常見疾病病因與治療方法-腦出血 (2)課件

第四節(jié)腦出血(intracerebralhemorrhage，ICH)腦出血腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血;占全部腦卒中10%～30%。高血壓性ICH大多數(shù)發(fā)生在基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)，約占腦出血的70%(圖6-9)，腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)各占10%。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入側(cè)腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔；丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，向外損傷內(nèi)囊；腦橋或小腦出血可直接破入到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。

病因及發(fā)病機(jī)制

1、病因約半數(shù)ICH是高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見；2、其他病因：抗凝或溶栓治療，腦動(dòng)脈粥樣硬化，腦動(dòng)脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動(dòng)脈瘤、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、梗死性腦出血等；3、多發(fā)性腦出血：通常繼發(fā)于腦淀粉樣血管病、血液病、血管炎或竇靜脈閉塞性疾病。血小板減少性紫癜（二）發(fā)病機(jī)制

1、長期高血壓：導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明樣變性、小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。高血壓引起遠(yuǎn)端血管痙攣、導(dǎo)致小血管缺氧、壞死及血栓形成。2、主要出血部位：腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織均少，且缺乏外彈力層，隨年齡增長及病變加重，腦內(nèi)小動(dòng)脈變得彎曲呈螺旋狀，使深穿支動(dòng)脈；自大腦中動(dòng)脈近端呈直角分出的豆紋動(dòng)脈，受高壓血流沖擊易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤，是腦出血最好發(fā)部位，故其外側(cè)支被稱為出血?jiǎng)用}。高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性出血可導(dǎo)致死亡。近年來利用頭CT對(duì)腦出血進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)20%～40%病后24小時(shí)內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大，為活動(dòng)性出血或早期再出血。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入側(cè)腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔,丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室。向外可損傷內(nèi)囊；腦橋或小腦出血?jiǎng)t可直接破入到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。二、病理病理檢查可見，出血側(cè)半球腫脹、充血，血液可流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室系統(tǒng)；出血灶呈大而不規(guī)則的空腔，中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍是壞死腦組織，并有瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶；血腫周圍的腦組織受壓，水腫明顯，血腫較大時(shí)顱內(nèi)壓增高，腦組織和腦室移位、變形，重者腦疝；幕上的半球出血，血腫向下擠壓下丘腦和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，并常出現(xiàn)小腦幕疝；

腦疝的類型及后果：

１.扣帶回疝

（大腦鐮下疝）

2.小腦天幕疝

（海馬鉤回疝）

3.小腦扁桃體疝（枕骨大孔疝）

三、臨床表現(xiàn)（一）高血壓性腦出血1、年齡、性別及季節(jié)：常在50～70歲，男性略多見，冬春季發(fā)病較多。2、病史：多有高血壓病史。3、前驅(qū)癥狀：通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，多數(shù)病前無預(yù)兆，少數(shù)有頭痛、頭暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。4、臨床癥狀：常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異。重癥發(fā)病時(shí)突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。2、基底節(jié)區(qū)出血約占全部腦出血的70%，殼核出血最常見，約占全部60%丘腦出血占全部的10%。出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故又稱內(nèi)囊區(qū)出血；殼核又稱為內(nèi)囊外側(cè)型，丘腦又稱內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血。基底節(jié)出血破入腦室殼核出血丘腦出血內(nèi)囊出血（1）殼核出血：系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，主側(cè)半球可有失語；出血最大可有意識(shí)障礙。出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、純感覺障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。2、丘腦出血：由于丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致。表現(xiàn)內(nèi)囊性三偏癥狀即突發(fā)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。丘腦與殼核出血不同之處是：（1）上下肢癱瘓均等或基本均等，深淺感覺障礙，深感覺障礙突出；（2）特征性眼征：如上視障礙或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會(huì)聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等；（3）意識(shí)障礙：多見且較重，出血波及下丘腦或破入第三腦室則出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔縮小、去皮層強(qiáng)直等。（4）小量出血或出血局限于丘腦內(nèi)側(cè)：癥狀較輕；（5）丘腦中間腹側(cè)核受累：運(yùn)動(dòng)性震顫、帕金森綜合征表現(xiàn)；（6）丘腦底核或紋狀體受累：偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)；（7）優(yōu)勢側(cè)丘腦出血：丘腦性失語(語音低沉、緩慢、無自發(fā)語言、聽覺及閱讀理解能力障礙、語言流暢性減低、錯(cuò)語、重復(fù)言語)；（8）情感淡漠、欣快、視聽幻覺，以及定向、計(jì)算、記憶障礙以及情緒低落等；（9）出血量大使殼核和丘腦受累：難以區(qū)分出血起始部位,稱為基底節(jié)區(qū)出血。

（3）尾狀核頭出血：

屬基底帶區(qū)出血，較少見；

臨床表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血頗相似，僅有腦膜刺激征而無明顯癱瘓，頭痛、嘔吐及輕度頸強(qiáng)、Kernig征，可有對(duì)側(cè)中樞性面舌癱；或僅有頭痛而在CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上往往容易被忽略。

3、腦橋出血

約占腦出血的10%，多出基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致。出血灶多位于腦橋基底與被蓋部之間。

大量出血(血腫>5ml)累及雙側(cè)被蓋和基底部。常破入第四腦室，迅即進(jìn)入昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱(持續(xù)39℃以上、軀干熱而四肢不熱)、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等，多48小時(shí)內(nèi)死亡小量出血無意識(shí)障礙，交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。

4、中腦出血

罕見。

但應(yīng)用CT及MRI檢查并結(jié)合臨床已可確診，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。

5、小腦出血

約占腦出血的10%。

多由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。發(fā)病初期大多意識(shí)清楚或有輕度意識(shí)障礙。表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，

常見的臨床特點(diǎn)是無肢體癱瘓;

輕癥者一側(cè)肢體笨拙。行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫，無癱瘓；較重癥：兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視，吞咽及發(fā)音困難，四肢椎體束征，病側(cè)或?qū)?cè)瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)減弱；晚期：瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，最后因枕大孔疝死亡；暴發(fā)型：突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡；

出血量較大：

病情迅速進(jìn)展，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12～24小時(shí)內(nèi)昏迷及腦干受壓征象，可有面神經(jīng)麻痹，兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)，肢體癱瘓及病理反射等。（六）腦葉出血

1、常見繼發(fā)疾?。撼Ｓ蒑oyamoya病、腦動(dòng)靜脈畸形、血管淀粉樣病變、腫瘤等所致，約占腦出血的10%。2、出血部位：頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，或有多發(fā)腦葉出血。3、臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀，如額葉出血可有偏癱、Broca失語、摸索等；顳葉可有Wernicke失語、精神癥狀；枕葉可有視野缺損；頂葉可有偏身感覺障礙、空間構(gòu)像障礙。4、抽搐：較其他部位出血常見；5、昏迷：較少見；6、部分病例：缺乏腦葉的定位癥狀。

7、腦室出血

約占腦出血3%~5%，由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血，血液直流入腦室內(nèi)所致，又稱原發(fā)性腦室出血。多數(shù)病例為小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，血性CSF，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。

大量腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢弛緩性癱瘓及去腦強(qiáng)直發(fā)作等，病惰危篤，預(yù)后不良，多迅速死亡。

輔助檢查

1、CT檢查:首選。發(fā)病后即示新鮮血腫，均勻高密度區(qū)，邊界清楚；血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和腦積水。腦室大量積血呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。嚴(yán)重貧血者出血灶等或稍低密度。動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)展型腦出血。急性期慢性期腦出血超急性期1階段腦出血急性期腦出血急性期血腫及周圍腦組織MRI表現(xiàn)較復(fù)雜，主要受血腫所含血紅蛋白量的變化影響。①超急性期(＜24h）：血腫為長T1、長T2信號(hào)，與腦梗死、水腫不易鑒別；②急性期（24~48h）等T1、短T2；③亞急性期（3d~2w）短T1、T2信號(hào)④慢性期(＞3w)：長T1、長T2信號(hào)。隨血腫縮小T2加權(quán)最終形成裂隙狀低信號(hào)帶。3、數(shù)字減影腦血管造影懷疑腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應(yīng)考慮以查明病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。4、腦脊液檢查腦壓增高，CSF多呈洗肉水樣均勻血性。因有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，僅在不能進(jìn)行頭顱CT檢查、且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行；懷疑小腦出血禁行腰穿。診斷及鑒別診斷1、診斷

50歲以上中老年高血壓患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀應(yīng)首先想到腦出血的可能。頭顱CT可提供腦出血的直接證據(jù)。2、鑒別診斷①無條件做CT時(shí)應(yīng)與腦梗死鑒別②對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)與引起昏迷的全身性中毒(酒精、藥物、一氧化碳)及代謝性疾?。ㄌ悄虿?、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥）鑒別，病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可提供診斷線索，頭顱CT無出血性改變；3、外傷性顱內(nèi)血腫：多有外傷史，頭CT可發(fā)現(xiàn)血腫；4、其他：（1）殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦室周圍深部白質(zhì)、腦橋、小腦出血者，若有高血壓病史，可確診為高血壓性腦出血；（2）老年人腦葉出血，多為淀粉樣腦血管病變所致；（3）血液病及抗凝、溶栓引起的出血常有相應(yīng)的病史或治療史；（4）腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等引起者，需做頭CT、MRI、MRA及DSA檢查，腦卒中常為慢性病程中出現(xiàn)急性加重。治療積極治療，挽救生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復(fù)發(fā)率。1、內(nèi)科治療2、外科治療3、康復(fù)治療4、特殊治療1、內(nèi)科治療（1）保持安靜，臥床休息。觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧，動(dòng)脈血氧飽和度維持90%以上。保持肢體功能位。有意識(shí)障礙、消化道出血宜禁食24~48小時(shí)，然后酌情安放胃管。（2）水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)：病后每日入液量可按尿量+500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐或腹瀉者，可適當(dāng)增加入液量。維持中心靜脈壓5~12mmHg。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉50~70mmol/L，補(bǔ)鉀40~50mmol/L，糖類13.5~18g。3、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓（ICP）：腦出血后水腫約在48h達(dá)到高峰，維持3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長。腦水腫使顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。可選用：①甘露醇：短時(shí)間內(nèi)明顯升高血漿滲透壓，形成血與腦組織間的滲透壓差，甘露醇從腎臟排出時(shí)帶走大量水分，約89甘露醇帶出100ml水分；用藥20~30分鐘后lCP開始下降，可維持4~6小時(shí)；常用20%甘露醇125~250ml，每6~8h一次，療程7~10d；如有腦疝形成征象可快速加壓經(jīng)靜脈或頸動(dòng)脈推注，暫時(shí)緩解癥狀。只能為術(shù)前準(zhǔn)備提供時(shí)間；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用；②利尿劑：常用速尿，與甘露醇合用增強(qiáng)脫水效果，每次40mg，每日2~4次，靜脈注射；③10%血清白蛋白：50~100ml，每日1次，靜脈滴注，對(duì)低蛋白血癥病人更適用，提高膠體滲透壓，作用較持久④甘油：在癥狀較輕或重癥的病情好轉(zhuǎn)期使用，復(fù)方甘油溶液500ml，每日1次，靜脈滴注，3~6小時(shí)滴完；脫水、降顱壓作用較甘露醇和緩，用量過大或輸液過快時(shí)易發(fā)生溶血；⑤地塞米松：降低毛細(xì)血管通透性，維持血腦屏障功能，用藥后12~36小時(shí)才顯示抗腦水腫作用；因易并發(fā)感染或促進(jìn)上消化道應(yīng)激性潰瘍，影響控制血壓和血糖，不主張常規(guī)使用；對(duì)病情危重者可早期短時(shí)間應(yīng)用，10~20mg/d，靜脈滴注（4）控制高血壓：腦出血后血壓升高是對(duì)ICP增高情況下為保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量(CBF)的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)ICP下降時(shí)血壓也會(huì)隨之下降，因此通常可不便用降壓藥，應(yīng)根據(jù)年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適血壓水平。收縮壓180~230mmHg或舒張壓105~140mmHg宜口服卡托普利、倍他樂克等降壓藥;收縮壓180mmHg以內(nèi)或舒張壓105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。急性期后ICP增高不明顯而血壓持續(xù)升高，進(jìn)行系統(tǒng)抗高血壓治療，控制血壓在較理想水平。急性期血壓驟然下降示病情危篤，及時(shí)給予多巴胺、阿拉明等。（5）并發(fā)癥的防治①感染：合并意識(shí)障礙的易并發(fā)肺部感染，或因尿潴留或?qū)虻纫缀喜⒛蚵犯腥荆o予預(yù)防性抗生素治療?？筛鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)或痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素；保持氣道通暢，加強(qiáng)口腔和氣道護(hù)理；②應(yīng)激性潰瘍：可致消化道出血?？捎肏2受體阻滯劑預(yù)防，如雷尼替丁150mg口服，每日1～2次；甲氰咪呱0.2～0.4g/d，靜脈滴注;洛賽克(Losec)每日20～40mg口服或靜脈注射；也可用氫氧化鋁凝膠40～60ml口服，每日4次；一旦上消化道出血可用去甲腎上腺素4-8mg加冷鹽水80～100ml口服，4～6次/d;云南白藥0.5g口服，每日4次;保守治療無效可在內(nèi)鏡直視下止血;防止嘔血引起窒息，并補(bǔ)液或輸血維持血容量；③癎性發(fā)作：

以全面性發(fā)作為主，頻繁發(fā)作者可靜脈緩慢推注安定10~20mg，或苯妥英鈉15~20mg/kg控制發(fā)作，不需長期治療；④中樞性高熱：先行物理降溫，效果不佳可用多巴胺能受體激動(dòng)劑如漠隱亭3.75mg/d，逐漸加量至7.5~15.0mg/d，分次服用;也可用硝苯呋海因0.8~2.5mg/kg，肌肉或靜脈給藥，6~12小時(shí)1次，緩解后用100mg，2次/d；⑤抗利尿激素分泌異常綜合征：又稱稀釋性低鈉血癥，約10%ICH病人發(fā)生，因尿排鈉增多，血鈉降低，加重腦水腫，應(yīng)限制水?dāng)z入量在800~1000ml/d，補(bǔ)鈉9~12g/d；低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥；⑥下肢深靜脈血栓形成：表現(xiàn)肢體進(jìn)行性浮腫及發(fā)硬，勤翻身、被動(dòng)活動(dòng)或抬高癱瘓肢體可預(yù)防，一旦發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行肢體靜脈血流圖檢查，并給予普通肝素100mg靜脈滴注，每日1次，或低分子肝素4000u皮下注射，每日3次。下肢深靜脈血栓形成2、外科治療有益挽救重癥患者的生命及促進(jìn)神經(jīng)功髓恢復(fù)。根據(jù)出血部位、