神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)治療

神經(jīng)康復(fù)學(xué)是以研究神經(jīng)疾病所致的障礙和殘疾及由此而導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷的預(yù)防和康復(fù)為主的學(xué)科

第一頁，共60頁。隨著社會的老年化及疾病的慢性化趨勢在疾病譜中神經(jīng)系統(tǒng)疾病的比重越來越突出

第二頁，共60頁。神經(jīng)系統(tǒng)疾病特點一.大多疾病會產(chǎn)生不同程度的肢體機能障礙以及繼發(fā)的各種障礙腦血管病、中樞神經(jīng)的炎癥、占位外傷、脊髓病變、周圍神經(jīng)及肌肉疾病第三頁，共60頁。二.神經(jīng)系統(tǒng)的疾病是“疾病和障礙”共存許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病本身是不可能治愈的長期存在和進行性發(fā)展的由此產(chǎn)生的障礙亦同時存在

進行性肌營養(yǎng)不良、運動神經(jīng)元病、遺傳變性病、多發(fā)性硬化、帕金森病、肝豆?fàn)詈俗冃?、老年癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有如下特點第四頁，共60頁。三.到目前為止上述許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病均無特殊治療辦法不能根治對癥治療有不同程度遺留各種障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有如下特點第五頁，共60頁。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點決定了康復(fù)醫(yī)學(xué)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療體系中的地位及必要性第六頁，共60頁。神經(jīng)康復(fù)是一門復(fù)雜而龐大的學(xué)科有著悠久的歷史和紛繁的方法第七頁，共60頁。有效的方法，在不斷出現(xiàn)的新的臨床問題面前也迫切地需要改進隨著社會生活水平的進步，患者對生活質(zhì)量的要求已不滿足于生存，而是要能參與日常生活，社交活動這對神經(jīng)康復(fù)工作者提出了更高的要求第八頁，共60頁。根據(jù)臨床客觀狀態(tài)改進現(xiàn)有方法和尋找更為有效的新方法是擺在每個神經(jīng)康復(fù)工作者面前亟待解決的問題和必須面對的新的挑戰(zhàn)第九頁，共60頁。一.神經(jīng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)腦的可塑性和功能重組是神經(jīng)康復(fù)的主要機制大腦可塑性是指大腦發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變以適應(yīng)環(huán)境的能力它的主要機制是皮質(zhì)功能重組腦損傷后的殘留部分，通過功能上的重組，以新的方式完成已喪失的功能第十頁，共60頁。在此過程中，特定的康復(fù)訓(xùn)練是必須的這一理論又稱為再學(xué)習(xí)理論大腦可塑性的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是突觸可塑性以及神經(jīng)環(huán)路可塑性

第十一頁，共60頁。突觸可塑性表現(xiàn)為新突觸的形成突觸重排以及突觸傳遞效能的改變突觸后膜神經(jīng)遞質(zhì)受體是發(fā)生突觸傳遞效能可塑性的重要靶位谷氨酸、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、多巴胺5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)是突觸可塑性的重要調(diào)節(jié)者第十二頁，共60頁。神經(jīng)營養(yǎng)因子對突觸可塑性的影響具有快速啟動和穩(wěn)定長期效應(yīng)的作用星形膠質(zhì)細(xì)胞能合成和分泌多種細(xì)胞因子包括神經(jīng)營養(yǎng)因子等，其細(xì)胞膜上具有多種神經(jīng)遞質(zhì)受體，它們在突觸可塑性中起到重要作用第十三頁，共60頁。神經(jīng)康復(fù)能促進代償，加強皮質(zhì)功能重組的過程

促進相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生，樹突發(fā)芽，形成新的突觸，實現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重新組合

抑制異常的低位中樞控制的運動使其突觸處于受抑制的多閾值狀態(tài)，從而改善其功能第十四頁，共60頁。二、神經(jīng)康復(fù)的方法藥物西藥、中藥手術(shù)、運動物理療法高壓氧、激光、生物電反饋、針灸等心理治療以及護理等第十五頁，共60頁。在偏癱等功能康復(fù)上運動療法是主要的不同的理論與手法第十六頁，共60頁。某些藥物能提高運動療法功效：意大利學(xué)者將百憂解或路滴美（鹽酸馬普替林片）加用運動療法與對照組只用運動療法者相比，發(fā)現(xiàn)前者療效最好對照組療效優(yōu)于運動療法組第十七頁，共60頁。神經(jīng)遞質(zhì)對功能恢復(fù)影響的研究進展為神經(jīng)康復(fù)中功能恢復(fù)提供了應(yīng)用藥物刺激神經(jīng)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)第十八頁，共60頁。中樞覺醒水平與功能恢復(fù)有關(guān)去甲腎上腺素能影響中樞的覺醒水平中樞的去甲腎上腺素水平與腦損傷后功能恢復(fù)有關(guān)第十九頁，共60頁。γ-氨基丁酸（GABA）通過抑制促進學(xué)習(xí)、記憶和功能恢復(fù)的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞而抑制恢復(fù)過程苯妥英鈉也是通過激活GABA機制而影響功能恢復(fù)第二十頁，共60頁。促甲狀腺素釋放激素（TRH）通過去甲腎上腺素系統(tǒng)激活中樞而促進功能恢復(fù)第二十一頁，共60頁。另外一些藥物抗高血壓藥物可樂定和哌唑嗪多巴胺拮抗劑氟哌啶醇等可能對急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)不利，應(yīng)注意避免使用第二十二頁，共60頁。三、一些常見并發(fā)癥及特殊狀態(tài)的研究及處理1．卒中后抑郁急性腦卒中后抑郁癥的發(fā)病率各家報道不一國外報道占腦卒中患者20%-50%國內(nèi)報道腦卒中后抑郁癥的發(fā)生率35.64%第二十三頁，共60頁。臨床上未予重視而往往發(fā)生漏診抑郁癥的出現(xiàn)不僅影響患者的生存質(zhì)量妨礙其神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)在臨床診治中應(yīng)引起高度重視以便早期診斷、治療，更有利于康復(fù)，提高生活質(zhì)量第二十四頁，共60頁。抑郁癥常表現(xiàn)為語言減少、情緒低落、焦慮、睡眠紊亂生活興趣下降、納差、絕望、自卑日常生活能力減退其發(fā)生機制傾向于內(nèi)外因綜合因素導(dǎo)致抑郁癥第二十五頁，共60頁。腦內(nèi)某些特定部位遭破壞，引起去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)含量低下為內(nèi)因腦卒中后病人對疾病認(rèn)識不足及對偏癱恐懼導(dǎo)致精神壓力過重加之社會、家庭地位的改變使病人產(chǎn)生孤獨、自卑情緒導(dǎo)致及加重抑郁的外部原因第二十六頁，共60頁。治療首先要積極治療原發(fā)病在腦卒中發(fā)生后給予心理支持幫助患者消除悲觀、消極情緒樹立起戰(zhàn)勝疾病的決心，加強身心鍛煉，積極配合治療第二十七頁，共60頁。合并有抑郁癥，及時給予抗抑郁藥物治療5-HT再攝取抑制劑該類藥副作用小，依從性好，及時服用該藥可使80%以上患者好轉(zhuǎn)其他類型的抗抑郁藥如阿米替林、氯丙咪嗪均可試用第二十八頁，共60頁。2．關(guān)節(jié)攣縮腦卒中偏癱患者因癱瘓、長期制動、未行積極康復(fù)治療及局部和環(huán)境因素等一般3周以上就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、強直常見于肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、各手指關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等增加患者康復(fù)的難度，影響功能恢復(fù)第二十九頁，共60頁。主要表現(xiàn)為各關(guān)節(jié)活動范圍明顯變小嚴(yán)重時關(guān)節(jié)無法屈伸伴有關(guān)節(jié)疼痛及畸形關(guān)節(jié)長期制動可導(dǎo)致肢體肌肉廢用性萎縮第三十頁，共60頁。早期可以預(yù)防，而且方法簡單有效在發(fā)病早期或超早期介入康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)護理同時正確進行各關(guān)節(jié)的被動活動訓(xùn)練及有效護理一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，可進行相應(yīng)關(guān)節(jié)的被動訓(xùn)練牽張訓(xùn)練積極治療患側(cè)肢體肌痙攣亦是有效的治療方法也可輔以水療、熱療等方法，或借助于矯形器進行治療第三十一頁，共60頁。3．肩-手綜合征肩-手綜合征雖可通過急性期的正確處理避免發(fā)生認(rèn)識不足，此綜合征的發(fā)生率較高可達74.1%多發(fā)生在腦卒中后3天—6個月第三十二頁，共60頁。分為3個階段第1階段為水腫期，可以治愈但若不給予正確治療可發(fā)展為第2、3階段導(dǎo)致手部肌肉萎縮及手指變形，使手功能喪失第三十三頁，共60頁。臨床特征突然出現(xiàn)患手浮腫、疼痛可伴患側(cè)肩疼痛被動活動時出現(xiàn)肩、手及上肢肌肉疼痛多伴肩關(guān)節(jié)半脫位可有手的皮膚變薄及顏色改變手因浮腫而活動受限中期可有明顯手部肌肉萎縮晚期患手出現(xiàn)特征性畸形第三十四頁，共60頁。肩-手綜合征的早期治療消除水腫，應(yīng)經(jīng)常保持各手指伸展適當(dāng)抬高患肢并取腕關(guān)節(jié)背伸位以利靜脈及淋巴回流同時可以試用向心性纏繞壓迫手指法、冷水—溫水交替浸泡法及冰水浸泡法，必要時(痛疼明顯時)可給予激素治療，如強的松30mg/d，使用2周左右，以后逐漸減量第三十五頁，共60頁。4．廢用綜合征長期臥床或被迫采取坐位，不活動或活動減少床和椅子的支撐抵消了重力對機體的作用因此出現(xiàn)了以生理功能減退為主要特征的癥候群第三十六頁，共60頁。廢用綜合征給偏癱患者造成二次損傷使病情加重，影響康復(fù)進程廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形、壓瘡、體位性低血壓、尿失禁、指甲病變、失眠、肺部感染、泌尿道感染和消化道功能減退等第三十七頁，共60頁。預(yù)防在急性期注意經(jīng)常體位變換、關(guān)節(jié)被動活動等在恢復(fù)期限制每日臥床時間、早期站立、步行、指導(dǎo)家屬配合訓(xùn)練、參與交流及心理康復(fù)等第三十八頁，共60頁。慢性期繼續(xù)在家庭內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練如獨自完成簡單的日常生活活動參與社區(qū)活動其治療應(yīng)針對不同的廢用性疾病去采取不同的治療措施，使傷殘降到最低第三十九頁，共60頁。5．痙攣狀態(tài)上運動神經(jīng)元的損害，使脊髓水平的中樞反射機構(gòu)從抑制狀態(tài)釋放出來，產(chǎn)生肌張力的亢進狀態(tài)腦血管病的肢體癱瘓在恢復(fù)過程中幾乎都會出現(xiàn)痙攣第四十頁，共60頁。上肢肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)均屈曲下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻第四十一頁，共60頁。痙攣抑制隨意運動使精細(xì)的技能運動和協(xié)調(diào)性運動難以恢復(fù)阻礙起居、步行、日常生活自理有疼痛還會干擾病人睡眠和情緒神經(jīng)康復(fù)上不易處理的一種狀態(tài)第四十二頁，共60頁。痙攣狀態(tài)的治療（1）藥物治療如應(yīng)用巴氯芬、安定、硝苯芙海因(丹曲林)等具有一定療效特別是對脊髓病變引起的痙攣其中巴氯芬為首選藥物第四十三頁，共60頁。巴氯芬氯苯氨丁酸GABA受體上的骨骼肌松馳劑在GABA受體突觸前與之結(jié)合從而抑制興奮性氨基酸天門冬氨酸、谷氨酸的釋放降低單突觸性與多突觸性反射使神經(jīng)元內(nèi)K+外流產(chǎn)生超極化作用使錐體束受損后引起的骨骼肌痙攣狀態(tài)緩解張力降低、運動功能恢復(fù)第四十四頁，共60頁。（2）運動療法重要手段能使康復(fù)治療順利繼續(xù)提高康復(fù)的治療效果預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生主要采用促通技術(shù)，抑制異常姿勢，促進正常模式出現(xiàn)第四十五頁，共60頁。（3）物理療法：溫?zé)?、寒冷、振動電刺激?）生物反饋治療（5）痙攣肌神經(jīng)干阻滯法第四十六頁，共60頁。（6）支具療法抑制痙攣的肢體，防止及矯正痙攣導(dǎo)致的攣縮（7）手術(shù)治療矯正因長期痙攣導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮變形，而改進運動功能如跟腱延長術(shù)、屈肌腱切斷術(shù)第四十七頁，共60頁。（8）肉毒桿菌毒素局部注射法局部注射，提高干擾神經(jīng)末梢的鈣離子代謝在突觸前阻斷乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭的釋放造成肌肉的化學(xué)性失神經(jīng)支配，達到降低肌張力第四十八頁，共60頁。肉毒桿菌毒素僅作用局部周圍神經(jīng)對中樞神經(jīng)無影響臨床已經(jīng)證明該方法是安全可行的方法

第四十九頁，共60頁。6．植物狀態(tài)一種特殊形式的意識障礙狀態(tài)可由各種病因引起，如顱腦外傷、腦血管病、各種中毒和缺氧性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及慢性代謝性疾病等

第五十頁，共60頁。患者急性昏迷期經(jīng)搶救后，生命體征趨于穩(wěn)定丘腦下部及腦干自主功能充分保存維持正常體溫、自主呼吸、心率和血壓可有吞咽、咀嚼、咳嗽，有睡眠—覺醒周期能自動睜眼或刺激下睜眼，貌似清醒但缺乏持續(xù)性視覺追蹤，無意識活動隨意運動和認(rèn)知功能喪失，不能理解和表達語言不能執(zhí)行指令，二便失禁，腦電圖平坦或呈慢波第五十一頁，共60頁。缺乏非常有效的治療方法藥物治療方面還沒有一致的意見認(rèn)為有效的藥物療法也缺乏大量的、前瞻性的、雙盲對比的研究藥物治療主要是增加腦血流量，促進中樞神經(jīng)細(xì)胞代謝，活化神經(jīng)細(xì)胞類藥物第五十二頁，共60頁。這三類藥同時應(yīng)用比單一用有效臨床上這類藥物很多，統(tǒng)稱為腦循環(huán)代謝改善藥其中公認(rèn)比較有效的藥物主要有兒茶酚胺能促效藥和膽堿能促效藥如苯丙胺、左旋多巴、澳隱亭、胞二磷膽堿及抗膽堿酯酶類藥物等第五十三頁，共60頁。掌握原則對低水平神經(jīng)狀態(tài)病人的治療首先應(yīng)無害在治療措施上切忌有礙于進行中的神經(jīng)恢復(fù)的行為存在例如，在抗癲癇的治療中，苯妥英鈉類及抗痙攣藥物均應(yīng)慎用或忌用第五十四頁，共60頁。高壓氧為目前較推崇的一種治療方法機理：改善腦細(xì)胞的供氧使部分處于功能可逆狀態(tài)的腦細(xì)胞恢復(fù)功能通過軸索發(fā)生新的側(cè)枝，建立新的突觸聯(lián)系加快毛細(xì)血管再生和微循環(huán)建立