中老男性睪酮部分缺乏癥詳解演示文稿

中老年男性睪酮部分缺乏癥詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有109頁\編輯于星期六（優(yōu)選）中老年男性睪酮部分缺乏癥現(xiàn)在是2頁\一共有109頁\編輯于星期六

“男子更年期綜合癥”

一直爭論達半個世紀該“綜合癥”會導致一系列的癥狀，但往往是非特異性的、模糊不清的；進而對睪酮補充提出質(zhì)疑；對測定總睪酮、游離睪酮以及睪酮下降到何種程度才開始補充睪酮也爭論不休。BauerJ（1944）：認為是用詞不當，提出修改名稱；生物學測定時期（50年代）：老年男子T水平降低；RIA時期（60年代末以后)：少數(shù)報告減低，多數(shù)報告正常。解釋：健康狀況、社會經(jīng)濟狀況、吸煙量、飲食量、BMI、采血時間不同（早晨與下午）。現(xiàn)在是3頁\一共有109頁\編輯于星期六

“男子更年期綜合癥”

過去人們注意力集中在男子是否會像女子那樣，發(fā)生突然的完全性腺功能喪失，然而近年多項研究表明，該癥是存在的，T（睪酮）確實在下降，雖然并不特異，但卻是事實，不是性激素的突然下降，是部分缺乏，而且這種雄激素的部分缺乏或稱相對不足，與其一系列癥狀的出現(xiàn)是相關的。于是－－現(xiàn)在是4頁\一共有109頁\編輯于星期六奧地利泌尿?qū)W會（1994）提出了一個新的概念:中老年男子部分雄激素缺乏綜合癥(PartialAndrogenDeficiencyoftheAgeingMale

PADAM)。即40歲以后雄激素部分缺乏，導致欲望與能力不相符

精力腦力體力性能力↓肚子大起來(肌肉量↓脂肪量↑)

到一定年齡后，不是一下即無，而是仍在正常范圍，睪酮下降有時并不明顯，有的僅表現(xiàn)為生物活性睪酮中等水平，游離睪酮在正常值的下限。如一男子20歲T為30，到了50歲下降至15～16，下降了一半，但仍在正常范圍。然而大家知道，我們體內(nèi)的各種激素雖然分泌的量極少，但生物活性功能卻極強，部分的缺乏，卻導致了生理上的明顯變化?，F(xiàn)在是5頁\一共有109頁\編輯于星期六

現(xiàn)稱“中老年男子部分雄激素缺乏綜合癥”

近年研究表明男子40歲以后，雄激素逐年下降，每年的下降率為F-T(游離睪酮)1.2%，Alb-T1.0%，SHBG（性激素結(jié)合球蛋白）每年升高1.2%，總T每年下降0.4%。(F-T和Alb-T為生物活性睪酮，即生物可利用睪酮，靶組織可利用的；而SHBG無生物活性)生物活性睪酮比總睪酮下降明顯。健康組和有病組的這種趨勢相同，但后者的T水平低10-15%。肥胖者T水平較低。現(xiàn)在是6頁\一共有109頁\編輯于星期六馬塞諸塞州男性老齡化研究

40-70歲之間平均睪酮水平每年下降大約0.4%，游離睪酮下降約1.2%，白蛋白結(jié)合睪酮下降約1%，

與睪酮可以相互轉(zhuǎn)化的雄烯二酮下降1.3%。現(xiàn)在是7頁\一共有109頁\編輯于星期六美國巴爾的摩研究美國巴爾的摩研究說明，男性睪酮與游離睪酮指數(shù)每年分別下降0.124nmol/L與0.005nmol/L，當性激素結(jié)合球蛋白水平逐漸升高，又進一步降低了生物可利用睪酮的水平，而中老年男性維持正常性功能所需的血清睪酮水平閾值又高于青年男性。這也就從激素水平解釋了中老年男性容易出現(xiàn)ED（陽萎）和男性遲發(fā)性性腺功能減退癥(late-onsethypogonadism，LOH)的機制。歐洲8個中心的3，369例40～79歲男性研究發(fā)現(xiàn)，LOH的發(fā)生率達到23.3%。

GrayPB，SinghAB，WoodhouseLJ，etal．Dose-dependenteffectsoftestosteroneonsexualfunction，mood，andvisuospatialcognationinoldermen．JClinEndocrinolMetab，2005，90(7):3838-3846．TajarA，F(xiàn)ortiG，O`NeillTW，etal．Characteristicsofsecondary，primary，andcompensatedhypogonadisminagingmen:EvidencefromtheEuropeanMaleAgeingStudy．JClinEndocrinolMetab，2010，95(4):1810-1818．現(xiàn)在是8頁\一共有109頁\編輯于星期六不斷發(fā)展的雄激素部分缺乏征(PADAM)一般統(tǒng)計：血漿睪酮水平低于青年男性正常值，在40-60歲男性人群中有7%；在60-80歲男性人群中有20%。60歲時，血漿DHEA-S水平為20-25歲時水平的三分之一或更低。

現(xiàn)在是9頁\一共有109頁\編輯于星期六睪酮和衰老、性欲、EDED（陽萎）的流行病學研究全球1.5億,其中美國有2000-3000萬人ED的病因通常與眾多因素有關1-3:血管,神經(jīng),激素和心理，繼發(fā)性腺功能減退導致ED占8－15％ED的高危人群全身疾病:冠心病,糖尿病衰老衰老和ED40歲的人群中約占40%,70歲的人群中約占67%，ED的發(fā)生隨年齡的增加而增加血漿睪酮水平與夜間勃起的程度、頻率和持續(xù)時間相關勃起時海綿體T水平與微軟時比較相差數(shù)倍1Johannesetal.2000;2Janninietal.1999;3Kaiseretal.19884BuvatandLemaire,1997;5Granataetal.1997;6Korenmanetal.1990;7Rhodenetal.2002;8Ahnetal.2002現(xiàn)在是10頁\一共有109頁\編輯于星期六PabloPicasso73mitPaloma3undClaude5現(xiàn)在是11頁\一共有109頁\編輯于星期六睪酮=游離+白蛋白結(jié)合睪酮+ [SHBG]–結(jié)合睪酮現(xiàn)在是12頁\一共有109頁\編輯于星期六亞洲男性血清SHBG增齡變化

213例南韓男性(31-78歲)P<0.001,KruskalWallistestN=37N=43N=51N=47N=15Ahnetal.BrJUrolInt2002;89:526-530現(xiàn)在是13頁\一共有109頁\編輯于星期六TESTOSTERON30%白蛋白結(jié)合睪酮2%68%性激素結(jié)合蛋白游離睪酮現(xiàn)在是14頁\一共有109頁\編輯于星期六人體內(nèi)睪酮的存在形式(測量的指標)游離睪酮(F-T)2%僅2%以游離形式存在與白蛋白結(jié)合的睪酮(Alb-T)30－40%與白蛋白松散結(jié)合與性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)結(jié)合的睪酮50－60%與SHBG緊密結(jié)合總T包括三種形式F-T和Alb-T為生物活性睪酮;而SHBG為無生物活性形式中老年男子血漿總T下降幅度小于其F-T和Alb-T下降幅度現(xiàn)在是15頁\一共有109頁\編輯于星期六人體睪酮分泌的特點

脈沖式釋放

晝夜節(jié)律

（早上高,下午開始降低35%）

受季節(jié)影響現(xiàn)在是16頁\一共有109頁\編輯于星期六不同年齡健康男子雄激素下降百分比

(300人,d

’aprèsVermeulen,1995)現(xiàn)在是17頁\一共有109頁\編輯于星期六老齡化對性腺機能低下流行

的縱向效應

Harmanetal.JClinEndocrinolMetab2001;86:724-731%hypogonadism總睪酮游離睪酮性腺機能低下現(xiàn)在是18頁\一共有109頁\編輯于星期六內(nèi)源性的總睪酮和生物獲得性睪酮

隨著年齡下降

RanchoBernardo研究N=810健康男性年齡24-90歲 (平均69.6±10.9歲)隨著年齡的增長，總睪酮和生物活性睪酮顯著下降與年齡相關的Pearson關系:總睪酮: -0.12(p<0.01)生物活性睪酮:-0.53(p<0.001)FerriniandBarrett-Conner.AmJEpidemiol1998;147:750-4總睪酮生物獲得性睪酮現(xiàn)在是19頁\一共有109頁\編輯于星期六晨間睪酮水平降低表明隨著年齡的增長晝夜節(jié)律降低

Bremneretal.,1983080012001600200024000400080087654Testosteron(ng/ml)timeoldyoungTeenoveretalJGerontology19886M163性激素的分泌young有晝夜節(jié)律高峰在8am低谷在8pm(早晨8點最高,下午開始降低35%)。old晝夜節(jié)律消失?，F(xiàn)在是20頁\一共有109頁\編輯于星期六睪酮5AlphaReductase5還原酶Aromatase芳構(gòu)酶DHT（雙氫睪酮）Estradiol（雌二醇）Local局部Circulation循環(huán)Local局部現(xiàn)在是21頁\一共有109頁\編輯于星期六大腦性欲，進取，主動，情緒皮膚毛發(fā)生長，皮脂腺的分泌肌肉增加肌肉強度和肌肉量肝臟合成血清蛋白腎臟刺激紅細胞生成素的生成骨髓刺激骨髓干細胞，促進造血骨骼加速骨骼長長和骨骺閉合男性生殖器官陰莖發(fā)育精子生成前列腺的增大和功能睪酮的靶器官及其功能現(xiàn)在是22頁\一共有109頁\編輯于星期六性刺激下陰莖勃起的機制1.性刺激2.傳導3.細胞激活4.勃起cGMP勃起組織中平滑肌松弛現(xiàn)在是23頁\一共有109頁\編輯于星期六睪酮水平與性欲男性的性欲隨著年齡增長而下降1,2正常性欲的維持需要適當?shù)难獫{睪酮水平（但可能不充足）3睪酮缺乏會降低性欲中老年男性性欲低與生物活性睪酮的缺乏有關2,4,而總睪酮水平與之沒有關聯(lián)或關聯(lián)很弱41Laumannetal.1999;2Davidsonetal.1983;3Buenaetal.1993;4Schiavietal.1991現(xiàn)在是24頁\一共有109頁\編輯于星期六血清睪酮水平和性欲相關AnsongandPunwaney,JUrol1999;162:719-721P=0.06作為趨勢p=0.008總睪酮

(nmol/L)P=0.09作為趨勢游離睪酮

(pmol/L)性欲性欲高一般低高一般低現(xiàn)在是25頁\一共有109頁\編輯于星期六長期應用睪酮補充療法對

性腺功能低下男子性欲的影響Ramzietal,JClinEndocrinolMetab1997;82:3793~6(TST持續(xù)時間:24個月)現(xiàn)在是26頁\一共有109頁\編輯于星期六睪酮能有效改善性欲，提高性幻想和性喚起水平睪酮對勃起功能的影響:睪酮通過參與NOS（一氧化氮合酶）表達的調(diào)節(jié)，增加動脈血流，改善勃起功能。閹割后影響PDE5基因的表達對于性腺功能減退的患者，PDE5i的作用可能不明顯

睪酮:為保持性行為能力充當多方面的角色Aversaetal.ClinicalEndocrinology.(58)632-638,2003結(jié)論現(xiàn)在是27頁\一共有109頁\編輯于星期六不同年齡男子睪酮缺乏的百分比Harmanetal.JClinEndocrinolMetab2001;86:724-731現(xiàn)在是28頁\一共有109頁\編輯于星期六中老年男性中報道的內(nèi)分泌變化

（馬薩諸塞州中老年男性研究）隨年齡增長而升高:黃體生成素(LH)卵泡刺激素(FSH)性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)雙氫睪酮(DHT)泌乳素隨年齡增長保持不變:葡萄糖苷酸雄烷二醇隨年齡增長而下降:總睪酮游離睪酮白蛋白結(jié)合睪酮脫氫表雄酮(DHEA)硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)雌酮(E1)Feldmanetal.JClinEndocrinolMetab2002;87:589-598現(xiàn)在是29頁\一共有109頁\編輯于星期六睪酮缺乏原因

無睪癥

睪丸下降不良

單純支持細胞綜合征

克氏綜合征XX男性綜合征XYY綜合征

努南綜合征

性腺發(fā)育不全男性假兩性畸形真兩性畸形絨促性素受體突變睪丸腫瘤間質(zhì)細胞發(fā)育不全睪丸炎自發(fā)性促性腺激素分泌不足的性腺功能減退卡爾曼綜合征普-拉-威綜合征小腦共濟失調(diào)伴促性腺激素分泌不足的性腺功能減退先天性腎上腺發(fā)育不全伴促性腺激素分泌不足的性腺功能減退青春期體質(zhì)發(fā)育延遲腦部腫瘤引起的繼發(fā)性GnRH缺乏或垂體功能減退滅活GnRH受體突變只分泌LH或FSH缺乏高催乳素血癥NieschlagE,BehreHM(eds.).Andrology-Malereproductivehealthanddysfunction,2ndEdition.Berlin:SpringerVerlag,2001原發(fā)性性腺功能減退(睪丸因素)

繼發(fā)性性腺功能減退(垂體因素)

現(xiàn)在是30頁\一共有109頁\編輯于星期六

暴露于職業(yè)和/或環(huán)境毒物電離輻射,干燥劑,聚氯聯(lián)苯,娛樂性藥物

全身慢性疾病腎功能衰竭,肝硬化,慢性梗阻性肺病,癌癥,癲癇,帕金森癥,糖尿病,類風濕性關節(jié)炎,艾滋病,冠心病

急性嚴重非性腺疾病重度燒傷,心肌梗塞,創(chuàng)傷,重大外科手術

藥物使用阿片制劑,酮康唑,巴比妥類,苯妥英,促同化激素類,皮質(zhì)激素,螺內(nèi)酯,西米替丁和地高辛

衰老NieschlagE,BehreHM(eds.).Andrology-Malereproductivehealthanddysfunction,2ndEdition.Berlin:SpringerVerlag,2001睪酮缺乏原因

原發(fā)性和/或繼發(fā)性性腺功能減退(混合因素)

現(xiàn)在是31頁\一共有109頁\編輯于星期六影響睪丸功能的因素

由上可知，睪丸間質(zhì)細胞(雷氏細胞)產(chǎn)生的睪酮在人的一生中對多個系統(tǒng)起著非常重要的作用。在老年人中，睪丸功能更易受到有關因素的影響

精神心理因素

疾病藥物因素

肥胖營養(yǎng)因素

當老年男性受到上述因素干擾時，雄激素水平將明顯降低。雖然健康的老年男性亦呈下降趨勢，但有病組和肥胖者T水平較明顯降低。

現(xiàn)在是32頁\一共有109頁\編輯于星期六年齡相關的激素變化機制

年齡相關性的雄激素水平的下降和節(jié)律消失，既是外周源性的(睪丸)；又是中樞源性的(性腺軸調(diào)節(jié)能力下降－--下丘腦有問題)

實驗發(fā)現(xiàn)老年男性雷氏細胞的數(shù)量與體積逐漸減少

睪丸血流灌注水平逐步下降類固醇激素的合成受到損害

實驗證實老年男性性激素的分泌晝夜節(jié)律消失逐漸減少的LH脈沖頻率

LH脈沖分析：LH脈沖頻率和幅度隨年齡增長而降低，提示GnRH-LH對Leydig細胞的興奮性減弱。促性腺激素對性激素負反饋的敏感性

老年男子的Leydig細胞對hCG興奮的反應敏感性下降

現(xiàn)在是33頁\一共有109頁\編輯于星期六PADAM的定義(2001年)PADAM是一種綜合征，具有下列主要特征：

臨床表現(xiàn)：(1)性功能減退；(2)情緒變化；(3)瘦體量(LBM)減少，肌肉量和肌力減弱；(4)體毛減少,皮膚改變；(陰毛減少\睪丸萎縮\皮膚萎縮)(5)骨量減少和骨質(zhì)疏松；(6)內(nèi)臟脂肪增加。不一定全部癥狀出現(xiàn)，且各癥狀輕重度不同。與女性更年期綜合征相似，但缺乏特異性。（女性由于突然的完全卵巢功能喪失，會出現(xiàn)相關的一系列明顯癥狀，包括潮熱或潮紅、行為改變、失眠和性交困難）；而男性年齡相關性睪丸功能下降導致一系列非特異性主訴，如逐漸下降的肌肉力量、疲倦、性欲低下、勃起功能障礙和抑郁

需要有睪酮水平降低的證據(jù)。

MoralesA&LunenfeldB.AgingMale2001,4:151現(xiàn)在是34頁\一共有109頁\編輯于星期六50歲以上中國男性PADAM

各種癥狀的發(fā)生率Wuetal.ChangGungMedJ2000;23:348-53%現(xiàn)在是35頁\一共有109頁\編輯于星期六中老年男子(PADAM)的可能后果一、身體組成雄激素對組成代謝的影響早為人所知

老年男子肌肉量降低，腹部和胸部脂肪堆積。

橫向研究與前瞻性研究顯示衰老往往伴隨中心性脂肪堆積，肌肉結(jié)締組織增加，肌肉力量下降男性下腹部脂肪－門靜脈－肝臟(腹腔內(nèi)－內(nèi)臟型肥胖)女性皮下脂肪－大循環(huán)

許多研究表明，此種脂肪沉積與較低的睪酮密度有關。

具有腹部脂肪堆積的男性其睪酮水平低隨著年齡增加，T下降，內(nèi)臟肥胖，心血管疾病風險越來越大Schiavietal1991,PsychosomMed53:363-74現(xiàn)在是36頁\一共有109頁\編輯于星期六中老年男子(PADAM)的可能后果二、骨質(zhì)密度

研究發(fā)現(xiàn)65-76歲男子骨質(zhì)密度（股骨頸的骨密度變化）與游離睪酮之間有弱的、但卻是顯著性的正相關，說明睪酮水平可能影響骨質(zhì)密度1。

有髖部骨折的老年男子中60%為性腺功能低下3。中老年男子的低睪酮水平會導致骨密度下降，骨折風險增加。

老年男子髖部骨折后6個月內(nèi)死亡率為20%,另外50%嚴重殘疾5。

性腺功能低下是已知的骨質(zhì)疏松原因和骨折危險因子之一

1.Murphy1993,JBoneMineralRes20:133-403.Stanleyetal.,JAmGeriatrSoc1991;39:766-715.Seeman,MedJAust1997;167:404-5現(xiàn)在是37頁\一共有109頁\編輯于星期六中老年男子(PADAM)的可能后果三、心血管病和胰島素抵抗（心血管疾病是人類第一殺手，而男性心血管發(fā)病比女性提前5－7年，死亡率比女性高）

睪酮水平低下之男子的心血管病的危險較高1。－冠心病患者血清睪酮水平顯著降低，尤其是活性睪酮

－血中睪酮并不增加冠心病和心絞痛的發(fā)病率與死亡率－動物實驗提示，睪酮水平降低增加動脈硬化的危險

雄激素水平較低可發(fā)生較高水平的胰島素對抗。

－男性2型糖尿病病人的游離睪酮水平明顯下降，原因是下丘腦-垂體-性腺軸(HPG軸)功能下降2

－胰島素的抵抗胰島素敏感性下降葡萄糖代謝平衡失調(diào)

－對于年齡較大的男子，雄激素水平低下可作為糖尿病的一個預示因子3。

1.Phillipsetal1994,ArteriosclerThromb14:701-62.JMorley.DiabetesReviews.Vol.6.No.119983.Haffner1996,AmJEpidemiol143:889-97現(xiàn)在是38頁\一共有109頁\編輯于星期六中老年男子(PADAM)的可能后果四、情緒和精神心理方面

“中年危機”(40-50歲)：性功能不滿意、婚姻破裂、酗酒、易怒、情緒不穩(wěn)、體能、疑病、擔心死亡、工作不稱心、自信心下降。

中老年男子睪酮低下可引起一般的情緒和認知方面問題。五、性功能方面

40-80歲之間，男子性興趣降低，而對沒有性也感到滿意的人也增加。

性活動次數(shù)降低50～80%，此降低與睪酮水平降低有關1。

1.Schiavietal1991,PsychosomMed53:363-74.現(xiàn)在是39頁\一共有109頁\編輯于星期六睪酮水平與老年男子性功能的關系

男子隨年齡的增長性欲減退，ED患病率增高。

MMAS：1290例40-70歲問卷調(diào)查陽痿總患病率52%；其中完全性陽痿40歲男子為5%，70歲男子為15%。

Mulligan：老年男子罹患冠心病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理障礙或嗜煙酒者陽痿患病率增高ED高危人群：老齡系統(tǒng)疾病糖尿病占33％心血管疾病占25％神經(jīng)系統(tǒng)病脊髓外傷引起的截癱占8％內(nèi)分泌疾病占6％

盆腔手術損傷藥物治療抽煙、酗酒、吸毒

Schiavi：性欲和夜間自發(fā)勃起與F-T(游離睪酮)和Alb-T(白蛋白結(jié)合睪酮)相關，與總T無關。現(xiàn)在是40頁\一共有109頁\編輯于星期六年齡與勃起功能障礙的關系

重度ED

中度ED

輕度ED40506070年齡N=1290Prevalence(%)04048576780604020

JUrol1994;151:54–61.

馬薩諸塞男性老齡化研究

也就是說與BPH一樣，50歲50%，60歲60%，70歲70%，80歲80%或更高

中輕度ED年齡關系相差不顯，而隨著年齡增大，重度ED的發(fā)病率差異顯著現(xiàn)在是41頁\一共有109頁\編輯于星期六睪酮水平與老年男子性功能的關系Kalinchenko:2003年－西地那非（萬艾可）無效者與有效者相比，80％前者的睪酮及性欲均明顯低于后者（20％）－70％的西地那非無效者：睪酮＋西地那非顯著提高性滿意度和國際IIEF-5評分，明顯增加性接觸次數(shù)（0.5次/月－4次/月）－停止服用睪酮后，ED的發(fā)生率再次上升睪酮部分缺乏后，對西地那非反應性下降，睪酮補充療法可顯著提高ED患者對西地那非的反應性現(xiàn)在是42頁\一共有109頁\編輯于星期六睪酮水平與老年男子性功能的關系Kalinchenko:2003年－單用西地那非無效的糖尿病ED患者睪酮水平和性欲明顯低于單用西地那非有效的糖尿病ED患者－睪酮補充療法明顯提高單用西地那非無效的糖尿病ED患者的血漿睪酮補充睪酮后顯著提高西地那非的效果

性接觸次數(shù)明顯增加睪酮補充療法聯(lián)合西地那非明顯提高單用西地那非無效的糖尿病ED患者對西地那非的反應性

這些是初步研究，是否如此，利與弊，還需大家共同參與研究現(xiàn)在是43頁\一共有109頁\編輯于星期六PADAM的診斷PADAM的常見臨床表現(xiàn)臨床生物化學證據(jù)

現(xiàn)在是44頁\一共有109頁\編輯于星期六PADAM的診斷與PADAM有關的常見臨床表現(xiàn)

血管疏縮癥狀

潮熱、出汗(陣汗)、心悸、頭暈自覺發(fā)熱而體溫不高問家人熱不熱熱時伴出汗無緣無故心慌頭暈

精神心理癥狀

健忘、焦慮不安、抑郁、恐懼恐慌感、對以前喜歡做的事情失去興趣、缺乏自信、注意力不集中、效率降低、思維能力↓、自我感覺不良等認知和情緒異常越來越愛忘事記憶力減退煩躁不安易發(fā)脾氣無緣無故的恐慌聽不了一些有不良后果的事情你別說了你別說了有時自感有可能精神崩潰老想以后的事?lián)囊院髸趺礃訒l(fā)生什么事情而對以前喜歡做的事情失去了興趣缺乏自信難以集中注意力愛走神不能工作什么事也不想干對上述情況都明白就是控制不住有人說他是不是患了神經(jīng)衰弱他說“別說別說”現(xiàn)在是45頁\一共有109頁\編輯于星期六PADAM的診斷與PADAM有關的常見臨床表現(xiàn)

生理體能癥狀

失眠、倦怠、食欲不振、骨骼與關節(jié)疼痛男性氣概：精力和體能↓、肌量和肌力↓皮膚萎縮體毛脫落腹型肥胖

睪丸萎縮至11ml以下入睡難易醒多夢走路稍多即累沒有胃口

性方面的癥狀

性欲↓、性興趣降低、性活動↓、勃起功能↓、性高潮質(zhì)量↓、射精無力、射精量↓臨床生物化學證據(jù)Bio-T低于正常下限（7－9am采血，測定2－3次）現(xiàn)在是46頁\一共有109頁\編輯于星期六中老年男子部分雄激素缺乏自我評價表癥狀總是(3分)經(jīng)常(2分)有時(1分)沒有(0分)總分體能癥狀1全身乏力≥5提示異常2失眠3食欲減退4骨骼和關節(jié)疼痛血管癥狀5潮熱6多汗（陣汗）7心悸精神心理癥狀8健忘≥4提示異常9注意力不能集中10恐慌感（無緣無故地）11煩躁易怒12對以前喜歡做的事情失去興趣性功能癥狀13對性生活失去興趣（性欲↓）≥8提示異常14對有性感的事物無動于衷15晨間無自發(fā)性勃起16性交不成功（勃起不堅）17性交時不能勃起現(xiàn)在是47頁\一共有109頁\編輯于星期六LOH(PADAM)自我評估表“體能癥狀積分”+“血管舒縮癥狀積分”≥5分，提示有PADAM或“精神心理癥狀積分”≥4分，提示有PADAM或“性功能癥狀積分”≥8分，提示有PADAM現(xiàn)在是48頁\一共有109頁\編輯于星期六睪酮水平減低的界限值(歐洲)

血清總睪酮（TT）：<11nmol/L

血清游離睪酮（FT）：<0.25nmol/L

生物可利用睪酮（BioT）：<5nmol/L

（以上是歐洲的標準是否適合中國有待研究）

VenmeulenA,etal.JClinEndocr-Metab1999,84:3666現(xiàn)在是49頁\一共有109頁\編輯于星期六臨床生物化學證據(jù)

總睪酮并不能準確地反映與年齡相關的生物活性睪酮的下降，只能作為診斷的參考依據(jù)；

中老年男子部分雄激素缺乏綜合癥(PADAM)的診斷最好的指標是生物可利用睪酮（BioT）及計算游離睪酮（FT）；

測量時間：上午8－10am

實驗室診斷PADAM時，睪酮水平應低于青年男子的正常水平（30－39歲，mean±2SD）現(xiàn)在是50頁\一共有109頁\編輯于星期六結(jié)論

40歲以上的男子中，相當一部分的人會由于睪酮水平部分降低而患有“中老年男子部分雄激素缺乏綜合癥(PADAM)”

中老年男子睪酮水平部分下降會導致心血管疾病風險增加，骨密度下降，身體組成改變，性功能下降及情緒改變

PADAM可以通過PADAM診斷量表判斷并由血漿睪酮加以確認，BioT是最好的臨床生物化學證據(jù)現(xiàn)在是51頁\一共有109頁\編輯于星期六PADAM的治療睪酮補充治療中醫(yī)辯證治療中醫(yī)治療綜述簡介現(xiàn)在是52頁\一共有109頁\編輯于星期六PADAM的西醫(yī)治療-睪酮補充治療指征：臨床癥狀加上血漿T水平降低年齡：如無禁忌癥，年齡不是睪酮補充治療TST的限制因素(不是80歲就不用了,該補還應補)醫(yī)生：對PADAM的知識和每種睪酮制劑的優(yōu)缺點需有充分的了解警示：TST以提高到和維持血漿T在生理范圍為原則，超生理水平應避免

MoralesA&LunenfeldB.AgingMale2001,4:151現(xiàn)在是53頁\一共有109頁\編輯于星期六睪酮補充治療(TST)

通過外源性補充睪酮，使其達到正常生理濃度，從而消除由于部分睪酮缺乏而導致的生理變化及臨床癥狀

TST目標：

提高性欲改善勃起功能

糾正心理或情緒障礙

增加肌肉容量，恢復體能

保存骨量，預防骨折

減少心血管事件危險現(xiàn)在是54頁\一共有109頁\編輯于星期六TST對老年男子各種指標的影響

（正作用研究）

－骨密度增加改善性腺功能低下狀態(tài)也同時改善骨胳的密度保護全身骨胳的完整性－肌肉量增加肌肉蛋白合成增加肌肉體積增大與力量增強肌力增加尤其是手握力和腿阻抗運動－改善造血功能經(jīng)過30年的無數(shù)研究我們認識到雄激素在治療貧血和骨髓造血障礙方面的益處性腺功能低下的男子和老年男子Hb較低雄激素替代后Hb恢復正常但是紅細胞增多癥仍然是雄激素療法的并發(fā)癥之一這對老年男性會帶來嚴重后果，會增加血粘度，導致中風，增加心臟的后負荷；許多醫(yī)師認為當Hb增多達到51％時應減少用藥量達到54％時應停止用藥現(xiàn)在是55頁\一共有109頁\編輯于星期六TST對老年男子各種指標的影響（正作用研究）－身體脂肪減少橫斷面腹部直徑由27.0cm下降至24.6cm減少2.4cm相當于周長減少7.5cm或腰帶減少3個眼提示雄激素誘導腹部脂肪的減少，因為雄激素受體出現(xiàn)在脂肪細胞上，雄激素可導致脂肪分解，直接影響脂肪代謝

現(xiàn)在是56頁\一共有109頁\編輯于星期六TST對老年男子各種指標的影響（正作用研究）－精神情緒

感到精力旺盛睡眠得以改善負性情緒(悲傷抑郁焦慮易怒)減少正性情緒(友善樂趣)增多－輸入葡萄糖后增加了胰島素敏感性空腹血糖下降－改善性欲勃起射精

－認知能力(語言流利語言記憶立體記憶定向能力)小樣本短期研究初步認為有改善作用（尚存在爭論）

臨床癥狀緩解是TST療效判斷的主要標準，睪酮水平的變化只是次要標準，中醫(yī)治療亦是如此?，F(xiàn)在是57頁\一共有109頁\編輯于星期六TST對老年男子各種指標的影響

（負面影響研究）國外對本藥的安全性進行了3年的研究，觀察生理范圍內(nèi)的高濃度睪酮與下列情況的關系，性腺功能低下男子接受睪酮補充治療后的結(jié)果，如下：－前列腺體積增加

睪酮低下患者用藥前，前列腺小，用藥后體積增大但與睪酮正常者(同齡)服藥后的體積增大無顯著性差異，即睪酮低下患者用藥后體積增大，但未超過睪酮正常者

即前列腺體積增加到同齡水平即不再增加對前列腺生長而言DHT是主要的雄激素現(xiàn)在是58頁\一共有109頁\編輯于星期六TST對老年男子各種指標的影響（負面影響研究）－前列腺特異性抗原(PSA)水平?jīng)]有增加雖然雄激素會增加前列腺的臨床進程，但應用雄激素未增加前列腺癌的發(fā)病率沒有證據(jù)顯示會增加患前列腺癌的風險

但需密切監(jiān)測－尿流率未見減少殘余尿稍多幾毫升－血脂無變化這樣動脈粥樣硬化發(fā)病率未見增高未增加心血管疾病危險性（尚存在爭論）

正面影響報告-總脂低密下降，高密HDL無變化或只有很小降低超生理劑量會降低HDL負面影響報告-HDL下降，低密升高結(jié)論：國外研究相對安全現(xiàn)在是59頁\一共有109頁\編輯于星期六TST治療的禁忌癥

絕對禁忌－前列腺癌－乳腺癌－BPH（前列腺增生）伴重度排尿障礙

相對禁忌－血紅蛋白高于51％－睡眠呼吸暫停綜合征－心律失常－BPH伴中度排尿障礙現(xiàn)在是60頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾新劑型安特爾?Testocaps?的臨床特性一種治療睪酮水平不足的新型口服十一酸睪酮制劑現(xiàn)在是61頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾（十一酸睪酮）的特性十一酸睪酮(TU)是天然雄激素睪酮的酯化物TU可用來治療睪酮水平不足所引起的癥狀TU是唯一口服有效的睪酮酯化物自1978年以來，口服TU已在約100個國家中使用TU的結(jié)構(gòu)式:現(xiàn)在是62頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾?Testocaps產(chǎn)品特性橙色,透明,軟膠囊有效成分為40毫克的十一酸睪酮，溶解于油酸室溫保存，貯存期3年8粒/板，推擠式，便利式泡包裝每盒16粒膠丸2003年10月問世，逐步在全球各地取代安特爾?

現(xiàn)在是63頁\一共有109頁\編輯于星期六食物對安特爾?Testocaps?生物利用度的影響結(jié)論:十一酸睪酮，安特爾?Testocaps?的有效成分，在空腹狀態(tài)下吸收較差1與膳食一起服用安特爾?Testocaps?能顯著加強睪酮的生物利用度1

安特爾?Testocaps?的有效吸收只需要19克脂質(zhì)(一頓普通的西方食譜所含脂質(zhì)為80-120克/天)1,2高脂膳食不會進一步增加安特爾?Testocaps?安特爾?Testocaps?必須在正常用餐后服用，以確保其有效吸收11Bagchusetal.2003;2Charman,2000現(xiàn)在是64頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾?對內(nèi)分泌陽痿病人的

游離睪酮和性生活的影響

Caranietal.ArchSexBehav1990;19:223-234*p<0.01versusnotreatmentandplacebo未治療安慰劑安特爾游離睪酮每周性行為現(xiàn)在是65頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾?對性腺機能低下男性的

性意念和性喚起的劑量依賴效應

O’Carrolletal.ClinEndocrinol1985;23:527-538Significancelevelfrequencyofsexualthoughts:p<0.01Significancelevelsexualarousal:p<0.01現(xiàn)在是66頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾?對前列腺的影響

對中年男性進行的８個月的每天１６０mg十一酸睪丸酮（TU）替代治療

Holm?ngetal.Prostate1993;23:99-106前列腺體積(mL)血漿PSA(μg/L)*p<0.01versusbaseline*現(xiàn)在是67頁\一共有109頁\編輯于星期六Holm?ngetal.Prostate1993;23:99-106Peakurinaryflow(mL/sec)Urinaryvolume(mL)*p<0.01versusbaseline**安特爾?對前列腺的影響

對中年男性進行的８個月的每天１６０mg十一酸睪丸酮（TU）替代治療尿流最大值尿量現(xiàn)在是68頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾?Testocaps?

在性腺功能減退男性中的劑量測定研究結(jié)論:用不同劑量的安特爾?Testocaps?治療后的藥動學評價顯示：總睪酮水平恢復至正常范圍生物活性睪酮水平恢復至正常范圍劑量為120-240mg/天的安特爾?Testocaps?是安全的，并且耐受性好對大多數(shù)性腺功能減退的患者來說，2x80mg/天的安特爾?Testocaps?最佳劑量AdaptedfromAnawaltetal.JAndrol2002;(Suppl):37現(xiàn)在是69頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾?Testocaps?禁忌癥

男性已知或可疑的前列腺癌或乳腺癌妊娠哺乳對藥物有效成分或任何輔料過敏現(xiàn)在是70頁\一共有109頁\編輯于星期六對安特爾?Testocaps?（德圖--）的小結(jié)安特爾?Testocaps?已成為安特爾?的繼承人安特爾?Testocaps?

為橙色膠囊，含有40mg溶于蓖麻油+丙二醇酯的十一酸睪酮安特爾?Testocaps?室溫保存的有效期從3個月延長至三年安特爾?Testocaps?的生物效值與安特爾?相等安特爾?Testocaps?必須在正常餐后服用，以確保充分吸收對大多數(shù)性腺功能減退的男性來說，每日2x2粒(2x80mg)的安特爾?Testocaps?是最佳用藥方式安特爾?Testocaps?于2003年開始陸續(xù)在全球各國上市現(xiàn)在是71頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾?Testocaps?膠囊40毫克口服十一酸睪酮膠囊性腺功能減退為治療適應癥治療性腺功能減退和遲發(fā)性性腺功能減退有良好的控制數(shù)據(jù)長期安全性應用廣泛(>80個國家)無肝臟毒性新劑型貯存條件簡單治療費用低(~160元/月)國家醫(yī)保產(chǎn)品現(xiàn)在是72頁\一共有109頁\編輯于星期六TST治療的各種方法口服劑

十一酸睪酮治療劑量：120～240mg/d，維持量為40～120mg/d，分次餐后服。

80mgBid和80mgTid差不多，故選前者

－

單劑量100mg6h達峰Cmax=35nmol/L10h恢復到基礎水平40%在24h內(nèi)從尿排出，生物利用度7%，160mgTu含T100mg，身體利用量為7mg相當于1個正常人1天產(chǎn)量現(xiàn)在是73頁\一共有109頁\編輯于星期六TST治療的各種方法口服劑

服用十一酸睪酮時注意：1.一定要餐后服用，否則血中T上不來；2.西方人早餐面包黃油雞蛋牛奶，國人最好雞蛋牛奶后服用，咸菜、饅頭、稀粥后服用可能白吃藥；3.冰箱保存3個月。（改進型制劑更加穩(wěn)定室溫15～30度可保存3年）

－治療劑量時，副作用很小，沒有肝臟毒性?，F(xiàn)在是74頁\一共有109頁\編輯于星期六TST治療的各種方法

針劑

HCG5000u肌注48－72h內(nèi)T水平升高1倍，即可用；如果達不到，用了也沒用。改TST。

睪酮皮膚貼片

尚未進入中國市場，貴。

陰囊睪酮貼劑貼與陰囊皮膚非陰囊睪酮貼劑貼與其他皮膚處

睪酮埋植劑現(xiàn)在是75頁\一共有109頁\編輯于星期六睪酮皮膚貼劑的藥理特性劑量和表面積：釋放速度：達峰時間：應用時間：貼用部位：用法：不良反應率：陰囊貼劑10mg(40cm2)或15mg(60cm2)4mg/d或6mg/d無吸收增強劑2-4h早晨陰囊（需剃毛）每日一貼搔癢7%局部不適4%非陰囊貼劑12.2mg(37cm2)5mg/d有增強劑8h睡前軀干或四肢每日一貼搔癢37%紅腫反應12%現(xiàn)在是76頁\一共有109頁\編輯于星期六TST的注意事項

在啟動睪酮治療之前，所有病人都必須接受臨床癥狀、直腸指檢、血清前列腺特異性抗原(PSA)

的檢查，PSA應該低于3ng/ml。隨訪：第1年的第3、6及12月，以后每年一次。檢查還包括血HB、血RBC、心律、肝功能、血脂。

以上正常者可以繼續(xù)治療每年常規(guī)檢測RBC肝功能血脂。

輕度的良性前列腺增生是睪酮治療相對但不是絕對禁忌癥。

有一些或沒有尿道阻塞癥狀的PADAM病人可能適合接受睪酮治療;

但，晚期尿道阻塞的病人就不適合接受睪酮治療。

伴有良性前列腺肥大的性腺機能低下病人，建議在睪酮治療時加入5α-還原酶抑制劑，或者使用不能還原成DHT的睪酮制劑。現(xiàn)在是77頁\一共有109頁\編輯于星期六TST治療如果具有潛在的或明顯的睪酮缺乏癥狀,而且晨間水平低于12.0nmol/l,可以考慮使用睪酮補充治療(TestosteroneSupplementTherapy,TST)或者是：使用男性更年期評價表進行自我評價,然后進行診斷性TST,即:3T試驗——診斷性的睪酮補充治療3T試驗–診斷性的睪酮補充治療睪酮治療前睪酮治療期間(4周后)睪酮治療后(3月后)治療前后量表各項癥狀積分如果有明顯改善，即可初步診斷為LOH，排除禁忌癥后，即可推薦長期服用現(xiàn)在是78頁\一共有109頁\編輯于星期六十一酸睪酮對PADAM患者的

臨床癥狀的影響療效在一項研究中,以每天80毫克(2粒)安特爾?治療男子更年期癥狀,結(jié)果如下:第一個月內(nèi),睡眠得以改善,情緒逐漸提高,注意力集中第二、三個月,性欲增加,性活動增多以后的時間內(nèi),癥狀持續(xù)改善RomanneiRetal,ItalianadiEndocrinologia1978;11:779~88現(xiàn)在是79頁\一共有109頁\編輯于星期六睪酮補充療法的療效

(N=32,年齡>40歲,治療時間12個月)治療前治療后PPADAM總評分2112<0.001體能+血管舒縮癥狀92<0.001精神心理癥狀103<0.001性功能癥狀127<0.05抑郁總評分5630<0.001鄧庶民,中國男科學雜志2003;17(5):357~8現(xiàn)在是80頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾?對LOH患者身體組成的影響

十一酸睪酮160毫克/天治療中年肥胖男性8個月M?rinetal.IntJObesity1992;16:991-997通過測量仰臥時床面和腹部最高點之間距離來測定腹部直徑通過CT測量得出，使用安特爾?身體總體脂肪及內(nèi)臟脂肪都明顯減少治療后腹部矢向直徑從27.0厘米減少至24.6厘米(p<0.01),而安慰劑組無變化現(xiàn)在是81頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾?對LOH患者身體組成的影響

十一酸睪酮160毫克/天治療中年肥胖男性8個月腹部直徑變化2.4厘米相當于腹圍變化7.5厘米或腰帶移動3個孔M?rinetal.IntJObesity1992;16:991-997現(xiàn)在是82頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾?對LOH患者癥狀的影響

十一酸睪酮120毫克/天治療肥胖糖尿病男性3個月疲勞評分失眠神經(jīng)緊張*P<0.05vs.未治療?P<0.05vs.治療前*?*?*?Boyanovetal.AgingMale2003;6:1-7現(xiàn)在是83頁\一共有109頁\編輯于星期六

安特爾?對健康和精力的影響

十一酸睪酮160毫克/天治療中年男性8個月M?rinetal.IntJObesity1992;16:991-997P<0.05%男性匯報主觀健康改善P<0.10%男性匯報主觀精力改善現(xiàn)在是84頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾?對前列腺的影響

十一酸睪酮160毫克/天治療LOH男性12個月PSA水平變化(ng/L)國際前列腺癥狀評分變化(IPSS)安特爾(N=39)安特爾(N=39)安慰劑(N=37)安慰劑(N=37)N.S.

P=0.47Wittertetal.JGerontol2003;58A:618-625N.S.

P=0.25現(xiàn)在是85頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾?對前列腺的影響

十一酸睪酮160毫克/天治療中年男性8個月Holm?ngetal.Prostate1993;23:99-106尿流量峰值(mL/sec)尿量(mL)*p<0.01vs治療前**現(xiàn)在是86頁\一共有109頁\編輯于星期六安特爾?對更年期相關的心理影響

男性更年期相關的心理狀況經(jīng)常導致老年抑郁癥，表現(xiàn)除心情不好、情緒低落外，更多表現(xiàn)是身體的不適，如食欲減退、睡眠不好、胸悶等，常伴有情感癥狀向軀體癥狀轉(zhuǎn)化的傾向，有顯著的軀體不適癥狀占全部患者總數(shù)的70%以上，患者常常認為是軀體疾病而反復到醫(yī)院就診。研究發(fā)現(xiàn)血睪酮偏低的男性抑郁癥狀表現(xiàn)明顯，并且有不同程度的性腺功能低下癥狀(如勃起功能障礙)，采用雄激素安特爾?補充治療后各項指標均有較大改善。現(xiàn)在是87頁\一共有109頁\編輯于星期六TST的安全性現(xiàn)在是88頁\一共有109頁\編輯于星期六Acasecontrollongitudinalstudy166例前列腺癌;

對照組300人;隨訪24年;測定二組的性激素水平;結(jié)論:睪酮,性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)與前列腺癌的發(fā)生之間沒有必然關系Heikkilaetal,Cancer1999;86(2):312~5前列腺癌的發(fā)生與睪酮及SHBG的關系現(xiàn)在是89頁\一共有109頁\編輯于星期六Mohretal,Urology2001;57(5):930~5MassachussetsMaleAgingStudy1576名男性10年隨訪觀察:1987-199770人診斷為前列腺癌結(jié)論:前列腺癌的發(fā)生與激素因素沒有必然關系(testosterone,DHT,estradiol)激素與前列腺癌發(fā)生之間的關系現(xiàn)在是90頁\一共有109頁\編輯于星期六

肝功能指標 正常值 1年 5年 10年

堿性磷酸酶 <100 75 71 74γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 <30 15 13 17SGOT(AST)(U/I) 5-15 8 9 8SGPT(ALT)(U/I) 5-15 9 9 10膽紅素(micromol/l) <9 <9 <9 <9LDH(U/I) <175 118 125 116甲胎蛋白(pg/l) <50 <50 <50 <50 Gooren,JAndrol1994;15:212~5十一酸睪酮治療對肝功能的影響現(xiàn)在是91頁\一共有109頁\編輯于星期六下列情況下睪酮替代應該繼續(xù)

如果病史和體檢顯示在身體組成、肌肉量和強度、健康的感覺和精力，以及性功能和性欲等方面都有改善；如果沒有涉及尿道阻塞癥狀、紅細胞增多（紅細胞>42%，血小板<600000）、睡眠窒息等副作用的病史；

以及，如果沒有發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）顯著增高。現(xiàn)在是92頁\一共有109頁\編輯于星期六這些病人每年必須接受一次直腸指檢和PSA、血脂、紅血球和血清鈣檢測下列情況必須立即停止使用睪酮，如果檢查是 發(fā)現(xiàn)PSA增高了2.0ng/ml，

如果兩年內(nèi)PSA增加了0.75ng/ml

如果在一年內(nèi)PSA增加了20%以上

現(xiàn)在是93頁\一共有109頁\編輯于星期六糖尿病患者勃起功能障礙男性糖尿病患者勃起功能障礙(DiabeticErectileDys—function，DED)發(fā)病率高，是非糖尿病患者的3—6倍，嚴重影響其生活質(zhì)量，臨床上應予足夠的重視?。DED患者常合并部分雄激素缺乏(PartialAndrogenDeficiencyoftheAgingMale，PADAM)，因此5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑萬艾可治療DED有效率僅51％現(xiàn)在是94頁\一共有109頁\編輯于星期六文資料表明，對伴低睪酮水平的糖尿病ED患者，將安特爾與萬艾可聯(lián)合應用，可明顯提高對萬艾可的藥物療效，改善陰莖的勃起功能，且安全性能好；安特爾價格適中，服用方便，值得臨床推廣應用。另外，對已確診或懷疑前列腺癌和乳腺癌的患者，應禁用安特爾。現(xiàn)在是95頁\一共有109頁\編輯于星期六PADAM中醫(yī)辯證治療

男子五八之后，腎氣漸衰，陰陽平衡失調(diào)，腎陰腎陽偏盛偏衰，從而引起一時性其他臟腑功能失常，肝郁氣滯、心脾不足，因此出現(xiàn)了一系列臨床表現(xiàn)。

腎水不足，肝失所養(yǎng)，木不條達，以致肝郁氣滯

腎陰不足，心失所養(yǎng)，脾失滋潤，以致心脾不足現(xiàn)在是96頁\一共有109頁\編輯于星期六PADAM中醫(yī)辯證治療腎陰不足潮熱陣汗頭暈頭脹心悸失眠情緒激動注意力不集中口干便秘腰膝酸痛陰毛減少睪丸萎縮皮膚萎縮舌紅或正常苔少脈細數(shù)或弦滑肝郁氣滯胸脅脹滿煩躁易怒郁郁不歡喜太息情緒急躁頭暈耳鳴納差口渴舌正或略紅苔薄黃脈虛弦或細數(shù)有腎陰虛-頭暈耳鳴舌略紅脈細數(shù)但不多主要為肝郁氣滯和肝胃不和表現(xiàn)現(xiàn)在是97頁\一共有109頁\編輯于星期六PADAM中醫(yī)辯證治療心脾不足膽怯健忘情緒激動心中煩亂不能入睡言多口干常打哈欠舌紅脈細弱或弦腎陽虛弱

面色晦暗精神萎靡情緒淡漠疲乏無力腰膝酸痛手足發(fā)涼背部怕涼夜尿頻數(shù)陽萎性欲降低陰毛減少睪丸萎縮

舌淡苔白脈細弱