荊曉岳胃十二指腸疾病教案

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教學(xué)設(shè)計首頁裝訂線

課程名稱講課題目講課對象時間分派課時目標(biāo)講課要點講課難點講課形式講課方法參照文件思慮題教研室主任及課程負(fù)責(zé)人署名

外科學(xué)胃十二指腸疾病DisordersofStomachandDuodenum臨床醫(yī)學(xué)本科胃十二指腸的解剖與生理5分鐘胃十二指腸潰瘍的外科治療15分鐘胃十二指腸潰瘍?nèi)蟛l(fā)癥的診療及治療15分鐘胃十二指腸潰瘍手術(shù)原則方式及術(shù)后并發(fā)癥25分鐘胃癌的診療及治療方法及鑒識診療20分鐘共計80分鐘1.熟習(xí)胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)特色；2.掌握其手術(shù)適應(yīng)癥；3.熟習(xí)其手術(shù)方法及手術(shù)并發(fā)癥；4.熟習(xí)其主要手術(shù)并發(fā)癥的診療及治療原則；5.熟習(xí)胃癌的臨床表現(xiàn)及診療治療原則。胃十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法及手術(shù)并發(fā)癥。胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式的選擇及術(shù)后并發(fā)癥的診療及治療。大班多媒體講課解說法解說配合啟迪性發(fā)問，舉出臨床病例加以說明。1、外科學(xué)（第七版）吳在德主編，人民衛(wèi)生第一版社第一版1.為什么十二指腸球部潰瘍的外科治療是做胃大部切除術(shù)？2.胃大多半切除術(shù)后近期最常有的并發(fā)癥有哪些？3.胃十二指腸切除術(shù)后常有并發(fā)癥及辦理原則有那些？教研室主任（署名）課程負(fù)責(zé)人（署名）年月日年月日基本內(nèi)容講解（進(jìn)展、協(xié)助手段）第一節(jié)解剖生理綱要胃的血管，淋巴、神經(jīng)胃的生理：運動、分泌十二指腸的解剖、生理1、十二指腸位于幽門和空腸之間，

呈“C”型，長約

25cm，分四部：上部（球部）、降部、水平部、升部2、分泌堿性腸液，G細(xì)胞分泌胃泌素

借助圖片解說第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療一、病因：1、胃酸過高2、胃黏膜屏障受損：如某些藥物3、HP4、其余要素：精神神經(jīng)要素、體質(zhì)、某些疾病如胃泌素瘤等二、十二指腸潰瘍的外科治療臨床特色：1、見于任何年紀(jì)，尤其３０歲左右男性2、饑餓痛、夜間痛、進(jìn)食緩解3、炙烤痛、鈍痛，常伴返酸、噯氣4、查體：壓痛點在臍部偏右上方5、鋇餐、內(nèi)鏡檢查多可明確外科適應(yīng)癥：1、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：出血、穿孔、瘢痕狹小性幽門阻塞2、嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的固執(zhí)性潰瘍術(shù)式：胃大部切除術(shù)（胃遠(yuǎn)端2/3－3/4）畢Ⅰ式：殘胃與十二指腸符合畢Ⅱ式：殘胃與近端空腸符合迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性三、胃潰瘍的外科治療臨床特色：1、發(fā)病年紀(jì)在40-50歲之間，男性許多

借助圖片解說2、胃痛無規(guī)律，多為進(jìn)食后痛苦3、查體：壓痛點在臍部偏左4、體重減少、貧血、癥狀加重應(yīng)注意惡5、鋇餐、胃鏡檢查外科適應(yīng)證：較寬1、內(nèi)科治療持久不愈或愈后復(fù)發(fā)2、年紀(jì)>45歲基本內(nèi)容講解（進(jìn)展、協(xié)助手段）3、巨大（>3.0cm）惡變4、并發(fā)癥：阻塞、出血、穿孔等5、復(fù)合潰瘍手術(shù)方式：1、首選BillrothⅠ式胃大部切除術(shù)2、高位潰瘍者可作曠置式胃大部切除術(shù)3、如癌變按胃癌根治術(shù)四、胃十二指腸急性穿孔病因病理：多為幽門鄰近的胃或十二指腸前壁穿孔→化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎（大腸桿菌多）→感染中毒性休克配合多媒體認(rèn)識臨床特色：疝形成的病因1、長時間潰瘍病史2、引發(fā)要素：飽食、刺激性食品、勞苦3、突發(fā)上腹劇痛，漸漸向全腹擴散，面無人色、出盜汗、肢體發(fā)冷、脈搏細(xì)速4、查體：板狀腹、沉寂腹、全腹壓痛、反跳痛、肝濁音界消逝、挪動性濁音（+）5、協(xié)助檢查：氣腹（80%）、WBC↑、腹穿可抽到溢出液診療和鑒識診療：1、診療：病史+臨床表現(xiàn)（癥狀體征）+檢查（KUB、腹穿）2、鑒識診療：急性胰腺炎、急性闌尾炎非手術(shù)治療：1、適應(yīng)證：年紀(jì)小、病史短、癥狀輕、穿孔小、空肚、時間短、一般狀況好借助圖片解說2、治療：禁食、胃腸減壓、補液、抗炎、針刺3、察看：6-8h癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)手術(shù)手術(shù)治療：1、純真穿孔修理術(shù)2、胃大多半切除術(shù)：出血、阻塞史、<12h、腹腔炎癥、水腫輕五、胃十二指腸潰瘍大出血病因：1、潰瘍侵害基底血管破碎2、多半病人可自止，約30%可再出血臨床表現(xiàn)：1、黑便及嘔血2、失血表現(xiàn)：頭暈、眼花、心慌―400ml3、休克表現(xiàn)―800ml4、協(xié)助檢查：急性失血表現(xiàn)、急診胃鏡鑒識診療：其余上消化道大出血基本內(nèi)容講解（進(jìn)展、協(xié)助手段）1、食道靜脈曲張破碎出血2、膽道出血3、胃癌出血4、應(yīng)急性潰瘍等手術(shù)適應(yīng)證：1、出血量大，短期內(nèi)出現(xiàn)休克2、短期（6-8h）輸血600-900ml無好轉(zhuǎn)3、短期內(nèi)頻頻出血4、正在進(jìn)行潰瘍藥物治療5、年紀(jì)>60歲6、出血同時存在阻塞、穿孔手術(shù)方式：1、胃大部切除術(shù)2、潰瘍血管貫串縫扎及四周血管結(jié)扎3、迷走神經(jīng)切斷+引流術(shù)/胃竇切除術(shù)六、胃十二指腸瘢痕性幽門阻塞病理：1、痙攣性2、水腫性3、瘢痕性（需手術(shù)）幽門阻塞→胃內(nèi)容物滯留→嘔吐→低氯低鉀堿中毒臨床表現(xiàn)：1、嘔吐2、查體：上腹隆起、胃型、胃蠕動波、振水音3、X線鋇餐：6h另有25%存留辦理原則：1、糾正代謝雜亂和營養(yǎng)不良2、禁食、胃腸減壓及溫鹽水洗胃3、術(shù)式：胃大部切除、胃空腸符合＋迷切（老年人）4、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1w胃腸減壓、溫鹽水洗胃、糾正水、電解質(zhì)雜亂第三節(jié)胃癌一、概略1、胃癌占消化道腫瘤第1位、渾身第3位2、常見于40–60歲3、男：女=3：1二、病因1、內(nèi)在要素：遺傳、血型、體質(zhì)、種族等2、外在要素：理化生物（熏制食品、HP）3、慢性胃病：息肉、潰瘍、慢性萎縮性胃炎三、病理基本內(nèi)容講解（進(jìn)展、協(xié)助手段）1、初期胃癌：限制于黏膜或黏膜下、無論淋奉承能否轉(zhuǎn)移2、進(jìn)展期胃癌：Borrman分型—結(jié)節(jié)、限制潰瘍、浸潤潰瘍、洋溢浸潤發(fā)問：1、斜疝的四、組織學(xué)分類鑒識診療有那1、腺癌（乳頭狀、管狀、粘液、印戒細(xì)胞）些？2、腺鱗3、鱗狀細(xì)胞癌4、未分化癌5、未分化類癌五、胃癌轉(zhuǎn)移門路1、直接延伸2、淋巴轉(zhuǎn)移：16組淋奉承3、血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腦4、腹腔栽種六、臨床病理分期七、臨床表現(xiàn)：初期無特異性，重者—并發(fā)癥表現(xiàn)，后期—上腹腫塊、腹水、鎖骨上淋奉承腫大、渾身耗費協(xié)助檢查：胃鏡活檢、鋇餐、CEA、OB八、初期診療：1、>40歲，近期有消化道癥狀或癥狀改變2、胃癌先期病變應(yīng)按期系統(tǒng)檢查3、綜合應(yīng)用檢查手段：X鋇餐、胃鏡+活檢、胃液細(xì)胞學(xué)九、手術(shù)治療：借助圖片解說1、根治原則：按癌腫地點整塊切除胃所有或大部及大小網(wǎng)膜和局屬淋奉承，重修消化道2、切除范圍離腫瘤邊沿起碼5cm3、切除淋奉承范圍：分

3站、4種術(shù)式4、近端胃大多半切除應(yīng)切除食管下段

3-4cm

遠(yuǎn)端胃大切應(yīng)切除十二指腸第一段3-4cm十、綜合治療：1、渾身治療：化療（

5-Fu、

MMC、

ADM）、生物免疫治療、中醫(yī)中藥等2、局部治療：放療、腹腔灌輸、動脈介入第四節(jié)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥一、術(shù)后胃出血：1、原由：術(shù)后24h內(nèi)，止血不完全；術(shù)后4-6天，符合口黏膜零落壞死、術(shù)后10-20天，符合口縫線處感染2、治療：禁食、止血、輸液（大多半）守舊無效、失血性休克→再次手術(shù)基本內(nèi)容講解（進(jìn)展、協(xié)助手段）二、十二指腸殘端瘺：1、原由：殘端包埋不好，血運差；近端空腸有阻塞——內(nèi)壓增高2、臨床表現(xiàn)：術(shù)后3-6天，突發(fā)上腹痛+腹膜炎3、治療：術(shù)后1-2天，殘端縫合+十二指腸內(nèi)引流提出問題：1、斜術(shù)后3-6天破碎行充分引流術(shù)術(shù)后引流管連續(xù)負(fù)壓吸引抗感染，糾正水、電疝和直疝怎樣鑒解質(zhì)均衡雜亂，靜脈營養(yǎng)別?三、胃腸符合口破碎或瘺：1、原由：符合口不牢靠，符合口張力過大、低蛋白血癥，組織水腫而愈合能力差2、治療：初期發(fā)現(xiàn)：立刻手術(shù)修理后期局部引流+胃腸減壓或造瘺營養(yǎng)支持+抗炎后期持久不愈需再次手術(shù)四、術(shù)后阻塞：1、輸入段阻塞（畢Ⅱ常見）：A、急性完整性（歪曲、過長，太短、成角）→上腹劇痛、屢次嘔吐、吐后不緩、不含膽汁→手術(shù)排除阻塞B、慢性不完整性（過長或太短）→進(jìn)食

15-30min

，上腹脹痛、發(fā)射嘔吐、含膽汁→手術(shù)排除阻塞2、符合口阻塞：機械性（符合口小、內(nèi)翻過多）進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐為食品、不含膽汁手術(shù)排除阻塞3、輸出段阻塞：

提出問題：疝修補的方式有幾種？機械性（粘連、壓迫）進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐為食品、膽汁上消化道造影若不可以自行排除需手術(shù)五、胃排空阻礙：胃排空阻礙（流質(zhì)改半流時）→殘胃張力差、符合口水腫、輸出段腸麻木（非機械性要素、動力不足）→禁食、胃腸減壓、胃動力藥、補液、激素、忌手術(shù)六、傾倒綜合征（進(jìn)食10-20min）：1、病因：高滲食品入空腸→大批細(xì)胞外液入腸腔→循環(huán)血量；腸管膨脹→5-羥色胺開釋→腸蠕動2、治療：少食多餐，勿食甜、熱食品，進(jìn)餐后平臥5-7min很少量2年以上未愈者手術(shù)七、低血糖綜合征（進(jìn)食2-4h）：1、病因：食品迅速進(jìn)入空腸→葡萄糖汲取↑→血糖↑→胰島素分泌↑2、治療同傾倒綜合征基本內(nèi)容

講解（進(jìn)展、協(xié)助手段）八、堿性反流性胃炎：1、臨床表現(xiàn)：劍突下連續(xù)性炙烤樣痛

+進(jìn)食加重

+制酸無效；膽汁性嘔吐；體重↓2、治療：嚴(yán)重者

Roux-y

符合改道九、符合口潰瘍（空腸側(cè)，術(shù)后2年）：1、病因：胃切除不夠、輸入段過長、潰瘍曠置未切除胃竇黏膜（近端空腸耐酸力減弱）2、治療：迷