缺血性腦卒中分型進(jìn)展(集團(tuán)醫(yī)院)

卒中和IHD的全球死亡趨勢卒中和IHD的全球疾病負(fù)擔(dān)KimASandJohnstonSC.Circulation2011;124:314-231第一頁，共60頁。全球接近四成國家腦卒中負(fù)擔(dān)超過缺血性心臟病39%國家卒中死亡率高于IHD死亡率，中國高居第二32%國家卒中DALY損失率高于IHD，中國高居第三2KimASandJohnstonSC.Circulation2011;124:314-23第二頁，共60頁。流行病學(xué)回顧發(fā)病率高年發(fā)病率城市219/10萬，農(nóng)村185/10萬患病人數(shù)超過700萬，每年新增150萬人，其中65%為缺血性腦卒中致殘率高存活患者中3/4喪失勞動能力死亡率高

卒中世界慢病死因第2位；中國慢病死因的第1位占我國國民死亡原因的22.45%每年死于腦卒中患者約150萬人2012年《中國腦卒中大會》2008年《第三次全國死因調(diào)查報告》3第三頁，共60頁。流行病學(xué)回顧中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較WorldBank2011.TowardaHealthyandHarmoniousLifeinChina4第四頁，共60頁。未來20年，卒中患者人數(shù)將增加4倍5WorldBank2011.TowardaHealthyandHarmoniousLifeinChina第五頁，共60頁。大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明經(jīng)典TOAST臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷依據(jù)狹窄>50%強調(diào)是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄>50%直徑<1.5cm第六頁，共60頁。大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明TOAST-五型顱內(nèi)動脈顱外動脈高危中危病因不明多個病因小動脈閉塞其他病因南倫敦改良TOAST-八型第七頁，共60頁。大動脈粥樣硬化SSS-TOAST心源性小動脈閉塞其他病因病因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因肯定可能很可能臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷依據(jù)增加了大動脈粥樣硬化中分水嶺梗死和多發(fā)微小梗死的意義不強調(diào)皮層損害，但仍保留腔梗癥狀狹窄≥50%或<50%但有易損斑塊直徑<2.0第八頁，共60頁。韓國改良-TOAST特點心源性小動脈疾病其他病因病因不明大動脈粥樣硬化血栓形成亞型顱內(nèi)或顱外相應(yīng)動脈粥樣硬化相應(yīng)的顱內(nèi)外主要大動脈狹窄>50%系統(tǒng)性動脈粥樣硬化包括：(1)與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動脈粥樣硬化病變；(2)動脈造影（CTA或DSA）證實的冠狀動脈閉塞性病變；(3)動脈造影或血管超聲證實的外周動脈粥樣硬化或閉塞性疾病。系統(tǒng)性動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成第九頁，共60頁。粥樣硬化血栓形成韓國改良-TOAST特點心源性小動脈疾病其他病因病因不明沒有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)直徑<2.0粥樣硬化血栓形成如果相應(yīng)動脈有狹窄或閉塞病因不明有系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù)無系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù)第十頁，共60頁。A-S-C-O分型要點充分考慮了多病因常混合存在的情況引入循證的診斷證據(jù)級別再把各種不同病因根據(jù)循證級別進(jìn)行分級和羅列最終每個病人都會得出一個A-S-C-O型，而并非是其中的某一型（A動脈粥樣硬化血栓性；S小血管?。籆心源性；O其他）第十一頁，共60頁。病因的可能性1級：本次卒中肯定的病因2級：因果關(guān)系不確定3級：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）0級：不存在某種疾病（病因）9：未進(jìn)行檢查而不能分級

第十二頁，共60頁。粥樣硬化血栓形成心源性小血管病其他病因A-S-C-O分型舉例1舉例：一個病人病灶同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄70%，有彌漫白質(zhì)損害，有房顫，還有血小板計數(shù)70萬A1S3C1O3A1-S3-C1-O3第十三頁，共60頁。病人的A-S-C-O病因圖A1-S3-C1-O3第十四頁，共60頁。強調(diào)輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn)盡管在早期批評TOAST分型的聲音中，有人把需要輔助檢查才能很好地進(jìn)行TOAST分型作為其缺點之一，但從后續(xù)在此基礎(chǔ)上演變的分型中可以看到輔助檢查被不斷強調(diào)，直至臨床表現(xiàn)被完全取消。如果我們現(xiàn)在還是只是根據(jù)臨床表現(xiàn)和一張頭顱CT來治療腦梗死已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。TOAST第一次把輔助檢查作為分型的重要依據(jù)第十五頁，共60頁。TOAST相應(yīng)大動脈狹窄>50%SSS-TOAST相應(yīng)大動脈狹窄>50%（肯定）<50%（可能的）CCS-TOAST相應(yīng)大動脈狹窄>50%或<50%但有潰瘍或血栓（肯定）韓國-TOAST相應(yīng)大動脈粥樣硬化而狹窄>50%作為亞型1993年2005年2007年2007年血管檢查中，從只是關(guān)心狹窄程度發(fā)展到同時關(guān)心斑塊的易損性第十六頁，共60頁。更新了對大動脈粥樣硬化梗死灶類型的認(rèn)識TOAST梗死灶累及皮層SSS-TOAST不再強調(diào)要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶CCS-TOAST同上韓國-TOAST強調(diào)了穿支動脈區(qū)梗死在動脈粥樣硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年第十七頁，共60頁。TOAST腦卒中分型演變TOAST小動脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求SSS-TOAST保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴(kuò)展到<2cmCCS-TOAST韓國-TOAST完全拋棄了腔梗概念，采用了穿支動脈梗死，直徑不是一定的1993年2005年2007年2007年同上第十八頁，共60頁。缺血性腦卒中分型的變化特點病因分型診斷中輔助檢查很重要動脈狹窄很重要，斑塊的易損性也越來越受重視大動脈粥樣硬化梗死特點更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動脈區(qū)梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支動脈孤立梗死灶，不強調(diào)直徑第十九頁，共60頁。CISS中國缺血性卒中亞型第二十頁，共60頁。第二十一頁，共60頁。CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）頸動脈超聲、CTA、CEMRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道超聲HRMRI多排CT腦血管檢查第二十二頁，共60頁。病因分型——

動脈粥樣硬化血栓形成（AT）第二十三頁，共60頁。主動脈弓AT可能：累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）無相應(yīng)大動脈AT證據(jù)ECG、Holter和TTE排除了CE尚未獲得主動脈弓AT證據(jù)第二十四頁，共60頁。主動脈弓AT很可能：雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶無多發(fā)的能解釋梗死病灶的大動脈AT證據(jù)ECG、Holter、TTE排除了CE證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等尚未獲得主動脈弓AT證據(jù)第二十五頁，共60頁。主動脈弓AT肯定：雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶無多發(fā)的能解釋梗死病灶的大動脈AT證據(jù)ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有主動脈弓AT證據(jù)第二十六頁，共60頁。主動脈弓AT肯定：累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）無相應(yīng)大動脈AT證據(jù)ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE證據(jù)有主動脈弓AT證據(jù)第二十七頁，共60頁。顱內(nèi)外大動脈AT首先符合兩項基本條件與梗死病灶相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞性病變(有易損斑塊證據(jù)或狹窄≥50%)（簡稱為顱內(nèi)外大動脈AT病變）有至少1個以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)包括：與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動脈AT病變；動脈造影（CTA或DSA）證實的冠狀動脈閉塞性病變；動脈造影或血管超聲證實的外周AT疾病。

第二十八頁，共60頁。顱內(nèi)外大動脈AT可能：累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；既往無CE證據(jù)；尚未進(jìn)行血管影像評估；無論何種類型的梗死灶，既往有大動脈AT病變證據(jù)；此次卒中后尚未進(jìn)行完善的血管影像或CE證據(jù)的篩查；無論何種類型的梗死灶，有TIA發(fā)作病史；此次卒中后尚未進(jìn)行完善的血管影像或CE證據(jù)的篩查。第二十九頁，共60頁。顱內(nèi)外大動脈AT很可能：僅發(fā)生在某一穿支動脈供血區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死病灶大小，其載體動脈存在AT病變；無論是否合并CE證據(jù)；合并常見小血管病影像學(xué)改變；僅發(fā)生在某一穿支動脈供血區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死病灶大小，其載體動脈存在AT病變；不合并常見小血管病影像學(xué)改變；合并CE證據(jù)。第三十頁，共60頁。顱內(nèi)外大動脈AT肯定：僅發(fā)生在某一穿支動脈供血區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死病灶大小，其載體動脈存在AT病變；不合并常見小血管病影像學(xué)改變；不合并CE證據(jù)。累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；不合并CE證據(jù)；無論是否有主動脈弓AT病變證據(jù)；無論是否合并常見小血管病的影像學(xué)改變；排除了其他肯定的病因。第三十一頁，共60頁。穿支動脈AT發(fā)出穿支動脈的載體動脈包括：頸內(nèi)動脈末端大腦中動脈大腦前動脈大腦后動脈基底動脈第三十二頁，共60頁。穿支動脈AT必須同時符合以下五項基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶；該穿支動脈的載體動脈無AT病變；至少有一個系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)。第三十三頁，共60頁。穿支動脈AT可能：僅頭顱CT診斷的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶無小血管病影像學(xué)改變之一很可能：MRI尤其是DWI證實的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶有小血管病影像學(xué)改變之一肯定：MRI尤其是DWI證實的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶無小血管病影像學(xué)改變之一第三十四頁，共60頁。穿支動脈AT有常見小血管病影像改變的定義包括：至少有≥2個陳舊的腔隙性梗死灶彌漫腦白質(zhì)損害，Aharon-Ptretz肉眼分類法≥LA-2（即側(cè)腦室前后腳均有病變）至少有≥2個微小出血灶至少有≥2個血管周圍間隙第三十五頁，共60頁。病因分型——

心源性栓塞（CE）第三十六頁，共60頁。心源性栓塞可能：既往有CE證據(jù)累及一側(cè)前循環(huán)或僅累及后循環(huán)的任一類型急性梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）尚未排除主動脈弓和大動脈AT病變第三十七頁，共60頁。心源性栓塞很可能：雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；有CE證據(jù)；尚未排除主動脈弓和大動脈AT病變雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；不管是否存在CE證據(jù)；已經(jīng)排除了主動脈弓和大動脈AT病變第三十八頁，共60頁。心源性栓塞很可能：累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)；尚未獲得CE證據(jù)；不管是否存在主動脈弓和大動脈AT病變累及一側(cè)前循環(huán)或僅累及后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型），已經(jīng)排除了主動脈弓和大動脈AT；尚未獲得CE證據(jù)第三十九頁，共60頁。心源性栓塞肯定：雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；有CE證據(jù)；不存在主動脈弓AT病變；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；有CE證據(jù)；不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的主動脈弓和大動脈AT病變；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)；有CE證據(jù)；不管是否存在AT病變。上述所有診斷都必須排除了能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。第四十頁，共60頁。附件：心源性栓塞危險因素的定義

左心房/左心耳附壁血栓二尖瓣環(huán)鈣化持久性心房顫動房間隔動脈瘤陳發(fā)性房顫卵圓孔未閉病態(tài)竇房結(jié)綜合征卵圓孔未閉合并房間隔動脈瘤房撲左室非血栓性動脈瘤近期心肌梗死（一個月內(nèi)）無二尖瓣狹窄或房顫的孤立性左房湍流風(fēng)濕性二尖瓣或主動脈瓣病變心臟機(jī)械瓣和生物瓣膜置換射血分?jǐn)?shù)<28%的慢性心肌梗塞射血分?jǐn)?shù)<30%的癥狀性充血性心衰擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病感染性心內(nèi)膜炎左房粘液瘤心臟瓣膜贅生物第四十一頁，共60頁。病因分型——

急性穿支小動脈閉塞（APSAO）第四十二頁，共60頁。急性穿支小動脈閉塞必須同時符合以下五項基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶該穿支動脈的載體動脈無AT病變無系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等無心源性栓塞證據(jù)第四十三頁，共60頁。急性穿支小動脈閉塞可能：僅頭顱CT診斷的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶，無常見小血管病影像改變之一很可能：MRI尤其是DWI診斷的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶，有常見小血管病影像改變之一第四十四頁，共60頁。病因分型——

其他病因（OD）第四十五頁，共60頁。其他病因因其他少見病因而導(dǎo)致的缺血性卒中稱為其他病因可能：未找到心源性、粥樣硬化血栓性或小血管病證據(jù)，但有可疑的其他疾病證據(jù)。很可能：有特殊病變的肯定證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，但未排除心源性、動脈粥樣硬化血栓形成或小血管病證據(jù)?？隙ǎ河刑厥獠∽兊目隙ㄗC據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。血液化驗、腦脊液化驗、動脈造影可以發(fā)現(xiàn)這些罕見原因。也已經(jīng)排除了心源性栓塞、動脈粥樣硬化血栓形成或穿支小動脈疾病證據(jù)。第四十六頁，共60頁。病因分型——

病因不明（UE）第四十七頁，共60頁。病因不明未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因無確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查。

難分類病因：存在一個以上肯定病因，但難以進(jìn)行歸類到上述任一病因分型中。第四十八頁，共60頁。

腦小血管病(CSVD)是缺血性卒中的病因之一。其病理改變主要累及顱內(nèi)小血管的一組疾病，病變部位包括小動脈、微動脈、前毛細(xì)血管及小靜脈。但通常情況下，腦小血管病僅指動脈小血管病。第四十九頁，共60頁。

CSVD：主要以卒中深部小梗死、腦出血、認(rèn)知和情感障礙及總體功能下降為突出的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)上突出表現(xiàn)為腔隙性梗死、腔隙、腦白質(zhì)病變、血管周圍間隙擴(kuò)大及腦微出血等。第五十頁，共60頁。腦動脈小血管的組成動脈小血管包括小動脈和微動脈

小動脈(腔內(nèi)徑100～400μm，具有內(nèi)彈力板和3～4層平滑肌細(xì)胞構(gòu)成的中層)

微動脈(腔內(nèi)徑＜100μm，具有連續(xù)的彈力板和1～2層平滑肌細(xì)胞構(gòu)成的中層)

第五十一頁，共60頁。

腦動脈小血管來源

二個血管系統(tǒng)1.淺表軟腦膜血管分支2.大血管的深穿支動脈第五十二頁，共60頁。腦小血管病的流行病學(xué)1.腔隙性梗死：占缺血性卒中42.3%(國內(nèi))和25%～30%(國際研究報告)

2.腔隙：非常常見，患病率是有癥狀者的5～6倍。老年人群的罹患率為8%～28%。3.腦白質(zhì)?。河跋裆戏浅３Ｒ姡琖ML在社區(qū)老年人群罹患率約為50%～98%，在卒中者為67%～98%，在AD中高達(dá)28.9%～100%。4.腦微出血：在無認(rèn)知障礙的健康老人的罹患率為11%～25%。第五十三頁，共60頁。危險因素：

年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、酗灑、高血脂、卒中或TIA等。除少數(shù)單基因遺傳性者外，多數(shù)CSVD為散發(fā)性。第五十四頁，共60頁。腦小血管病病因及分類脂質(zhì)透明樣變性(lipohyalinosis)小動脈硬化(arteriosclerosis)動脈粥樣硬化(atherosclerosis)腦淀粉樣血管(CAA)

伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體性遺傳性腦動脈病(CADASIL)血管炎第五十五頁，共60頁。

根據(jù)動脈病理改變，歐