備有待更新?lián)Q代，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院麻醉并發(fā)癥、死亡率較高，發(fā)展任重而道遠(yuǎn)。因此重視麻醉質(zhì)量，提高麻醉水平勢(shì)在必行!第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日一、麻醉質(zhì)控概念

第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)節(jié)決定成敗第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日質(zhì)量控制源于工業(yè)化生產(chǎn)中對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的控制，強(qiáng)調(diào)的是管理者進(jìn)行的管理。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程屬于“生產(chǎn)和服務(wù)提供過(guò)程的輸出不能由后續(xù)的監(jiān)視或測(cè)量加以驗(yàn)證的過(guò)程”的范疇，患者的軀體是承接醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的載體，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)通過(guò)患者軀體的心理、生理的協(xié)同作用，體現(xiàn)過(guò)程的結(jié)果，具有其不同于一般產(chǎn)品的特殊性，因此也會(huì)影響其結(jié)果。麻醉是介于生與死之間的一種中間狀態(tài)，麻醉下機(jī)體對(duì)外界的反應(yīng)呈過(guò)度增強(qiáng)或抑制，自主調(diào)節(jié)機(jī)制部分或全部喪失，自我保護(hù)功能?chē)?yán)重受損，很容易因各種原因而導(dǎo)致死亡或傷殘。同時(shí)麻醉藥本身對(duì)循環(huán)、呼吸的抑制；麻醉后生命控制權(quán)的轉(zhuǎn)移；麻醉操作的侵入性、盲探性；麻醉者的心理穩(wěn)定度、技術(shù)熟練度、經(jīng)驗(yàn)積累程度、理論功底深度等決定著病人的安危。因此，開(kāi)展麻醉質(zhì)量控制活動(dòng)，有利于提高麻醉醫(yī)生業(yè)務(wù)水平，專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，加強(qiáng)麻醉設(shè)施，強(qiáng)化麻醉管理，提高麻醉質(zhì)量，減少麻醉并發(fā)癥、死亡率。對(duì)提高麻醉的質(zhì)量和安全性，改善病人的就醫(yī)質(zhì)量具有重要意義！第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、操作技巧、工作作風(fēng)和態(tài)度、精神與情緒、應(yīng)變能力等第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日二、奉節(jié)縣麻醉歷史回顧第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日70代初前我縣麻醉是三無(wú)：無(wú)麻醉專(zhuān)業(yè)人員無(wú)麻醉機(jī)無(wú)監(jiān)護(hù)儀第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日麻醉藥品、設(shè)備、業(yè)務(wù)范圍

麻醉藥品10大王牌：

乙醚、硫噴妥鈉、司可林、管箭毒、利多卡因、普魯卡因、丁卡因、度冷丁、嗎啡、氯胺酮第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日麻醉藥品、設(shè)備、業(yè)務(wù)范圍麻醉特點(diǎn)：

全麻特色：開(kāi)放點(diǎn)滴乙醚麻醉、循環(huán)緊閉乙醚麻醉；普魯卡因、司可林、杜冷丁靜脈復(fù)合麻醉，或鎮(zhèn)痛不全、或麻醉過(guò)深病人蘇醒得慢、或術(shù)中知曉

椎管內(nèi)麻醉：由單次硬膜外麻醉發(fā)展到連續(xù)硬膜外麻醉、硬腰聯(lián)合麻醉，鎮(zhèn)痛和肌松明顯改善。

設(shè)備：103型麻醉機(jī)到各種多功能麻醉機(jī)。第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日60～70年代初：626指示“針麻領(lǐng)先”，于是針麻風(fēng)靡全國(guó)，開(kāi)展范圍較廣。80年代末，隨著改革開(kāi)放，大學(xué)生充實(shí)麻醉隊(duì)伍，成立了麻醉科。外科與麻醉科得到了發(fā)展，互補(bǔ)提高，手術(shù)范圍漸漸擴(kuò)大，病人的死亡率有了明顯下降。90年代，隨著麻醉新藥物的研發(fā)，新儀器的不斷問(wèn)世，新技術(shù)、新方法的推廣，外科向高、精、尖的方向發(fā)展；麻醉業(yè)務(wù)進(jìn)一步擴(kuò)大，由原來(lái)的臨床麻醉發(fā)展為包括臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)（ICU）、疼痛治療（含PCA）、心肺復(fù)蘇等的麻醉學(xué)科；然而，手術(shù)病人更趨于老齡化、復(fù)雜化、多樣化；同時(shí)麻醉地位大大提高，成為了外科領(lǐng)域內(nèi)的內(nèi)科醫(yī)師，手術(shù)病人安全的保護(hù)神。第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日80年代至今學(xué)術(shù)氣氛提高，水平質(zhì)量提高，論文數(shù)量增多。麻醉學(xué)向縱深方向發(fā)展，不斷拓展新的領(lǐng)域，走出手術(shù)室

，實(shí)施癌痛治療、術(shù)后鎮(zhèn)痛、無(wú)痛分娩、無(wú)痛人流、介入治療，推動(dòng)醫(yī)院向無(wú)痛醫(yī)院（方向）邁進(jìn)

第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日（二）人員結(jié)構(gòu)的反差和反思

以往麻醉人員基本情況

三多：

1.護(hù)改醫(yī)，醫(yī)士多。

2.

初級(jí)人員多

。

3.

無(wú)職稱(chēng)人員多。

三

少：

1.高級(jí)職稱(chēng)少。

2.本科學(xué)歷少

。

3.研究生無(wú)。

三原因：1.

歷史原因——起步晚，設(shè)備差；

風(fēng)險(xiǎn)大，少名利，原為輔助科室

2.

領(lǐng)導(dǎo)原因——領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠

3.

自身原因——不學(xué)無(wú)術(shù)，不求甚解知其然不知為以然，理論差，層次低。

第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日麻醉期間差錯(cuò)事故醫(yī)療糾紛1、麻醉因素（例）

硬膜外：

全脊麻—心博?！参锶?/p>

感染—截癱

脊髓損傷—舉步艱難

高平面阻滯—缺氧—植物人

—死亡

無(wú)作用—置管失敗—堵腸子—重打硬外氣管插管

誤如食管—嚴(yán)重缺氧（3小時(shí)SPO2=75）—

腦死亡

儀器低劣—高CO2血癥—不醒

翻身—體位變動(dòng)—導(dǎo)管滑脫—死亡

鈉石灰無(wú)效—高CO2血癥—換簡(jiǎn)易呼吸器

藥物中毒、過(guò)量、錯(cuò)用藥

布比卡因—硬外—抽搐

超量用藥—神經(jīng)阻滯—鎮(zhèn)靜過(guò)度—死亡

臂叢阻滯—錯(cuò)用藥（副腎）—室顫—死亡

硬外—俯臥位—心跳停止不知道

骶管—疼痛治療—?dú)淇肌笮”闶Ы樽磉x擇與管理不當(dāng)

口底穿通傷—Ketamin—呼吸道無(wú)保證—死亡扁桃體—氯胺酮—?dú)夤墀d攣—缺氧—死

亡失血、休克—二進(jìn)宮—SP誘導(dǎo)心功抑制—心停宮外孕—失血、休克—大量晶體—肺水腫第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日麻醉期間差錯(cuò)事故醫(yī)療糾紛2、不可忽視的病人因素

肝癌—硬膜外—術(shù)后截癱

肺癌—全麻—術(shù)后臂叢神經(jīng)損傷

腦瘤—全麻—不清醒

妊高征剖腹產(chǎn)—硬膜外—術(shù)后呼吸困難第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日麻醉期間差錯(cuò)事故醫(yī)療糾紛3、麻醉醫(yī)師代人受過(guò)剖宮產(chǎn)—局麻—失血4500ml（各種原因的大失血）—插管—死亡（麻醉意外）

喉癌—術(shù)前氣管切開(kāi)（非麻醉用）—停電無(wú)監(jiān)測(cè)—換管、缺氧—植物人

甲狀腺瘤—?dú)獾朗軌骸骞苁　獨(dú)夤芮虚_(kāi)—誤吸—ARDS（無(wú)頸部X片）

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—換瓣—心臟似球—麻醉原因（瓣膜裝反）第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日麻醉期間差錯(cuò)事故醫(yī)療糾紛4、麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)師的角色關(guān)系：在實(shí)際工作中，麻醉醫(yī)師很多時(shí)候充當(dāng)了外科醫(yī)師的先行官，如術(shù)中病人出現(xiàn)意外死亡時(shí)往往會(huì)經(jīng)歷以下幾個(gè)過(guò)程：首先麻醉醫(yī)師去告訴病人家屬，病人情況不好，我們正在積極搶救；然后過(guò)一段時(shí)間，麻醉醫(yī)師去告訴他，病人情況危急，你們要做好兩手準(zhǔn)備；再過(guò)一段時(shí)間，麻醉醫(yī)師又去告訴他，病人已經(jīng)死亡，醫(yī)師已經(jīng)盡力了，實(shí)在沒(méi)有辦法，你們運(yùn)走尸體吧！雖然麻醉醫(yī)師做了太多的奉獻(xiàn)和努力，仍有很多外科醫(yī)師不了解，反而非常挑剔，稍有不順利的，就責(zé)怪麻醉，肚子緊、用的啥藥，病人醒的慢；也有部分很尊重麻醉醫(yī)師，你麻醉能保駕，我就做手術(shù)。

第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日怎樣開(kāi)展麻醉質(zhì)控活動(dòng)第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日2010年3月中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)主任委員于布為教授提出：通過(guò)3～5年的建設(shè)，使麻醉學(xué)科成為醫(yī)院中的：推動(dòng)“舒適化醫(yī)療”的主導(dǎo)學(xué)科保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵學(xué)科（麻醉學(xué)科是保障病人安全的行業(yè)典范）提高醫(yī)院工作效率的樞紐學(xué)科協(xié)調(diào)各科關(guān)系的中心學(xué)科為社會(huì)所熟知和認(rèn)可的重點(diǎn)學(xué)科第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日曾教授在丁香園講到：當(dāng)前學(xué)科建設(shè)亟待解決的三個(gè)問(wèn)題是：1.學(xué)科建設(shè)法規(guī)化；2.科學(xué)管理規(guī)范化；3.臨床診療路徑化。抓住并著手解決了這三項(xiàng)任務(wù)，學(xué)科建設(shè)的地基就打牢、結(jié)構(gòu)優(yōu)化；然后才有勢(shì)能去思考迅速拔地而起進(jìn)入發(fā)展快車(chē)道！第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日麻醉質(zhì)量管理的基本內(nèi)容包括結(jié)構(gòu)管理、過(guò)程管理、效益（結(jié)果管理）三個(gè)部分，也就是Donabedian提出的質(zhì)量管理三聯(lián)體。結(jié)構(gòu)必須能足以履行職責(zé)，過(guò)程必須可操作并且有效率，兩者必須對(duì)改進(jìn)結(jié)果產(chǎn)生效益，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)就是監(jiān)測(cè)和提高這些質(zhì)量管理的基本內(nèi)容。第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)構(gòu)管理麻醉學(xué)科的結(jié)構(gòu)則包括麻醉醫(yī)師及相關(guān)人員的一般素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，開(kāi)展的業(yè)務(wù)范圍和工作量、麻醉儀器及監(jiān)測(cè)設(shè)備，手術(shù)室、麻醉恢復(fù)室、麻醉后監(jiān)護(hù)單元（PACU）、外科重癥監(jiān)護(hù)單元（SICU）的規(guī)模設(shè)置，麻醉學(xué)科的建制及相關(guān)的工作制度、規(guī)章制度和法律法規(guī)等。因此，麻醉結(jié)構(gòu)管理是實(shí)施麻醉質(zhì)量管理的基礎(chǔ)和保證。第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日過(guò)程管理麻醉過(guò)程管理按圍術(shù)期的不同時(shí)期可分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三大部分，具體包括：①術(shù)前過(guò)程管理，如術(shù)前檢查、術(shù)前訪視、病情評(píng)估、術(shù)前用藥、病人知情同意、麻醉實(shí)施預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備及并存癥的處理和特殊準(zhǔn)備等；②術(shù)中過(guò)程管理，如麻醉機(jī)/呼吸機(jī)使用、麻醉監(jiān)測(cè)、麻醉誘導(dǎo)與維持、有創(chuàng)操作、容量管理、血液保護(hù)、器官保護(hù)與救治等；③術(shù)后過(guò)程管理，如麻醉后恢復(fù)、術(shù)后隨訪、并發(fā)癥處理、生命臟器維護(hù)和重大事件討論和報(bào)告等第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)果管理是對(duì)結(jié)構(gòu)管理、過(guò)程管理產(chǎn)生的醫(yī)療結(jié)果或結(jié)局進(jìn)行測(cè)量、評(píng)估、分析、比較和總結(jié)，包括對(duì)結(jié)果/結(jié)局的測(cè)量和評(píng)估中所采用的各項(xiàng)指標(biāo)和參數(shù)的正確定義、判斷標(biāo)準(zhǔn)及過(guò)程規(guī)范化問(wèn)題。無(wú)論結(jié)果的好與壞都應(yīng)及時(shí)反饋給結(jié)構(gòu)管理和過(guò)程管理，并對(duì)相關(guān)的診療操作常規(guī)、各種臨床指南和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善和修正，目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)麻醉質(zhì)量、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、確保病人安全、提高服務(wù)效益。第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日1、領(lǐng)導(dǎo)重視，加強(qiáng)質(zhì)控

麻醉科起步晚，底子薄，整體素質(zhì)差，相關(guān)醫(yī)療事故相對(duì)較多。福建三明事件后，國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)事故發(fā)生多的麻醉專(zhuān)業(yè)高度重視，并對(duì)麻醉的一些工作納入了臨床工作常規(guī)。第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日

2、規(guī)范管理，健全制度

麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)必須規(guī)范管理，建立各種規(guī)章制度，各種操作常規(guī)，合理用藥，力爭(zhēng)每一例病人麻醉效果完善；統(tǒng)一麻醉記錄單，麻醉協(xié)議書(shū)，術(shù)前、術(shù)后訪視制度；嚴(yán)格執(zhí)行麻醉意外、差錯(cuò)、事故上報(bào)制度，以利從中級(jí)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；嚴(yán)格毒麻藥品管理，不得倒賣(mài)，送人情；凡開(kāi)展術(shù)后鎮(zhèn)痛的醫(yī)院，應(yīng)有專(zhuān)人管理PCA。第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日3、上崗培訓(xùn)，提高素質(zhì)主治醫(yī)師（含護(hù)改醫(yī)）以下醫(yī)師，進(jìn)行理論和新知識(shí)培訓(xùn)，考試考核后發(fā)放麻醉醫(yī)師上崗證；無(wú)學(xué)歷，無(wú)職稱(chēng)者必須進(jìn)行為期一年的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，合格后發(fā)放上崗證，可承擔(dān)醫(yī)士工作；非麻醉人員不得作麻醉，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，通報(bào)該單位領(lǐng)導(dǎo)。依法執(zhí)業(yè)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的絕對(duì)不能實(shí)施麻醉，在縣級(jí)醫(yī)院無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的也不能實(shí)施麻醉，絕對(duì)不能存在僥幸心理，拿病人的生命開(kāi)玩笑。第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日4、從嚴(yán)要求，從頭做起，向主管部門(mén)提建議沒(méi)有麻醉安全保障的醫(yī)院不能做相應(yīng)的手術(shù)，必須成立麻醉科或組，不得由護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)；一般鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院不得實(shí)行上腹部以上手術(shù)的麻醉；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)安全核查制度，經(jīng)常開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)存在的問(wèn)題和缺陷及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)整改，確保醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日5、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)責(zé)任妥善保管麻醉資料，各級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)；麻醉期間不得脫崗、離崗，不得離開(kāi)手術(shù)間，同時(shí)也不允許干與麻醉工作無(wú)關(guān)的事；嚴(yán)格無(wú)菌、消毒管理，防止醫(yī)院內(nèi)感染事件的發(fā)生第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日6、政策傾斜，定崗定編

現(xiàn)在各個(gè)醫(yī)療單位人員不足，特別是專(zhuān)科性人才緊缺，只有政府對(duì)編制適當(dāng)放寬，同等職稱(chēng)條件，適當(dāng)傾斜：工作實(shí)行彈性化上班，時(shí)緊時(shí)松；加大對(duì)麻醉學(xué)科的投入，機(jī)械儀器，盡量配全，淘汰老麻醉機(jī)、呼吸器，購(gòu)買(mǎi)功能齊全，安全性高，適用性強(qiáng)的麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等，以提供優(yōu)質(zhì)高效的監(jiān)測(cè)手段，同時(shí)也要充分的利用現(xiàn)