出血性腦血管病課件

出血性腦血管疾病的介入治療介入神經(jīng)放射學(xué)研究在X線的監(jiān)視下，對CNS的某些疾病進行直接治療的學(xué)科，也叫治療性神經(jīng)放射學(xué)或血管內(nèi)神經(jīng)外科。如利用導(dǎo)管經(jīng)血管向病變部位注入某些栓塞物質(zhì)的栓塞治療。介入治療的術(shù)前護理詢問病史，評估病人全身狀況完善術(shù)前檢查做好病人及家屬的健康教育備皮禁食水術(shù)前2-3小時應(yīng)用腦血管痙攣藥物打術(shù)前針介入治療的術(shù)后護理行擴容治療注意保持水及電解質(zhì)平衡。預(yù)防感染應(yīng)用抗生素3天?？鼓X水腫治療。術(shù)后抗凝治療應(yīng)觀察有無出血傾向。應(yīng)用抗血管痙攣藥物。常見疾病顱內(nèi)動脈瘤（AN）腦動靜脈畸形（CAVM）顱內(nèi)動脈瘤概述顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出，其主要癥狀多有出血引起，部分因瘤體壓迫、動脈痙攣及栓塞造成。發(fā)病高峰年齡40-60歲，女性多見。其破裂出血常致殘廢或死亡，幸存者仍可再次出血。病因先天性因素占80-90%動脈硬化感染創(chuàng)傷血液動力學(xué)的沖擊多發(fā)生腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處動脈中層最薄弱且承受血流沖擊最大有關(guān)分類按形態(tài)分囊狀、梭狀、壁間（或夾層）按大小分小型、中型、大型、巨大型按部位分willis環(huán)前部循環(huán)(頸內(nèi)動脈瘤、大腦前動脈瘤、大腦中動脈瘤）willis環(huán)后部循環(huán)（椎動脈瘤、基底動脈瘤、大腦后動脈瘤）Willis環(huán)診斷原則–根據(jù)自發(fā)性SAH考慮和腦血管造影來確診數(shù)字減影血管造影（DSA）根據(jù)臨床特征腰椎穿刺多普勒超聲CT、MRI、MRA治療非手術(shù)治療三降：降顱壓、降血壓、降體溫二抗：抗纖溶、抗血管痙攣、一引流：腦室外引流治療手術(shù)治療直接手術(shù)動脈瘤頸夾閉、孤立術(shù)間接手術(shù)結(jié)扎頸內(nèi)動脈，適用于海綿竇區(qū)動脈瘤或不能夾閉的巨大動脈瘤介入治療2mmX2cm?CordisNeurovascular,Inc.2003血管內(nèi)支架結(jié)合電解可脫彈簧圈適用于瘤頸寬、梭狀或假性動脈瘤動脈瘤的術(shù)前護理絕對臥床休息。觀察生命體征、瞳孔、神志、語言及肢體活動。避免一切不良刺激，保持情緒穩(wěn)定。給與清淡易消化食物。保持大便通暢，可服用緩瀉劑。預(yù)防癲癇發(fā)作，按時服用抗癲癇藥。腦動靜脈畸形一團發(fā)育異常的病理腦血管，由一支或幾支動脈供血，不經(jīng)毛細血管床直接向靜脈引流畸形血管團小的直徑不到1cm，大的可達10cm，內(nèi)有腦組織，體積可隨人體的發(fā)育而增長顱內(nèi)AVM可發(fā)生在大腦半球任何部位腦AVM血流動力學(xué)改變低動脈流入壓高靜脈流出壓血液分布異常偷流現(xiàn)象正常腦灌注不足自動調(diào)節(jié)功能受損病因在胚胎第3周，腦血管網(wǎng)開始分化為動脈和靜脈，動靜脈之間的直接溝通，無毛細血管網(wǎng)相隔，即形成動靜脈畸形。

顱內(nèi)出血病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等。出血多發(fā)生在腦內(nèi)，占SAH的9%，僅次于動脈瘤出血與性別、頭部外傷關(guān)系不大婦女妊娠期AVM出血的危險性增大癲癇與出血無直接影響顱內(nèi)出血文獻報告30-65%的AVM首發(fā)癥狀是出血；高發(fā)年齡15-20歲；AVM每年出血率2-4%再出血率與死亡率都低于顱內(nèi)動脈瘤出血多由于病理循環(huán)的靜脈，很少發(fā)生基底池，所以出血后腦血管痙攣少見頭痛頭痛是AVM的另一常見癥狀，約一半AVM病人有頭痛史。頭痛可為單側(cè)局部，也可呈全頭痛，間斷性或持續(xù)性。頭痛可能與供血動脈、引流靜脈以及靜脈竇壓力改變影響痛覺纖維有關(guān)；AVM小量出血、腦積水和顱內(nèi)壓增高也是造成頭痛的常見原因。

神經(jīng)功能缺失腦內(nèi)血腫可致急性偏癱、失語由于AVM盜血作用或合并腦積水，病人可出現(xiàn)運動、感覺、視野以及語言功能障礙顱內(nèi)雜音大型AVM病人有時可聽到與脈搏一致的血管雜音，累及眶部的AVM還可表現(xiàn)眼球突出。腦AVM分級臨床常按照Spetzler分級法對AVM進行分級，從以下3個方面對AVM評分，共分為5級：根據(jù)畸形團大小評分小型（直徑3cm以下）1分；中型（3～6cm）2分；大型（6cm以上）3分。根據(jù)畸形團所在的部位評分位于功能區(qū)1分；非功能區(qū)0分。根據(jù)引流靜脈引流方式評分向深部靜脈引流1分；向腦表面引流0分。以上3個方面評分相加即為相應(yīng)級別。

診斷對年輕患者非典型部位的腦出血，對有癲癇發(fā)作的年青人，尤其CT或MRI發(fā)現(xiàn)血管病變者，應(yīng)考慮AVM可能，并行全腦血管造影（DSA）檢查以確診或排除此病。全腦血管造影除可確診此病外，還能了解畸形血管團的部位、大小、供血動脈、引流靜脈和數(shù)量、方向，及有否動脈瘤和靜脈瘤樣擴張等，以決定合適的治療方案。

治療手術(shù)切除血管內(nèi)栓塞（介入治療）立體定向放射治療3種方法可單獨使用，也可聯(lián)合應(yīng)用治療1顯微外科手術(shù)迄今為止，手術(shù)切除腦動靜脈畸形因其療效迅速、治愈率較高，仍是本病最理想的治療手段。但是AVM的Spetzler分級越高，手術(shù)風(fēng)險就越大。部分患者因血管畸形破裂出血導(dǎo)致腦疝危象時，需先開顱清除血腫，病情穩(wěn)定后再進行血管造影檢查，根據(jù)檢查情況制定進一步的處理方案。治療2血管內(nèi)栓塞栓塞治療的原理是應(yīng)用微導(dǎo)管技術(shù)，將導(dǎo)管經(jīng)供血動脈送入AVM畸形團內(nèi)，然后注射栓塞劑．使之逐漸推移彌散，填充鑄形，將畸形團全部或一部填塞，從而達到治愈AVM或減小病灶體積或減輕臨床癥狀的目的

治療2液體栓塞劑

NBCA（a-氰基丙烯酸正丁酯）是一種低粘度的液體化學(xué)粘合劑，在血液中瞬間聚合。NBCA十碘苯酯配成20％、25％、33％、50％、66％制劑。其中以25％及33％最常用治療2液體栓塞劑ONYX是由次乙烯醇異分子聚合物(EVOH)、二甲基亞砜(DMSO)及鉭粉微粒按一定比例組成的混懸液,是一種新型血管內(nèi)液體栓塞劑,根據(jù)EVOH和DMSO的不同配比,可以制成不同濃度的ONYX具有非黏附性，避免微導(dǎo)管與血管的粘連對病灶滲透力強，可永久性栓塞不僅可以用于AVM的栓塞，還做為巨大動脈瘤的栓塞材料特點操作簡便，易于操控，價格貴血管內(nèi)栓塞治療腦動靜脈畸形

左枕葉腦動靜脈畸形NBCA栓塞前后DSAOnyx栓塞治療3立體定向放射治療利用現(xiàn)代立體定向技術(shù)和計算機功能，將大劑量的高能射線束從多個角度和方向一次性聚焦在靶點組織上達到摧毀靶點治療疾病的目的。目前，應(yīng)用最多的是伽瑪?shù)?，?jīng)伽瑪?shù)墩丈渲委熀?，AVM可逐漸閉塞?；窝懿≡钤酱螅が?shù)吨委煹寞熜б矟u差；另外，伽瑪?shù)吨委熗耆@效需2年以上。治療3立體定向放射治療適應(yīng)癥1一般認為AVM最大徑小于3cm，位于重要功能區(qū)或腦深部的小型病灶2全身狀況不能耐受開顱手術(shù)者3手術(shù)切除或血管內(nèi)介入栓塞后殘留病灶治療4綜合治療根據(jù)血管畸形的具體情況，選擇兩種或兩種以上的方法聯(lián)合應(yīng)用。如，先以栓塞治療縮小畸形血管團的體積，或降低過度灌注風(fēng)險后，再行手術(shù)或伽瑪?shù)吨委?；手術(shù)后殘留的血管畸形可予伽瑪?shù)吨委?；或伽瑪?shù)吨委熀笪撮]塞的血管畸形也可再行手術(shù)治療等等。并發(fā)癥腦血流過度灌注綜合征腦血管痙攣腦血流過度灌注綜合征表現(xiàn)為頭痛、眼脹、血壓增高,嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙、嘔吐和抽搐等表現(xiàn)。術(shù)后注意觀察病人頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間,有利于區(qū)分頭痛的原因,如突發(fā)劇烈爆炸樣頭痛意味著出血,如果沉悶脹痛為術(shù)后反應(yīng)。術(shù)后1~3d采取控制性低血壓治療,將病人的血壓控制在基礎(chǔ)血壓的2/3,因此護士嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和意識、瞳孔的變化?？刂菩缘脱獕盒g(shù)中采用控制性低血壓外,術(shù)后還應(yīng)該繼續(xù)采用控制性低血壓治療72h直到腦血管適應(yīng)新的血流變化。藥物硝普鈉亞寧定腦血管痙攣（CVS）定義SAH后顱底大動脈的延遲性縮窄，同時伴有受累動脈遠端供血區(qū)腦灌注減少，是導(dǎo)致高死亡率的首要原因

CVS的原因SAH后所致

術(shù)中微導(dǎo)管的刺激CVS病理生理發(fā)病機制尚不十分明確氧和血紅蛋白可能是CVS的始動因素與血管活性物質(zhì)有關(guān)如5-羥色氨、兒茶酚胺、前列腺素等最終導(dǎo)致血管壁平滑肌胞漿內(nèi)鈣離子過高蓄積血管持續(xù)收縮CVS持續(xù)時間動脈瘤破裂出血后4天后出現(xiàn)持續(xù)10-14天第2周為高峰期，3周后逐漸消退CVS后果CVS腦血流量減少腦缺血腦梗死鈣離子拮抗劑尼莫地平為脂溶性，能