皮肌炎與惡性腫瘤與肺栓塞

病案討論臨床資料：患者顧軍，女，61歲，因“B超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件包塊半年余”于2011年4月15日入院。患者已絕經(jīng)9年，半年前體檢發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)囊性包塊，大小約4.5*3.8cm，未予以重視及治療。2月前因“退行性關(guān)節(jié)炎”于昆華醫(yī)院行MRI檢查發(fā)現(xiàn)子宮與直腸間及宮底的左上方異常信號病灶，B超檢查示子宮后方混合性包塊，性質(zhì)待查，大小約5.3*3.7cm囊性為主的混合性包塊，左側(cè)附件區(qū)探及3.8*2.2cm實性包塊，回聲欠均，邊界清；絕經(jīng)后右側(cè)卵巢可見；子宮生理性萎縮。我院B超示：雙附件區(qū)實性包塊，多考慮轉(zhuǎn)移癌可能。腫瘤標(biāo)記物CA125560.5U/mlCA15341.81U/ml。第一頁，共33頁。輔助檢查入院診斷

：

雙側(cè)附件區(qū)包塊性質(zhì)待查：惡性可能入院檢查：

腹部B超示：肝臟脂肪樣改變，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石。

胃鏡：慢性淺表性胃炎伴膽汁返流；十二指腸炎。

結(jié)腸鏡示：乙狀結(jié)腸息肉（已摘除）；內(nèi)痔。息肉活檢：管狀腺瘤，局部被覆上皮及腺體輕度非典型增生。

血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、胸片、心電圖正常。第二頁，共33頁。治療經(jīng)過手術(shù)經(jīng)過：行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見:子宮大小約6.5*4*3cm，左側(cè)輸卵管傘端有一大小約3cm腫塊，左側(cè)輸卵管無明顯增粗，左側(cè)輸卵管與右側(cè)附件外觀未見明顯異常，子宮后壁與直腸前壁間有一大小約8*5*4cm大小包塊，取組織送冰凍示惡性腫瘤，腺癌。行子宮+雙附件切除+直腸癌根治術(shù)。術(shù)后病檢示：左側(cè)輸卵管中低分化腺癌伴直腸前壁轉(zhuǎn)移。診斷:左側(cè)原發(fā)性輸卵管癌直腸轉(zhuǎn)移。術(shù)后予以多西他賽+奧沙利鉑輔助化療共5次。第三頁，共33頁。皮肌炎2月前患者因“雙上肢皮疹腫脹1月，口干、吞咽困難半月”于6月19日住入我院干療科，查體口舌質(zhì)干，口腔未見潰瘍，顏面部、頸部、背部、雙上肢彌漫分布點、片狀紅斑、丘疹，右上肢肘部周圍可見水泡，左上肢、背部已結(jié)痂，局部可見抓痕，四肢肌肉腫脹、壓痛，雙上肢肌力Ⅲ級，雙下肢肌力Ⅱ級，雙上肢、雙下肢膝關(guān)節(jié)以下重度凹陷性水腫。入院血常規(guī)：WBC10.4×109/L,N%:88%?？紤]診斷1.濕疹并感染；2.口干原因待查。第四頁，共33頁。輔助檢查

2015年6月19日急診生化丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

75.0↑，超敏C反應(yīng)蛋白13.58mg/L↑，磷酸肌酸激酶3257.0↑，總蛋白55.4g/L↓，白蛋白26.5g/L↓，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

171.0IU/L↑，磷酸肌酸激酶MB同功酶質(zhì)量11.35ng/ml↑，肌紅蛋白1000.0ug/L↑，紅細胞沉降率

30mm↑，血凝纖維蛋白原4.63g/L↑。

雙上肢血管超聲：動靜脈未發(fā)現(xiàn)血栓。

心電圖：肢導(dǎo)低電壓，電軸左偏。第五頁，共33頁。治療

入院后予以抗感染、抗過敏等對癥處理，癥狀無好轉(zhuǎn)。請風(fēng)濕免疫科會診考慮為皮肌炎，糖皮質(zhì)激素200mg/d沖擊治療3天，后減量為120mg/d*2天，后減量為80mg/d、環(huán)磷酰胺0.2QOD，8天后改為甲氨蝶呤、沙利度胺片、免疫球蛋白20gQD*5，患者肌酶下降，病情好轉(zhuǎn)。2015年7月6日患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱，無胸悶、胸痛、呼吸困難。于2015-7-12轉(zhuǎn)至干療外科繼續(xù)治療。第六頁，共33頁。治療經(jīng)過入院后痰培養(yǎng)有肺炎克雷伯菌；真菌鏡檢：陽性；培養(yǎng)：白念珠菌，考慮為肺炎并二重感染，予以頭孢曲松及氟康唑抗感染，患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)。但患者雙下肢水腫加重，患者及家屬拒絕行雙下肢B超。2015-7-29患者出現(xiàn)心悸，SPO288%（未吸氧），血凝：FDP93.9ug/ml↑，抗凝血酶Ⅲ140.0%↑，D-二聚體定量27.83ug/ml↑；心電圖出現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)S波及IIIQ波較前加深。CTA示：雙側(cè)肺動脈主干及分支多發(fā)栓塞，雙肺散在磨玻璃樣。血氣分析示I型呼衰。血管超聲：1.雙側(cè)腘動脈多發(fā)小硬斑。2.雙側(cè)腘靜脈、腓靜脈、比目魚肌肌間靜脈、腓腸肌肌間靜脈血栓形成（右側(cè)完全栓塞，左側(cè)未完全栓塞）。3.雙側(cè)頸動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈硬化性改變?？紤]為肺栓塞，并予低分子肝素0.4mlQ12h、華法林抗凝治療。8月14日患者病情好轉(zhuǎn)出院。第七頁，共33頁。討論

皮肌炎(Dermatomyositis,DM)的概念：是以皮膚紅斑、水腫為臨床特征，同時伴有肌無力、肌肉炎癥或變性，以及關(guān)節(jié)和心肌等多器官損害的一種自身免疫性微血管病,多發(fā)性肌炎(Polymyositis,PM)系指沒有皮膚損害的皮肌炎病例。第八頁，共33頁。皮肌炎或多發(fā)性肌炎伴惡性腫瘤的機制1、免疫功能紊亂：皮肌炎患者存在體液及細胞免疫功能異常，如T細胞免疫功能缺陷，天然殺傷細胞的活性降低，免疫監(jiān)視功能下降，這可能是DM/PM患者易于發(fā)生惡性腫瘤的原因之一，另外，在DM和PM的治療過程中，部分患者發(fā)生惡性腫瘤可能與免疫抑制劑、細胞毒藥物的應(yīng)用，引起免疫監(jiān)視能力下降有關(guān)。2、病毒感染,如合并鼻咽癌的皮肌炎/多發(fā)性肌炎病人中有較高的EB病毒的檢出率。3、免疫交叉反應(yīng)的產(chǎn)生：腫瘤組織與體內(nèi)正常的肌纖維、腱鞘、血管和結(jié)締組織等有交叉抗原性,腫瘤產(chǎn)生的抗體可損害這些正常組織4、遺傳易感因素也是其易并發(fā)惡性腫瘤的重要原因之一，如p53基因的突變與皮肌炎/多發(fā)性肌炎合并惡性腫瘤有關(guān)第九頁，共33頁。DM/PM伴惡性腫瘤的發(fā)病特點DM/PM與惡性腫瘤的合并率多在5～52％。多為40歲以上人群,且患者年齡越大合并腫瘤的可能性越大。腫瘤可發(fā)生于皮肌炎/多發(fā)性肌炎的各個時期,在DM/PM發(fā)病之前、之后或同時發(fā)病,但以DM/PM診斷后發(fā)現(xiàn)為主。多發(fā)性肌炎合并腫瘤的機率比皮肌炎合并腫瘤的機率低。第十頁，共33頁。DM/PM伴惡性腫瘤的高危因素年齡大于40歲、出現(xiàn)惡性紅斑、伴有系統(tǒng)損害、對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性差、有咽喉部或頸部肌群嚴(yán)重受累等表現(xiàn)的DM/PM患者是合并腫瘤的高危人群。肌酸激酶異常升高、血沉＞35mm/1h也常提示癌腫的發(fā)生。對于中老年DM/PM患者聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物對其并發(fā)惡性腫瘤的早期診斷有重要意義,尤其是兩項以上陽性者應(yīng)高度警惕腫瘤的發(fā)生。皮肌炎/多發(fā)性肌炎合并惡性腫瘤時,皮肌炎的癥狀好轉(zhuǎn)或惡化與腫瘤的消長關(guān)系密切。一般腫瘤癥狀控制以后,DM/PM癥狀可得到明顯緩解。DM/PM合并惡性腫瘤患者預(yù)后差,病死率高,大多數(shù)患者死于感染、肺栓塞、腫瘤轉(zhuǎn)移等。第十一頁，共33頁。皮肌炎的三大主征典型的皮膚癥狀：眼周圍有呈紫羅蘭色、暗紫紅色水腫性紅斑，又稱向陽性紅斑，手足背皮膚有Gottron丘疹、甲周紅斑，在暴露部位有光敏性水腫性紅斑。伴有惡性腫瘤的患者，其紅斑損害更為明顯，這種紅斑稱“惡性紅斑”肌炎癥狀：肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)處肌肉出現(xiàn)酸痛，肌無力，舉肩、登梯、下蹲及站起困難，有頸肌無力，吞咽困難等。肌酶值升高，特別是磷酸激酶升高、尿肌酸排出增加。肌電圖檢查示肌源性損害。肌肉組織病理學(xué)檢查示肌炎改變第十二頁，共33頁。(1)向陽疹：眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見于60%~80%DM患者，具特異性(2)Gottron征：為特異性皮疹，位于關(guān)節(jié)伸面，多見于肘、MCP、PIP、膝與內(nèi)踝處，表現(xiàn)為紅斑、有鱗屑、皮膚萎縮、色素減退。(3)暴露部位皮疹：頸前、上胸、頸后背上部、前額、頰部、耳前、上臂伸面等彌漫性紅疹，慢性者皮膚萎縮，毛細血管擴張，色素沉著或減退。(4)技工手：雙手外側(cè)掌面皮膚角化、裂紋、粗糙脫屑，如技術(shù)工人的手。(5)其他：指甲兩側(cè)呈暗紫色充血皮疹，甲根皺裂有毛細血管擴張，甲裂可有規(guī)則增厚，甲緣梗塞灶；指端潰瘍、壞死；

雷諾現(xiàn)象；網(wǎng)狀青斑；多形性紅斑等。

慢性患者有時出現(xiàn)多發(fā)角化性小丘疹，斑點狀色素沉著、毛細血管擴張、輕度皮膚萎縮和色素脫失，稱為血管萎縮性異色病性DM。

臨床表現(xiàn)－－皮膚病變第十三頁，共33頁。雙上眼瞼腫脹性淡紫紅色斑向陽疹：雙上眼瞼腫脹性淡紫紅色斑第十四頁，共33頁。Gottron征：關(guān)節(jié)伸面，多見于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。第十五頁，共33頁。

暴露部位皮疹：面部彌漫性紫紅斑，伴有輕度脫屑(4a)；頸后部淡紅色斑(4b)第十六頁，共33頁。技工手：雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，同技術(shù)工人的手相似，故稱“技工手”。尤其在抗Jo-1抗體陽性的PM/DM患者中多見第十七頁，共33頁。肌炎/皮肌炎患者指甲兩側(cè)紫色皮疹可以有甲緣梗塞灶

第十八頁，共33頁。兒童皮肌炎患者的皮下鈣化皮肌炎患者的軟組織鈣化第十九頁，共33頁。雙手雷諾氏現(xiàn)象第二十頁，共33頁。臨床表現(xiàn)-肌肉病變肌無力最常見(80%)，也可見肌酸痛、腫脹、萎縮和攣縮骨盆帶肌受累,致?lián)u晃步態(tài),上樓、下蹲、起立困難。肩胛帶肌受累使兩臂不能抬舉過肩，不能梳頭、穿衣頸項肌肉受累臥位時頭不能抬離枕頭。咽喉、食道肌肉受累可致吞咽困難，示預(yù)后不良，是早期應(yīng)用足量皮質(zhì)激素的指征第二十一頁，共33頁。臨床表現(xiàn)-肌肉病變膈肌和肋間肌受累導(dǎo)致氣急和呼吸困難眼肌受累導(dǎo)致復(fù)視平滑肌受累致食道擴張、消化不良等心肌受累致心律失常、心臟擴大、心力衰竭肌無力可致?lián)Q氣不足及肺擴張不全，可以出現(xiàn)慢性間質(zhì)性肺病，以及發(fā)生吸入性肺炎和呼吸功能下降。第二十二頁，共33頁。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞升高肌酶譜肌酸激酶(CK)：最敏感、最特異轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)乳酸脫氫酶(LDH)自身抗體：80%－90%的肌炎/皮肌炎病人有抗核抗體或抗胞漿抗體第二十三頁，共33頁。診斷－－基本檢查

1．血肌酶升高，如CK、ALT、AST、LDH等明顯增高

2．血沉加快，CRP升高，r球蛋白增高，抗Jo－l抗體陽性。

3．24小時尿肌酸排泄＞1.5mmol／L。

4．肌電圖呈肌源性損害改變。

5．肌肉活檢有骨骸肌纖維變性、壞死、肌纖維再生，束周肌纖維萎縮；皮膚病理改變有表皮、真皮水腫，毛細血管擴張，表面角化，棘層萎縮，基底細胞變性，炎性細胞浸潤。

第二十四頁，共33頁。PM/DM的診斷

(BohanandPeter)(1975)典型的對稱性近端肌無力表現(xiàn)肌酶譜升高肌電圖示肌源性損害肌活檢異常

凡具備以上4條者確診，具備3條者可作出臨床診斷，伴發(fā)典型的皮疹可確診為皮肌炎第二十五頁，共33頁。鑒別診斷運動神經(jīng)元病：肌無力從肢體遠端開始，進行性肌萎縮，無肌痛，肌電圖為神經(jīng)源性損害。重癥肌無力：為全身彌漫性肌無力，在進行性持久或反復(fù)運動后肌力明顯下降，血清肌酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽鹼受體（AchR）抗體陽性，新斯的明試驗有助診斷。進行性肌營養(yǎng)不良:肌無力從肢體遠端開始，無肌壓痛，有遺傳家族史。風(fēng)濕性多肌痛:發(fā)病年齡常大于50歲，表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌電圖及肌肉活檢正常，小劑量糖皮質(zhì)激素治療有顯著療效。第二十六頁，共33頁。鑒別診斷感染性肌?。号c病毒、細菌、寄生蟲感染相關(guān)，表現(xiàn)為感染后出現(xiàn)肌痛、肌無力。內(nèi)分泌異常所致肌?。喝缂卓阂鸬闹芷谛园c瘓，以雙下肢乏力多見，為對稱性，伴肌痛，活動后加重，發(fā)作時出現(xiàn)低血鉀，補鉀后癥狀緩解；甲減所致肌病，主要表現(xiàn)為肌無力，也可出現(xiàn)進行性肌萎縮，常見為咀嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手的肌肉，肌肉收縮后弛緩延長，握拳后放松緩慢。代謝性肌?。篜M應(yīng)與線粒體病、嘌呤代謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌病相鑒別。藥物性肌?。喝玳L期使用大劑量激素所致肌病，青霉胺引起的重癥肌無力；乙醇、氯喹（羥氯喹）、可卡因、秋水仙堿等均可引起中毒性肌病。第二十七頁，共33頁。治療原則首選皮質(zhì)類固醇激素通常劑量為強的松1－2mg/(kg?d)，晨起頓服，最大劑量100mg/Kg.d。重癥者可分次口服，或靜脈用藥一般1周見效，大多數(shù)患者于治療后6－12周內(nèi)肌酶下降，接近正常。3-6月肌力明顯恢復(fù)。肌酶趨于正?；駽K正常后再用4-8周則開始減量，減量應(yīng)緩慢，減至維持量5－10mg/d后繼續(xù)用藥2年以上。對病情發(fā)展迅速或有呼吸肌無力、呼吸困難、吞咽困難者，可用甲基強地松龍0.5－1g/d靜脈沖擊治療，連用3天，之后改為1-2mg/Kg.d口服，再根據(jù)癥狀及肌酶水平逐漸減量。第二十八頁，共33頁。治療原則免疫抑制劑：

首選MTX，環(huán)磷酰胺環(huán)孢菌素氯喹靜脈滴注免疫球蛋白其他：全身照射、胸腺切除術(shù)、血漿置換療法等.第二十九頁，共33頁。DM/PM與肺栓塞

肺栓塞的危險因素包括近期手術(shù)史或手術(shù)后臥床休息史、各種類型惡性腫瘤、心腦血管疾病、自身免疫