常見護理診斷

常見護理診斷第1頁/共32頁一、營養(yǎng)失調：低于機體需要量【定義】個體營養(yǎng)素的攝入量不能滿足其代謝需要量的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)1．低于理想體重的20%以上。2．營養(yǎng)素的攝人量低于膳食推薦量(RDA)。3．肱三頭肌皮褶厚度、上臂中圍均低于正常值。次要依據(jù)1．有攝人量不足的因素存在。2．典型營養(yǎng)不良的表現(xiàn)有皮膚干燥、彈性差，毛發(fā)枯落，肌肉無力，血管脆性增加，情緒不穩(wěn)定等。第2頁/共32頁【相關因素】1．病理生理因素

①代謝率增加性疾病、腫瘤、感染、甲狀腺功能亢進、外傷等；②消化吸收障礙性疾病；③吞咽、咀嚼困難，如口腔疾病、腦血管疾病等。2．治療因素

口腔手術、藥物、放射線治療的胃腸道不良反應等。3．情境因素

①營養(yǎng)知識缺乏；②情緒高度緊張或抑郁引起神經性厭食和嘔吐等；

③因經濟困難、運輸障礙或意外導致食物缺乏；④民俗文化的飲食型態(tài)攝入量過少。

4．年齡因素

①嬰兒或兒童的父母缺乏喂養(yǎng)知識；生長發(fā)育迅速，需要量增加。②青年人有神經性厭食、節(jié)食過度。③老年人缺齒、味覺遲鈍或缺乏食物等。第3頁/共32頁二、體液不足【定義】個體處于血管內、細胞內或細胞間體液缺失的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)1．經口或其他途徑進液量不足。2．經大便、小便、皮膚或其他途徑排出體液量異常增多。3．體重迅速減輕，皮膚黏膜干燥，尿量減少。次要依據(jù)1．血液濃縮，血納改變，血壓下降。2．口渴、惡心、食欲下降、體溫升高、心率增快、意識改變、虛弱等。3．靜脈充盈度下降。第4頁/共32頁【相關因素】1．病理生理因素

糖尿病、尿崩癥等引起尿量增多，高熱、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等引起體液丟失。2．治療因素

鼻飼高溶質液體，引流管引流量過多，大量應用瀉藥、利尿藥、乙醇等。3．情境因素

惡劣的環(huán)境致惡心、嘔吐，口腔疼痛等致飲食困難，各種災難時飲水供給不足，異?；顒踊蛱鞖庋谉嵋鹚謥G失過多，因減肥等采用不當?shù)娘嬍撤绞健?．年齡因素。第5頁/共32頁三、體溫過高【定義】個體體溫高于正常范圍狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)

體溫在正常范圍以上。次要依據(jù)1．皮膚潮紅、觸摸發(fā)熱。2．心率、呼吸頻率增快。3．可有抽搐或驚厥發(fā)生。第6頁/共32頁【

相關因素】1．病理生理因素

各種感染性疾病及非感染性疾病。2．治療因素

藥物或麻醉影響散熱過程，體溫升高。3．情境因素

在高溫環(huán)境暴露過久；劇烈運動，衣著不當?shù)取?．年齡因素

未成熟兒。第7頁/共32頁四、便秘【定義】個體正常排便習慣改變，排便次數(shù)減少和(或)排出干、硬糞便的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)1．排便次數(shù)每周少于3次。2．排干、硬，成形便。次要依據(jù) 主訴直腸飽脹感；排便費力；左下腹可觸及包塊；腸鳴音減弱。第8頁/共32頁【相關因素】1．病理生理因素

感覺運動障礙，內分泌疾病，電解質紊亂，營養(yǎng)不良，肛門會陰、腰背部疼痛性病灶，結腸發(fā)育不良等。

2．治療因素

腹部手術等治療性限制；麻醉藥、鈣劑、抗生素等藥物不良影響。

3．情境因素

活動量少；精神、工作壓力大；環(huán)境陌生等干擾排便規(guī)律。此外飲食過細、過精、缺乏纖維素及飲水過少等。4．年齡因素

兒童飲食過精，沒有接受定時排便訓練。老年人腸蠕動減慢，活動量少。第9頁/共32頁五、腹瀉【定義】個體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的狀態(tài)。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)排便次數(shù)增多(>3次/d小時松散、水樣便)。次要依據(jù)

腹痛，腸鳴音亢進；大便量增多及顏色變化；有里急后重感。第10頁/共32頁【相關因素】1．病理生理因素

胃腸道疾病、內分泌代謝性疾病、營養(yǎng)性疾病等。2．治療因素

藥物不良反應、管飼飲食等。3．情境因素

飲食改變；環(huán)境改變(水土不服等)；焦慮及應激狀態(tài)。4．年齡因素

嬰幼兒生理性腹瀉，輔食添加不當；老年人胃腸及括約肌功能減退。第11頁/共32頁六、進食自理缺陷【定義】個體因各種原因進食活動能力受損的狀態(tài)。【診斷依據(jù)】個體不能將食物送人口腔。第12頁/共32頁【相關因素】1.病理生理因素

神經、肌肉、骨儒疾病，視力障礙性疾病等。2.治療因素

進食活動受限的治療措施。3.情景因素

抑郁、焦慮等心理障礙，活動耐力下降。4.年齡因素

嬰幼兒缺乏獨立能力，老年人感知、認知及運動障礙。第13頁/共32頁七、活動無耐力【定義】個體因生理能力降低而處于不能耐受日常必要活動的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)1．活動中出現(xiàn)頭暈、呼吸困難。2．活動后出現(xiàn)氣短、不適，心率、血壓異常。3．自述疲乏、無力或虛弱。次要依據(jù)1．面色蒼白或發(fā)紺。2．意識模糊、眩暈。3．心電圖改變。第14頁/共32頁【相關因素】1．病理生理因素（1）各種疾病造成的缺氧或氧供給相對不足。（2）飲食不足或營養(yǎng)不良等所致的能量供給不足。2．治療因素手術、放療、化療所致的代謝增加。3．情境因素長期臥床，久坐性或惰性生活方式，地理或氣候因素造成氧供不足。4．年齡因素老年人。第15頁/共32頁八、尿潴留【定義】個體處于膀胱不能完全排空的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)1．膀胱處于充盈狀態(tài)。2．無排尿或間歇性的少量排尿。次要依據(jù)1．有膀胱充盈感。2．排尿后膀胱有殘尿。3．排尿困難，尿滴瀝。第16頁/共32頁【相關因素】均與病理生理因素有關。1．排尿反射弧受抑制，如盆腔手術、脊髓疾病等。2．膀胱以下機械性梗阻。3．膀胱功能障礙。第17頁/共32頁九、氣體交換受損【定義】個體肺泡與微血管之間的氧和二氧化碳氣體交換減少的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)1．呼吸困難，煩躁不安，易激動，嗜睡。2．低氧血癥，高碳酸血癥，血氧飽和度下降。次要依據(jù)

慢性缺氧、二氧化碳滯留引起多臟器功能障礙。1．精神錯亂、焦慮。2．呼吸急促，出現(xiàn)啰音。3．右心室負荷加重及右心衰竭體征，心律失常。4．胃區(qū)飽脹，食欲下降。5．尿量減少、蛋白尿、氮質血癥。6．肌無力、肌萎縮、疲乏無力等。7．血氣分析：血PaO2↓、PaCO2↑、血氧飽和度（SaO2↓）。第18頁/共32頁【相關因素】1．病理生理因素

肺組織有效換氣面積減少；呼吸道分泌物黏稠、增多；肺表面活性物質減少。2．治療因素

氣管插管等引起呼吸道梗阻，吸氧濃度不適宜等。3．情景因素因創(chuàng)傷、手術或認知障礙致呼吸活動異常4．年齡因素

早產兒、新生兒吸入性肺炎，肺透明膜?。焕夏耆朔雾槕韵陆?，肺表面活性物質減少。第19頁/共32頁十、清理呼吸道無效【定義】個體不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使呼吸道不能保持通暢的狀態(tài)。【診斷依據(jù)】1．無效咳嗽或咳嗽無力。2．無力排除呼吸道分泌物或阻塞物。次要依據(jù)呼吸型態(tài)異常(呼吸頻率、節(jié)律、深度變化)；煩躁不安，口唇發(fā)紺；異常呼吸音。第20頁/共32頁【相關因素】1．病理生理因素呼吸系統(tǒng)感染；因疼痛而咳嗽無效；神經系統(tǒng)疾病使咳嗽反射受抑制或感知、認知障礙。2．治療因素手術導致咳嗽無力或無效；麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥抑制咳嗽反射；醫(yī)療性限制臥床過久等。3．情境因素

過度疲勞、焦慮、恐懼、張口呼吸使分泌物粘稠和缺乏咳嗽知識。4．年齡因素

新生兒咳嗽反射低下。老年人活動少，反射遲飩，咳嗽無力。第21頁/共32頁十一、有受傷的危險

【定義】個體適應、防御能力降低時，在與環(huán)境相互作用中容易受到損傷的危險狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】有引起個體適應能力下降而受傷的危險因素存在。第22頁/共32頁【相關因素】1．個體內部因素

①病理生理因素：神經調節(jié)(感覺、運動和感知)功能障礙；組織缺氧；營養(yǎng)不良；免疫功能降低；血象異常(血紅蛋白降低，白細胞、紅細胞減少，凝血因子、血小板減少等)；皮膚破損等。②心理因素。③年齡因素：各年齡組的生理、心理、社會適應力有差異，存在受傷的因素。2．外部環(huán)境因素

①生物因素：病原體及人群免疫力。②化學因素：藥品、毒素、污染物、防腐劑、美容染發(fā)劑及乙醇、咖啡因、尼古丁等。③物理因素：房屋結構與布局、室內設施是否合理。④交通、運輸方式。⑤醫(yī)護人員及社會支持系統(tǒng)狀態(tài)(人員素質、身心狀態(tài)、醫(yī)療機構布局等)。第23頁/共32頁十二、焦慮【定義】個體因非特異的、不明確的因素引起的一種模糊不適感覺的狀態(tài)。【診斷依據(jù)】1．生理表現(xiàn)（1）主觀表現(xiàn)：有失眠、疲勞、虛弱感及口干、肌肉緊張、疼痛(尤以頸、背部明顯)、眩暈、感覺異常等。（2）客觀表現(xiàn)：主要是交感神經興奮癥狀，如面色蒼白、表情緊張、多動、聲音顫抖及血壓升高、心率加快、多汗、瞳孔散大、尿頻等。2．心理表現(xiàn)（1）主觀表現(xiàn)：憂郁、恐懼、神經質、控制力差、緊張、不易放松。（2）客觀表現(xiàn)：易激動、哭泣、抱怨、退縮，缺乏耐性和主動性。3．認知障礙注意力不集中，思維混亂，健忘，不能面對現(xiàn)實。第24頁/共32頁【相關因素】1．病理生理因素

基本生理需要(空氣、水、食物、體息、性、活動、排泄、避免疼痛)得不到滿足的各種病理因素。2．治療因素

創(chuàng)傷性檢查、治療手段對軀體的威脅；住院、隔離等生活環(huán)境改變的威脅。3．情境因素

自我概念、自尊受到威脅；死亡、離別威脅；搬家、退休、環(huán)境污染使安全受到威脅；角色功能和角色轉換的威脅(晉升、失業(yè)、調換工作、降級)等。4．年齡因素

兒童與父母離別、學習壓力、與伙伴關系、殘疾等；老年人軀體功能下降、退休、經濟拮據(jù)等。第25頁/共32頁李某，女，35歲。因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1月余入院。入院診斷：乳腺癌（左），擬行乳癌根治術。入院后病人情緒緊張，睡眠欠佳，不思飲食，形體消瘦，自述一個月內體重減低5Kg,向其詢問有關癌癥的一般常識時，回答語無倫次，只知道“癌癥非?？膳?，手術后非常危險，后果不好，心里感到不安”。分析病例

1、提出該病人現(xiàn)存的護理問題

2、擬定護理措施第26頁/共32頁答：1、①焦慮

②營養(yǎng)失調：低于機體需要量

③知識缺乏

2、①心理護理：以熱情的態(tài)度，溫和的語言與病人接觸，針對病人的心理反應，采取疏導措施，積極給予心理和感情支持，取得病人信任

②營養(yǎng)支持：鼓勵病人進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，以盡快改善營養(yǎng)狀況，提高對手術的耐受能力

③衛(wèi)生宣教：向病人講解乳癌的有關知識，介紹手術治療的目的、預后、康復等有關情況，并教會病人乳房自我檢查的方法。第27頁/共32頁患者女性，39歲，兩側近端指關節(jié)及足關節(jié)酸痛2年，加重伴低熱、納差半月余。體檢見兩側近端指關節(jié)明顯梭狀腫脹，肘關節(jié)鷹嘴突處可觸及一米粒大小結節(jié)，堅硬如橡皮。心肺無異常，肝肋下未及，脾肋下一指。實驗室檢查：血紅蛋白90g/L，ESR45mm/h,抗核抗體（—），ASO效價正常。X線檢查：關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)腔變窄。

1、本病最可能的醫(yī)療診斷是什么？2、本病最常見的護理問題有哪些?

3、本病的健康指導有哪些？第28頁/共32頁答：1、類風濕性關節(jié)炎

2、（1)有失用綜合癥的危險：與關節(jié)疼痛、畸形引起功能障礙有關

（2）預感性悲哀：與疾病久治不愈、關節(jié)可能致殘、影響生活質量有關

3、（1）疾病知識教育幫助病人了解疾病的性質、病程和治療方案。避免感染、寒冷、潮濕、過勞等各種誘因，注意保暖

（2）休息與活動強調休息和治療性鍛煉的重要性，養(yǎng)成良好的生活方式和習慣，在疾病緩解期每天有計劃的進