高血壓危象教學(xué)課件

高血壓危象內(nèi)容定義

分類高血壓腦病急進(jìn)型惡性高血壓1234處理

5高血壓危象的

定義定義高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象（Hyperiensivecrises）高血壓急癥高血壓急癥(Hypertensiveurgency)是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者疾病發(fā)展過(guò)程中，在一些誘因的作用下血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)200/120mmHg）（最新的高血壓指南：180/120mmHg），病情急劇惡化，同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要的靶器官功能不全的表現(xiàn)。SBp或DBp急劇升高，無(wú)靶器官急性損傷者定義為高血壓亞急癥相對(duì)血壓的絕對(duì)水平而言，血壓升高的急緩對(duì)靶器官損害程度的影響具有重要的意義，高血壓危象常伴有靶器官功能嚴(yán)重障礙，甚至衰竭處理高血壓危象的當(dāng)務(wù)之急是采取迅速有效的措施，在數(shù)分鐘到1小時(shí)之內(nèi)將血壓降至安全范圍，使衰竭臟器功能得到改善甚至恢復(fù)正常。高血壓危象的

分類此類疾病原來(lái)統(tǒng)稱為高血壓急癥，分類比較雜，1997年美國(guó)高血壓預(yù)防檢出與治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第六次報(bào)告（JNC-6）將其統(tǒng)一為高血壓危象根據(jù)有無(wú)急性心、腦、腎和視網(wǎng)膜等靶器官的損害及是否需要立即降壓治療，分為高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥高血壓急癥是指高血壓伴有急性靶器官嚴(yán)重?fù)p壞，需在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)迅速將血壓控制在安全范圍，常需靜脈用藥的高血壓。主要包括：高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、主動(dòng)脈夾層與子癇等，應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。高血壓亞急癥高血壓亞急癥是指血壓顯著增高但不伴靶器官損害，允許在幾小時(shí)至1天內(nèi)將血壓降低，包括無(wú)并發(fā)癥的急進(jìn)性的高血壓患者及圍術(shù)期高血壓患者但須注意的是分類間并無(wú)嚴(yán)格界限，應(yīng)根據(jù)發(fā)病的緩急和心血管病情況采取治療措施。高血壓亞急癥急進(jìn)性惡性高血壓未出現(xiàn)心血管疾病發(fā)作先兆子癇高血壓3級(jí)（視網(wǎng)膜乳頭水腫）急性血管炎合并高血壓圍術(shù)期高血壓撤藥綜合征藥物致高血壓高血壓嚴(yán)重鼻出血

高血壓腦病臨床特征血壓極度升高，可達(dá)200-260/140-180mmHg腦水腫、顱內(nèi)壓升高、局限性腦組織損害最初表現(xiàn)為彌漫性劇烈頭痛煩躁不安、興奮或萎靡、意識(shí)障礙腦實(shí)質(zhì)病變?nèi)缫贿^(guò)性局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（偏癱、失語(yǔ)等）病情嚴(yán)重者呼吸循環(huán)衰竭診斷條件高血壓患者出現(xiàn)血壓突然迅速升高。其中以舒張壓>120mmHg為重要特征臨床出現(xiàn)以顱壓升高和腦組織損害為主的精神神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)（高血壓腦病綜合癥）經(jīng)緊急降壓后，癥狀體征隨血壓下降一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)明顯減輕或消失，一般不留任何腦損害后遺癥鑒別診斷腦出血：病情進(jìn)展快，迅速昏迷，可出現(xiàn)定位體征腦缺血性疾病，常有腦血栓形成和腦梗死，前者安靜時(shí)起病，后者起病急驟；頭痛不重，血壓輕高，有明確定位體征顱內(nèi)占位病變：起病緩慢，進(jìn)行性加重以上三種疾病經(jīng)CT、腦電圖等檢查均可見(jiàn)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)

急進(jìn)型惡性高血壓急進(jìn)型惡性高血壓為一特殊高血壓臨床類型特點(diǎn)：病情一開(kāi)始即為急劇進(jìn)展或經(jīng)數(shù)年的緩慢過(guò)程后突然迅速發(fā)展，血壓持續(xù)在200/130mmHg以上，并可伴重度視網(wǎng)膜病變和心、腦、腎功能障礙的一類高血壓如不及時(shí)恰當(dāng)處理，易導(dǎo)致尿毒癥、急性左心衰和腦出血發(fā)生，預(yù)后不良臨床特征多見(jiàn)于中青年人血壓顯著升高且固定不易波動(dòng)，

持續(xù)在>200/130mmHg癥狀多且明顯：頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙甚至失明。心悸、胸悶、呼吸困難（心）。多尿、夜尿增多（腎）等等高血壓靶器官損害和心血管疾病發(fā)生多且嚴(yán)重：進(jìn)展迅速，常于數(shù)月至1-2年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎、視網(wǎng)膜損害和一系列疾病Keith-Wagener眼底分級(jí)I級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)II級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫III級(jí)眼底出血、棉絮狀滲出IV級(jí)視神經(jīng)乳頭水腫診斷多數(shù)有原發(fā)或繼發(fā)高血壓史血壓顯著升高，常以舒張壓升高更明顯，多>130mmHg眼底檢查視網(wǎng)膜出血、滲出及視神經(jīng)乳頭水腫有不同程度心、腦、腎功障礙癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查異常表現(xiàn)高血壓危象的處理高血壓急癥當(dāng)懷疑高血壓急癥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳盡的病史采集、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)靶器官功能受累情況，以盡快明確是否為高血壓急癥。但初始治療不要因?yàn)閷?duì)患者整體評(píng)價(jià)過(guò)程而延遲。高血壓急癥的患者應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；盡快應(yīng)用適合的降壓藥；酌情使用有效鎮(zhèn)靜藥以消除患者的恐懼心理；并針對(duì)不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理。處理原則1、治療前盡可能考慮病因檢查在保證急救用藥基礎(chǔ)上對(duì)從未用藥患者采血送檢（如內(nèi)分泌）2、去除誘發(fā)因素如情緒緊張可使心衰患者血壓升高，盡管幅度不大，也可導(dǎo)致靶器官急性損害處理原則3、合適的降壓幅度和速度血壓急驟升高>150mmHg即可發(fā)生高血壓腦病、腎損害

血壓下降過(guò)快、過(guò)低（正常人mBp<60mmHg;高血壓患者<120mmHg）即可發(fā)生腦缺血、失明、心絞痛、腎小管壞死強(qiáng)調(diào)①正確選藥，避免副作用②降壓幅度合理，下降至治療前70-80%③降壓速度適當(dāng)，不同類型區(qū)別對(duì)待：痙攣癥狀出現(xiàn)<1h,降壓后1-2h局限神經(jīng)體征可恢復(fù)；蛛網(wǎng)膜下腔出血盡快將sBp降至<150mmHg可防止進(jìn)一步出血處理原則4、保護(hù)靶器官（1）降壓對(duì)腦的作用：血壓適當(dāng)下降時(shí)，腦血管擴(kuò)張，腦血流與代謝得以正常維持。但血壓過(guò)渡下降，可引起腦血流量急劇下降，產(chǎn)生腦缺血，臨床上易出現(xiàn)明顯頭暈甚至?xí)炟剩?）降壓對(duì)心臟的影響①有利于心肌血供，使頑固心絞痛緩解②心臟前負(fù)荷降低，改善心臟功能（3）降壓對(duì)腎臟的作用：血壓急劇下降，腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流降低，因此不能降的過(guò)快。應(yīng)維持尿量在1L/d以上，否則舒張壓在120mmHg以上，腎臟會(huì)發(fā)生進(jìn)行性損害高血壓危象治療程序及方法（一）現(xiàn)場(chǎng)處理：穩(wěn)定患者情緒卡托普利12.5-25mg咬碎后含服（一般5’后開(kāi)始降壓，30-60’達(dá)最大降壓效果，可維持3-6h）送往醫(yī)院條件：癥狀基本控制，生命體征如血壓、呼吸、脈搏在合適范圍；對(duì)有嚴(yán)重并發(fā)癥、高齡及體衰者應(yīng)慎重送醫(yī)院前要經(jīng)過(guò)脫水、降顱壓等急救處理，躁動(dòng)不安者可酌情地西泮肌注，途中頭略抬高15o偏向一側(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)高血壓危象治療程序及方法（二）院內(nèi)搶救一般處理：絕對(duì)臥床，避免過(guò)多搬動(dòng)，體位根據(jù)不同危象：腦出血-左側(cè)臥位；心衰-半坐位；一般抬高床頭30-40o。持續(xù)低濃度吸氧?；杳猿榇ふ呒訌?qiáng)護(hù)理迅速降壓：降至<160/100mmHg，多采用靜脈用藥制止抽搐：地西泮10-20mgimiv；苯巴比妥鈉0.1-0.2gim；10%水合氯醛10-15ml保留灌腸降顱壓：呋塞米20-40mgivq4-6h；20%甘露醇、25%山梨醇250mlivq4-6h。治療數(shù)日顱壓增高癥狀可消失高血壓危象治療程序及方法（三）恢復(fù)期處理鞏固治療緊急降壓后，血壓降至安全水平時(shí)應(yīng)改為口服常規(guī)降壓藥治療，以鞏固療效絕對(duì)不能停用降壓藥，以免發(fā)生撤藥綜合癥鞏固治療的藥物應(yīng)具有對(duì)靶器官損害的針對(duì)性和合理性，血管擴(kuò)張劑一般不可或缺消除病因：高血壓危象多為繼發(fā)性常用降壓藥物及其評(píng)價(jià)

——直接擴(kuò)張血管藥硝普鈉動(dòng)靜脈均擴(kuò)張，起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)短，療效可靠、穩(wěn)定。靜滴即起效；停藥即消失。降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能0.25-10ug/(kg·min)iv，小劑量始，視Bp漸加量注意：監(jiān)測(cè)Bp，防過(guò)度降壓，Bp150-160/90-100mmHg為宜大劑量長(zhǎng)時(shí)間(>48h)應(yīng)用可產(chǎn)生過(guò)量硫氰酸鹽物質(zhì)致精神錯(cuò)亂等中毒癥狀肝腎功障礙影響硫氰酸鹽排出見(jiàn)光分解，影響療效常用降壓藥物及其評(píng)價(jià)

——直接擴(kuò)張血管藥硝酸甘油小劑量降低心臟前負(fù)荷，隨靜滴速度增加，出現(xiàn)降低后負(fù)荷作用，擴(kuò)冠脈5-30mg+5%Glu500ml靜滴；30-50ug/miniv24-48hs用量過(guò)大或滴注過(guò)快易致頭痛、心動(dòng)過(guò)速、嘔吐常用降壓藥物及其評(píng)價(jià)

——阻滯腎上腺素受體藥物酚妥拉明非選擇性α受體阻滯劑，最適用于循環(huán)中兒茶酚胺增高的高血壓危象患者，特別是嗜鉻細(xì)胞瘤5-10mg+10%Glu20ml緩慢iv，Bp下降后10-20mg加入500ml液體靜滴維持可引起心動(dòng)過(guò)速，CHD慎用常用降壓藥物及其評(píng)價(jià)

——阻滯腎上腺素受體藥物烏拉地爾新型α腎上腺素能受體阻滯劑，具有中樞和外周性擴(kuò)血管作用。中樞作用主要為調(diào)節(jié)心血管中樞活性，同時(shí)防止反射性交感神經(jīng)興奮，降壓平穩(wěn)，效果顯著，還能減輕心臟負(fù)荷，降低心肌氧耗25mgiv，繼而125mg+250ml靜滴6ug/(Kg·min)5’Bp始下降，10’達(dá)顯效，6hsBp繼續(xù)下降。并發(fā)心衰用藥30’氣短減輕，2hs羅音減少停藥后有時(shí)Bp逐漸回升常用降壓藥物及其評(píng)價(jià)

——快速作用的利尿降壓藥呋塞米（速尿）抑制腎小管對(duì)鈉和水的重吸收，甚至在腎小球?yàn)V過(guò)明顯障礙時(shí)，使用該藥也能增加鈉和水的排泄，是通過(guò)減少血容量及心排血量的途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)降壓的作用10-20mg+20ml液體靜注，多用于高血壓并發(fā)心力衰竭和腎功不全患者，并能與其他降壓藥物合用增強(qiáng)降壓藥物的作用，當(dāng)同時(shí)應(yīng)用時(shí)，降壓藥物劑量應(yīng)予以減少。低鉀、直立性低血壓、高尿酸血癥等副作用常用降壓藥物及其評(píng)價(jià)

——鈣拮抗劑維拉帕米降壓效果與硝苯地平相似，還有降低血漿腎素活性的作用，但無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速和對(duì)交感神經(jīng)的興奮作用，也很少引起頭痛和踝部水腫，且降壓作用持久，對(duì)兒茶酚胺、血漿容量、電解質(zhì)等均無(wú)影響80mg含服，10’起效，76%有效。5-10mg加20ml緩慢iv，2-5’最大作用，持續(xù)30-60’，也可3-25mg/hr靜滴鞏固療效不良反應(yīng)：心率減慢，偶見(jiàn)PR延長(zhǎng)，AVB，SSS及AVB者禁用；負(fù)性肌力作用：Hf不宜用常用降壓藥物及其評(píng)價(jià)

——鈣拮抗劑尼群地平二氫吡啶類，對(duì)血管作用具有選擇性，血管作用明顯，可直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，降低外周血管阻力10mg含服，5’產(chǎn)生降壓效果，60’可降20-30mmHg，持續(xù)4-6hr，與口服相比起效和作用高峰時(shí)間分別提前30’和4hs，因此可急癥應(yīng)用稍有心率減慢，無(wú)其他不良反應(yīng)常用降壓藥物及其評(píng)價(jià)

——鈣拮抗劑佩爾地平二氫吡啶類，具有選擇性擴(kuò)血管作用，通過(guò)作用于細(xì)胞膜鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，使血管平滑肌舒張，顯著擴(kuò)張冠脈、腦動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈，增加心腦腎血流量，改善左心功能，起效快、療效高、不良反應(yīng)少0.5ug/(Kg·min)始靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，0.5hrBp即可明顯下降，顯效率為95%常用降壓藥物及其評(píng)價(jià)

——鈣拮抗劑拉西地平二氫吡啶類，有較強(qiáng)血管選擇性，作用于受體部位的濃度遠(yuǎn)高于血漿濃度，減少細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，減弱細(xì)胞中肌動(dòng)蛋白的作用，使血管擴(kuò)張。還顯著減弱全身血管系統(tǒng)對(duì)去甲腎上腺素和血管緊張素的反應(yīng)，達(dá)到快速降壓效應(yīng)4mg嚼碎含服10’出現(xiàn)明顯降壓，30’降壓率25%，維持2hrs常用降壓藥物及其評(píng)價(jià)

——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，且還通過(guò)抑制交感神經(jīng)活動(dòng)阻礙緩激肽分解，促使前列腺素產(chǎn)生和釋放等，最終導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血壓下降，并擴(kuò)張容量血管，使右心房和左心室充盈壓顯著下降，對(duì)伴有心衰的高血壓危象治療更為合適12.5-25mg舌下含化，5’后血壓下降，一般30-60’可降至預(yù)期水平，維持療效3hrs左右。有效率>90%特點(diǎn)為增加劑量不增加療效，含服比口服起效快但維持時(shí)間短，因此高血壓危象緩解后改為口服以鞏固療效常用降壓藥物及其評(píng)價(jià)

——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利為第二代ACEI，口服需經(jīng)肝臟代謝為有活性的二價(jià)酸而起作用，因此前者口服起效慢，不能用于高血壓危象降壓，后者可直接靜脈注射迅速降壓2.5mg靜脈注射?？傆行?6.3%，用藥5’即有降壓作用，1hr顯著下降，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)6hrs（半衰期長(zhǎng)8-12hrs)不良反應(yīng)較少且較輕，極少數(shù)頭暈、頭痛、干咳常用靜脈注射降壓藥物的作用時(shí)間降壓藥起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間硝普鈉立即1-2min硝酸甘油2-5min5-10min酚妥拉明1-2min10-30min尼卡地平5-10min1-4hrs艾司洛爾1-2min10-20min烏拉地爾<5min2-8hrs二氮嗪1min1-2hrs利血平1-2hrs4-6hrs各類高血壓危象的藥物選擇高血壓患者發(fā)生靶器官損害和相關(guān)疾病時(shí)的處理高血壓腦病近10年來(lái)公認(rèn)為硝普鈉，直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，起效快，半衰期短，易于控制，療效可靠，0.25-10ug/kg/min,劑量從小到大漸加量，血壓控制在150-160/90-100mmHg為宜用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，劑量過(guò)大，有肝腎功能不全者可監(jiān)測(cè)血清硫氰酸鹽含量，當(dāng)>10mg/ml時(shí)應(yīng)立即停藥還可應(yīng)用硝酸甘油、尼卡地平等靜脈滴注院外急癥可給于卡托普利、氯丙嗪、硝酸甘油、呋塞米、尼群地平等藥物口服高血壓患者發(fā)生靶器官損害和相關(guān)疾病時(shí)的處理腦出血常有顱壓增高，降低血壓也會(huì)影響腦血流灌注，因此在腦出血急性期，如血壓>210/110mmHg時(shí)才考慮降壓治療，可選用卡托普利、依那普利等，一般降至用藥前20-30%為宜，同時(shí)并用脫水劑降顱壓蛛網(wǎng)膜下腔出血降壓藥物選擇以不影響患者意識(shí)和腦血流灌注為原則，常選尼群地平、卡托普利等藥物，如果血壓>160/110mmHg時(shí)，則有再出血的可能。應(yīng)快速降壓，將