阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療在TIA和缺血性卒中患者中應(yīng)用-0922-終版

目錄雙抗治療可能是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的一個(gè)有效手段循證研究回顧：雙抗治療陰性研究結(jié)果與分析循證研究回顧：雙抗治療可能獲益的TIA/IS人群第一頁，共52頁。卒中是我國巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)1.LancetNeurol2007;6:456–64;2.中華神經(jīng)科雜志

2010;43(2):154-160;3.PLoSOne.2010;28;5(9):e13041卒中是世界上導(dǎo)致人類死亡的第2位原因1目前腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年增多的趨勢2我國每年有150萬~200萬新發(fā)卒中病例22010年，我國每位患者因卒中入院的平均花費(fèi)是11216元，超過人均年收入的1/23第二頁，共52頁。抗血小板治療是TIA/缺血性卒中

急性期或長期二級預(yù)防治療的基石由于大部分TIA和缺血性卒中是由于大腦動脈的血栓性阻塞導(dǎo)致的，所以，抗血小板治療是預(yù)防卒中再發(fā)治療的基石。氯吡格雷單藥治療較阿司匹林更優(yōu)，顯著降低卒中、心梗或血管性死亡事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Stroke2014;45:492-503第三頁，共52頁。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療可能是

預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的一個(gè)有效手段阿司匹林單藥在很多情況下可能并不能足夠有效降低缺血性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以，在阿司匹林基礎(chǔ)上加用另一個(gè)抗血小板藥物可能是進(jìn)一步降低卒中高危人群首發(fā)卒中和卒中患者再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的有效措施1,2。從作用機(jī)制上來講，阿司匹林僅是阻斷了環(huán)氧化酶的作用，并不影響二磷酸腺苷P2Y12受體。氯吡格雷是P2Y12受體拮抗劑，與阿司匹林聯(lián)用能更顯著地發(fā)揮抗血小板作用，這點(diǎn)在ACS患者中已經(jīng)得到了證實(shí)2。1.Stroke.2014;45:492-503;2.NEnglJMed2006;354:1706-17.第四頁，共52頁。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療顯著降低ACS患者缺血性事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，已成為國內(nèi)外指南推薦的治療方案1,2,3主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比阿司匹林單藥阿司匹林+氯吡格雷（首日300mg，后75mg/d）20%P<0.001隨訪時(shí)間（月）JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2011;57(19):1920-59;2.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054;

3.中華心血管病雜志2013;41(3):183-194;4.NEnglJMed2001;345:494-502非ST段抬高的ACS患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比4（N=12,562）主要終點(diǎn)事件：心血管死亡、非致死性心?；蜃渲幸豁?xiàng)隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲研究。研究提示，非ST段抬高的ACS患者發(fā)病24h內(nèi)給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療組的終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降（9.3%vs.11.4%，P<0.001），雖然雙抗組大出血事件顯著更多（3.7%vs.2.7%，P=0.001），但是有生命威脅的出血事件發(fā)生率相當(dāng)（2.1%vs.1.8%，P=0.13）。第五頁，共52頁。目錄雙抗治療可能是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的一個(gè)有效手段循證研究回顧：雙抗治療陰性研究結(jié)果與分析循證研究回顧：雙抗治療可能獲益的TIA/IS人群第六頁，共52頁。然而，CHARISMA研究未能證實(shí)

氯吡格雷＋阿司匹林雙抗治療較單藥阿司匹林會獲益更多1.NEnglJMed2006;354:1706-17;2.JAmCollCardiol2007;49:1982–8主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率（%）阿司匹林單藥組（N=7,801）氯吡格雷+阿司匹林雙抗組（N=7,802）主要終點(diǎn)事件：心梗、卒中、和心血管死亡P=0.22隨訪時(shí)間（月）一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照注冊試驗(yàn)，總計(jì)納入32個(gè)國家既往有冠心病、卒中、外周動脈疾病或合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高?；颊撸謩e給予阿司匹林75-162mg+氯吡格雷75mg或阿司匹林75-162mg治療，平均隨訪28個(gè)月。主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為雙抗治療組6.8%，阿司匹林組7.3%，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。心血管疾病及其高?；颊咧饕K點(diǎn)事件累積發(fā)生率1（N=15,603）但CHARISMA研究2提示：雙聯(lián)抗血小板治療在<30天中有獲益趨勢第七頁，共52頁。MATCH研究同樣未能證實(shí)氯吡格雷＋阿司匹林雙重抗血小板治療較氯吡格雷單藥會增加獲益一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，總計(jì)納入7599例3個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的患者并且至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：3年內(nèi)發(fā)生過缺血性卒中、心梗、心絞痛、糖尿病或癥狀性外周動脈疾病。分別給予阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg或氯吡格雷75mg治療，平均隨訪18個(gè)月。雙抗組與氯吡格雷單藥治療組相比，未能降低終點(diǎn)事件發(fā)生率，但威脅生命的大出血事件發(fā)生率顯著增加（2.6%vs.1.3%）氯吡格雷組（N=3,802）氯吡格雷+阿司匹林雙抗組（N=3,797）P=0.244主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率（%）隨訪時(shí)間（月）新近發(fā)生的缺血性卒中/TIA的高?；颊咧饕K點(diǎn)事件累積發(fā)生率（N=7,599）Lancet2004;364:331–337主要終點(diǎn)事件：缺血性卒中、心梗、血管性死亡（包括出血導(dǎo)致的死亡）、急性缺血性事件（包括不穩(wěn)定心絞痛、外周動脈疾病加重需要干預(yù)治療或急性血運(yùn)重建或TIA）導(dǎo)致再入院事件的復(fù)合終點(diǎn)但MATCH研究提示：起病7天內(nèi)氯吡格雷＋阿司匹林雙重抗血小板治療趨向獲益第八頁，共52頁。2013薈萃分析-1也提示：缺血性卒中/TIA患者接受1年以上

雙抗vs.單抗治療，并不能降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)7項(xiàng)研究的薈萃分析：缺血性卒中/TIA患者再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)雙抗治療vs.單抗（N=39,574）該薈萃分析總計(jì)納入7項(xiàng)隨機(jī)、對照研究，雙抗治療組與單抗治療組相比，再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)無顯著性差異。AnnInternMed.2013;159:463-470.第九頁，共52頁。2013薈萃分析-1還提示：與雙抗組相比，阿司匹林組與其顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，但氯吡格雷組顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低7項(xiàng)研究的薈萃分析：缺血性卒中/TIA患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)雙抗治療vs.單抗（N=39,574）AnnInternMed.2013;159:463-470.第十頁，共52頁。但同期發(fā)表的另外一篇針對TIA/缺血性卒中急性期治療的薈萃分析卻獲得了不一樣的結(jié)果……第十一頁，共52頁。再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)雙抗vs.單抗卒中/TIA/ACS/死亡風(fēng)險(xiǎn)復(fù)合終點(diǎn)雙抗vs.單抗2013薈萃分析-2提示：TIA/缺血性卒中急性期（癥狀發(fā)生3天內(nèi)）使用雙抗治療vs.單抗治療獲益更多，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)共納入14項(xiàng)研究，9012例患者。所有研究均在患者TIA/缺血性卒中癥狀發(fā)生3天內(nèi)給予抗血小板治療，雙抗治療組較單抗治療卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)顯著降低，大出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異。Circulation2013;128:1656-1666.在AIS雙聯(lián)抗血小板治療中，

以阿司匹林+氯吡格雷最為有效第十二頁，共52頁。薈萃分析結(jié)果不同的原因分析薈萃分析納入人群阿司匹林+氯吡格雷雙抗vs.單抗2013薈萃分析-1缺血性卒中/TIA患者接受1年以上雙抗或單抗治療無顯著差異2013薈萃分析-2缺血性卒中/TIA患者發(fā)病3天內(nèi)接受雙抗或單抗治療獲益更多薈萃分析納入人群不同缺血性卒中/TIA患者在急性期給予雙抗治療，可能獲益更多；在非急性期給予雙抗治療或是治療時(shí)間過長，可能是雙抗治療未能獲益的原因之一1.AnnInternMed.2013;159:463-4702.Circulation.2013;128:1656-1666第十三頁，共52頁。目錄雙抗治療可能是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的一個(gè)有效手段循證研究回顧：雙抗治療陰性研究結(jié)果與分析循證研究回顧：雙抗治療可能獲益的TIA/IS人群第十四頁，共52頁。雙抗治療可能獲益的TIA/IS人群高危TIA/輕型卒中患者癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（sICAS）患者發(fā)病機(jī)制是動脈源性栓塞的IS患者合并ACS的IS患者支架植入（裸支架）的IS患者主動脈弓源性的IS患者第十五頁，共52頁。FASTER和CHANCE研究為高危TIA和輕型卒中患者早期使用雙抗治療提供了證據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)給藥方案發(fā)病24h內(nèi)的TIA/輕型卒中患者發(fā)病24h內(nèi)的高危TIA/輕型卒中患者雙抗組：

氯吡格雷（起始負(fù)荷劑量300mg+之后75mg）+阿司匹林90天單用阿司匹林組FASTER研究1CHANCE研究2雙抗組：

Day1：氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg+阿司匹林75-300mg

Day2-21：氯吡格雷75mg+阿司匹林75mg

Day22-90：氯吡格雷75mg單用阿司匹林組：首日75-300mg，隨后75mg

1.LancetNeurol2007;6:961969;2.NEnglJMed.2013;369(1):11-9第十六頁，共52頁。FASTER研究：TIA/輕型卒中患者發(fā)生卒中24h內(nèi)接受氯吡格雷+阿司匹林治療有降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的趨勢3.8%90天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)共納入392例TIA/輕型卒中患者的隨機(jī)對照、多因素分析研究，在患者卒中發(fā)生24h內(nèi)分別給予氯吡格雷（起始負(fù)荷劑量300mg+之后75mg）+阿司匹林或單用阿司匹林；給予辛伐他汀或安慰劑，隨訪90天。LancetNeurol2007;6:961969P=0.19第十七頁，共52頁。FASTER研究:TIA/輕型卒中患者發(fā)生卒中24h內(nèi)

接受氯吡格雷+阿司匹林治療并未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)N(%)風(fēng)險(xiǎn)差異(95%CI)P未用氯吡格雷（N=194）氯吡格雷（N=198）顱內(nèi)出血02(1.0%)1%(-0.4to2.4)0.5顱外出血

重度

中度

輕度0001(0.5%)2(1.0%)1(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1%(-0.4to2.4)0.5%(-0.5to1.5)1.00.51.0LancetNeurol2007;6:961969FASTER研究因入組過于緩慢而提前終止，但提示對于輕型卒中/TIA患者雙抗治療較單藥治療可能獲益，且出血風(fēng)險(xiǎn)不高。第十八頁，共52頁。CHANCE研究：對高危TIA/輕型卒中患者事件發(fā)生24h內(nèi)盡早給予雙抗治療，較阿司匹林單藥可顯著降低新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)32%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.主要終點(diǎn):3個(gè)月新發(fā)卒中(缺血性/出血性)風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林無卒中復(fù)發(fā)生存率95%85%0%90%100%HR：0.68(95%CI:0.57-0.81)，P<0.0010306090單位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林一項(xiàng)大規(guī)模針對TIA/輕型卒中患者的多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、安慰劑對照臨床研究；納入人群為發(fā)病在24小時(shí)之內(nèi)的高危TIA患者（ABCD2

≥4）和輕型卒中患者（NIHSS≤3），發(fā)病后在24h內(nèi)隨機(jī)給予阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷；阿司匹林組的給藥方案是首日75-300mg，Day2-90阿司匹林75mg;阿司匹林+氯吡格雷組，首日阿司匹林75-300mg+氯吡格雷300mg,Day2-21給予阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg,Day22-90給予氯吡格雷75mg.第十九頁，共52頁。次要終點(diǎn)：對高危TIA/輕型卒中患者事件發(fā)生24h內(nèi)盡早給予雙抗治療，較阿司匹林單藥顯著降低3個(gè)月新發(fā)血管事件31%NEnglJMed.2013;369(1):11-9.新發(fā)臨床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓苄运劳鲋饕K點(diǎn):3個(gè)月新發(fā)血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林32%無新發(fā)血管事件生存率95%85%0%90%100%31%0306090單位：天HR:0.69(95%CI0.58-0.82)，P<0.00131%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林第二十頁，共52頁。CHANCE研究：

TIA/輕型卒中患者早期服用短期

氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.安全性終點(diǎn)ASA(N=2,586)氯吡格雷+ASA(N=2,584)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)P值出血*重度0.2%0.2%0.94(0.24-3.79)0.94中度0.2%0.1%0.73(0.16-3.26)0.68輕度0.7%1.2%1.57(0.88-2.79)0.12任何出血1.6%2.3%1.41(0.95-2.10)0.09出血性卒中0.3%0.3%1.01(0.38-2.70)0.98*GUSTO定義的出血第二十一頁，共52頁。2014年美國AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）Stroke2014;45(7):2160-236氯吡格雷+阿司匹林雙抗二級預(yù)防用于：人群：輕型卒中（缺血性）/TIA患者起始用藥時(shí)間：發(fā)病24h內(nèi)即可啟動持續(xù)用藥時(shí)間：90天第二十二頁，共52頁。《短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識2014》推薦意見具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA（根據(jù)24h時(shí)間定義）或輕型卒中（NIHSS評分≤3分）急性期患者（起病24h內(nèi)），應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg），隨后氯吡格雷單藥治療(75mg/d)，總療程為90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（I類、A級證據(jù)）。中華醫(yī)學(xué)雜志.2014;94(27):2092-6第二十三頁，共52頁。雙抗治療可能獲益的TIA/IS人群高危TIA/輕型卒中患者癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（sICAS）患者發(fā)病機(jī)制是動脈源性栓塞的IS患者合并ACS的IS患者支架植入（裸支架）的IS患者主動脈弓源性的IS患者第二十四頁，共52頁。SAMMPRIS研究設(shè)計(jì)為顱內(nèi)主要動脈重度狹窄的sICAS使用雙抗治療提供證據(jù)入組患者：發(fā)病30天內(nèi)的TIA/非致殘性缺血性卒中且存在顱內(nèi)大動脈嚴(yán)重狹窄70~99%的患者積極藥物治療+支架置入術(shù)

（N=224）R兩組的藥物治療和生活方式干預(yù)相同，包括：阿司匹林

325mg/d+氯吡格雷

75mg/d治療90天，之后阿司匹林單藥治療血壓SBP<140mmHg(糖尿病患者<130mmHg)，LDL-C<1.81mmol/L生活方式干預(yù)：控制血糖、非HDL水平、吸煙、超重和運(yùn)動不足預(yù)期隨訪1-3年（平均32.4個(gè)月）積極藥物治療（N=227）1.NEnglJMed.2011;365(11):993–1003；2.Lancet2014;383:333–41第二十五頁，共52頁。SAMMPRIS初期研究結(jié)果：積極藥物治療組vs.支架植入組，30天/1年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低主要終點(diǎn)事件的Kaplan-Meier曲線支架植入組積極藥物治療組隨訪時(shí)間（月）主要終點(diǎn)事件：卒中/死亡累積發(fā)生率發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組P值30天卒中/死亡14.7%5.8%0.0021年卒中/死亡20.0%12.2%0.009NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.第二十六頁，共52頁。SAMMPRIS長期研究結(jié)果：積極藥物治療組vs.支架植入組，3年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率也顯著降低主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率主要終點(diǎn)事件：卒中/死亡累積發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組隨訪時(shí)間（月）Lancet2014;383:333–41發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組P值2年卒中/死亡20.6%14.1%0.073年卒中/死亡23.9%14.9%0.0193第二十七頁，共52頁。SAMMPRIS研究：

積極藥物治療組vs.支架植入組，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更低P=0.009P<0.001事件發(fā)生率1.NEnglJMed.2011;365(11):993–1003；2.Lancet2014;383:333–4130天內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血事件**11年內(nèi)任何大出血事件*13年內(nèi)任何大出血事件*2*任何大出血事件：是指需要住院、輸血或外科手術(shù)干預(yù)的任何顱內(nèi)出血或全身性出血事件**癥狀性顱內(nèi)出血：腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)出血伴癲癇或癥狀/出血信號持續(xù)24h以上第二十八頁，共52頁。鑒于SAMMPRIS研究結(jié)果，2014年美國

AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南最新推薦顱內(nèi)主要動脈重度狹窄（70%~99%）所致近期缺血性卒中/TIA患者（30天內(nèi)），建議氯吡格雷75mg/d和阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療90天（Ⅱb，B）。Stroke2014;45(7):2160-236第二十九頁，共52頁。中國研究證實(shí)對于sICAS重度狹窄患者血管內(nèi)治療（PTAS）與藥物治療終點(diǎn)事件發(fā)生率相當(dāng)終點(diǎn)事件發(fā)生率一項(xiàng)隨機(jī)、對照、前瞻性、單中心的臨床試驗(yàn)，總計(jì)納入70例癥狀性大腦中動脈狹窄(≥70%)的患者，旨在比較PTAS（血管成形支架植入術(shù)，N=36）與單純藥物治療（n=34）的療效及安全性。單純藥物組用藥方案為阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d（氯吡格雷3個(gè)月）；PTAS組患者支架術(shù)前接受阿司匹林300mg/d+氯吡格雷75mg/d3天,術(shù)后阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d（氯吡格雷3個(gè)月）。Stroke2012;43:3284–3290.PTAS治療癥狀性大腦中動脈狹窄患者療效與單純藥物治療相當(dāng)P=0.69P=0.85PTAS組藥物治療組終點(diǎn)事件：發(fā)生同側(cè)卒中或TIA、全因死亡第三十頁，共52頁。2013年癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識中指出：對于癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者狹窄程度≥70%的患者，在內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療無效或側(cè)支循環(huán)代償不完全的情況下，血管內(nèi)治療可以作為內(nèi)科藥物治療輔助技術(shù)手段。中華內(nèi)科雜志.2013,52(3):271-275第三十一頁，共52頁。雙抗治療可能獲益的TIA/IS人群高危TIA/輕型卒中患者癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（sICAS）患者發(fā)病機(jī)制是動脈源性栓塞的IS患者合并ACS的IS患者支架植入（裸支架）的IS患者主動脈弓源性的IS患者第三十二頁，共52頁。CARESS和CLAIR研究為動脈源性栓塞導(dǎo)致卒中患者使用雙抗治療提供證據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)給藥方案近3個(gè)月內(nèi)有TIA或卒中合并狹窄度≥50%的頸動脈狹窄且TCD發(fā)現(xiàn)微栓子信號近7天內(nèi)有TIA或卒中合并狹窄度≥50%的顱內(nèi)大血管或頸動脈狹窄且TCD發(fā)現(xiàn)微栓子信號雙抗治療組

第1天：氯吡格雷首日負(fù)荷劑量300mg+阿司匹林75-160mg

第2-7天：氯吡格雷75mg+阿司匹林75-160mg阿司匹林組：

阿司匹林75-160mg

Circulation.2005;111(17):2233–40.；LancetNeurol2010;9(5):489-497

第三十三頁，共52頁。CARESS研究表明，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林vs.阿司匹林顯著減少合并頸動脈狹窄的TIA或卒中患者的微栓子數(shù)量和頻率一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心、前瞻性對照研究，共納入107頸動脈狹窄≥50%伴微栓子陽性且同側(cè)頸動脈在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過TIA或卒中的患者，旨在評價(jià)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較單用阿司匹林治療7天對微栓子的療效。約40%的人群是在卒中/TIA發(fā)生7天內(nèi)入組。微栓子數(shù)量微栓子頻率（每小時(shí)）P=0.078P=0.011P<0.001P=0.001完成治療組：氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林發(fā)生率降低Circulation.2005;111(17):2233–40.第三十四頁，共52頁。CLAIR研究：氯吡格雷+阿司匹林治療顱內(nèi)外大動脈狹窄伴微栓子陽性的急性卒中/TIA患者7天，顯著降低微栓子陽性率微栓子陽性率P=0.013P=0.02245.5%48.3%一項(xiàng)國際多中心、隨機(jī)對照、結(jié)局盲法評定的研究，入選發(fā)病7天內(nèi)的急性缺血性卒中或TIA的患者，有供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動脈狹窄，并且TCD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有微栓子信號。隨機(jī)接受連續(xù)7天的氯吡格雷（300mg負(fù)荷量，繼以75mg）聯(lián)合阿司匹林（75－160mg）或者阿司匹林75－160mg單藥治療。LancetNeurol2010;9(5):489-497第三十五頁，共52頁。薈萃分析：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療缺血性卒中/TIA，

7天就可顯著降低患者的微栓子數(shù)量，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)雙抗治療組較阿司匹林顯著降低微栓子數(shù)量（DAY2&7）雙抗治療組較阿司匹林顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)LancetNeurol2010;9:489–97第三十六頁，共52頁。LancetNeurol2010;9:489–97所以，對于臨床上顱內(nèi)外動脈狹窄合并微栓子信號陽性的患者，使用為期1周的雙抗治療會較阿司匹林單藥獲益更多。小結(jié)第三十七頁，共52頁。雙抗治療可能獲益的TIA/IS人群高危TIA/輕型卒中患者癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（sICAS）患者發(fā)病機(jī)制是動脈源性栓塞的IS患者合并ACS的IS患者支架植入（裸支架）的IS患者主動脈弓源性的IS患者第三十八頁，共52頁。入組標(biāo)準(zhǔn)（N=349）：發(fā)病在6個(gè)月內(nèi)的TIA或缺血性卒中（非致殘性，定義為改良Rankin評分＜4分）或周圍動脈栓塞性事件患者事件是由于主動脈弓源性且經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）證實(shí)的斑塊厚度≥4

mm，預(yù)期生存期大于3年R華法林組(N=177)：INR：2.5（2~3）雙抗組(N=172)：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-150mg/d一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對照、開放標(biāo)簽、終點(diǎn)評估盲法的研究。主要終點(diǎn)：卒中、心肌梗死、外周血栓、血管性死亡及顱內(nèi)出血的復(fù)合血管事件次要終點(diǎn)：缺血性卒中/TIA、心肌梗死、血管性死亡、全因死亡、主要終點(diǎn)事件合并大出血、主要終點(diǎn)事件或血運(yùn)重建、主要終點(diǎn)事件或血運(yùn)重建或TIA、主要終點(diǎn)事件或全因死亡。平均隨訪3.4年Stroke.2014;45:1248-1257ARCH研究為主動脈弓源性卒中患者使用雙抗治療提供了一定價(jià)值的參考證據(jù)第三十九頁，共52頁。ARCH研究主要終點(diǎn)：雙抗組復(fù)合血管性事件發(fā)生率略低于華法林組，但未取得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異復(fù)合血管性事件發(fā)生率P=0.2Stroke.2014;45:1248-1257第四十頁，共52頁。ARCH研究次要終點(diǎn)：

雙抗組血管性死亡事件發(fā)生率顯著低于華法林組血管性死亡事件發(fā)生率Stroke.2014;45:1248-1257P=0.013第四十一頁，共52頁。ARCH研究安全性終點(diǎn)：

雙抗組較華法林組略優(yōu)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異雙抗組華法林組P值總死亡率4.7%8.4%0.3大出血2.3%3.4%0.2顱內(nèi)出血2例（非致死性）1例（致死性）—作者在原文結(jié)果分析中指出：鑒于華法林組的血管性死亡事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加及根據(jù)INR值調(diào)節(jié)華法林劑量的復(fù)雜性，在臨床實(shí)踐中對主動脈弓源性的缺血性卒中/TIA患者更推薦抗血小板治療。

Arch研究發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間的阿司匹林+氯吡格雷應(yīng)用會有更多的顱內(nèi)出血的信號，所以建議先給予短期的雙抗治療（如3個(gè)月），之后選用氯吡格雷進(jìn)行單藥長期抗血小板治療。Stroke.2014;45:1248-1257第四十二頁，共52頁。2014年美國

AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南首次對主動脈弓源性的卒中患者進(jìn)行抗血小板治療缺血性卒中/TIA患者存在明確主動脈弓粥樣硬化斑塊，應(yīng)予抗血小板治療（Ⅰ，A/新建議）Stroke2014;45(7):2160-236第四十三頁，共52頁。雙抗治療可能獲益的TIA/IS人群高危TIA/輕型卒中患者癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（sICAS）患者發(fā)病機(jī)制是動脈源性栓塞的IS患者合并ACS的IS患者支架植入（裸支架）的IS患者主動脈弓源性的IS患者第四十四頁，共52頁。支架植入導(dǎo)致的血管損傷

是支架內(nèi)血栓形成的主要原因之一支架作為血管壁的異物,可誘導(dǎo)血小板粘附和聚集,并激活凝血級聯(lián)反應(yīng)；高壓球囊擴(kuò)張會導(dǎo)致血管內(nèi)膜層和中膜層的血管損傷，導(dǎo)致血栓形成分子入血（包括斑塊組織）。從而促進(jìn)強(qiáng)力血小板聚集，同時(shí)抗血小板作用的低反應(yīng)性會增加支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，抗血小板治療是預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的最有效辦法。

Circulation.2007;115:1051-1058第四十五頁，共52頁。國內(nèi)外指南均推薦

PCI術(shù)后患者雙抗治療最好持續(xù)12個(gè)月接受BMS的非ACS患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少1個(gè)月，最好持續(xù)12個(gè)月；接受DES植入的非ACS患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月接受BMS或DES植入的ACS患者雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)至少12個(gè)月1.Circulation2011;124:2574-2609；2.中華心血管病雜志2013;41(3):183